基于德?tīng)柗品ㄌ接懛治雒玑t(yī)肺架痛癥

唐小嬋 周 洵2* 楊 蘭 劉明慧2 李改改2 董 雪 胡 洋

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550005;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550003

苗族醫(yī)學(xué)理論學(xué)說(shuō)眾多，“九架組學(xué)說(shuō)”作為其中一大特色理論基礎(chǔ)，被廣泛應(yīng)用于臨床指導(dǎo)疾病防治。九架組理論最早是湘西苗族醫(yī)學(xué)的一大創(chuàng)新性認(rèn)識(shí)，現(xiàn)已被其他地區(qū)的苗醫(yī)學(xué)接納成為苗醫(yī)學(xué)公認(rèn)的理論基礎(chǔ)。九架組即腦架、身架、心架、肺架、性架、肚架、腎架、窟架、肝架[1]88，其中肺架(各秒嘰薄)是由肺、咽喉、氣管、鼻等組成[1]102，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講的呼吸系統(tǒng)有異曲同工之妙，肺架痛癥作為該系統(tǒng)多發(fā)病、常見(jiàn)病，然則由于受地域文化影響導(dǎo)致對(duì)肺架痛癥認(rèn)識(shí)存在差異，理論不完善，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各地區(qū)對(duì)肺架痛癥認(rèn)識(shí)各行其道嚴(yán)重影響肺架痛癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，影響了苗醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。鑒于完善肺架痛癥理論及診斷依據(jù)的重要性，對(duì)其條目進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的篩查，不僅是量化肺架痛癥基礎(chǔ)，也是建立肺架痛癥統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)的前提。因此，筆者基于文獻(xiàn)和苗醫(yī)學(xué)書(shū)籍查閱，制定了肺架痛癥癥狀條目專家問(wèn)卷調(diào)查表，并使用德?tīng)柗品╗2-3]對(duì)肺架痛癥條目進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)篩查，進(jìn)一步為建立肺架痛癥系統(tǒng)化認(rèn)識(shí)、規(guī)范化診斷提供具體指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)課題目的確定專家入選條件: ① 從事內(nèi)科肺病或苗醫(yī)藥劑相關(guān)工作；② 職稱要求在副高及以上；③ 熟練掌握苗醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論。本研究納入黔東南州中醫(yī)院、黔南州中醫(yī)院、黔西南州中醫(yī)院、遵義市中醫(yī)院4家開(kāi)展苗醫(yī)藥研究且具有苗藥道地優(yōu)勢(shì)醫(yī)院，篩選符合上述條件專家進(jìn)行兩輪問(wèn)卷調(diào)查，20名專家參與。兩輪問(wèn)卷地域及納入專家均一致。

1.2 方法

1.2.1 成立專題小組 小組成員共6名，包括碩士生導(dǎo)師1名，博士1名，主治醫(yī)生2名，碩士在讀2名。課題小組全程參與問(wèn)卷制定、專家選擇、結(jié)果整理與分析。

1.2.2 篩選肺架痛癥癥狀備選條目池 肺架痛癥備選條目池的來(lái)源主要采用文獻(xiàn)檢索和查找相關(guān)書(shū)籍的形式，結(jié)合臨床實(shí)際，經(jīng)專題小組逐條討論，初步建立肺架痛癥癥狀備選條目池。文獻(xiàn)檢索： 以“肺架痛癥”或“苗醫(yī)肺架”為關(guān)鍵詞，檢索時(shí)間為2002年 1 月 1 日至2018年 12月 28 日，查閱中國(guó)知網(wǎng) ( CNKI) 、維普、萬(wàn)方、貴州數(shù)字圖書(shū)館、貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院數(shù)字圖書(shū)館相關(guān)文獻(xiàn)；查閱書(shū)籍：《苗醫(yī)基礎(chǔ)》、《中國(guó)苗族醫(yī)學(xué)》、《苗族方劑學(xué)》、《苗藥學(xué)》、《中國(guó)少數(shù)民族醫(yī)學(xué)概論》、《黔南苗醫(yī)學(xué)》、《苗族醫(yī)學(xué)》、《苗族臨床學(xué)》、《苗族實(shí)用藥方》、《中國(guó)少數(shù)民族特色醫(yī)療技法》 、《苗族醫(yī)藥學(xué)》、《崇山文集》、 《花垣苗醫(yī)》、《苗藥質(zhì)征歌》、《苗族簡(jiǎn)史》、《苗族醫(yī)學(xué).興仁卷》[4]。

1.2.3 制定問(wèn)卷 問(wèn)卷主要包括專家基本信息、相關(guān)條目池量化表兩部分。將收集并經(jīng)組內(nèi)篩選后的肺架痛癥備選條目池納入問(wèn)卷量化表，對(duì)量化表中各條目?jī)?nèi)容分別根據(jù)重要性、熟悉程度及判斷依據(jù)3個(gè)空間維度設(shè)立不同等級(jí)，要求被調(diào)查專家在對(duì)應(yīng)等級(jí)上勾選，并在最后設(shè)立備注欄供各專家填寫(xiě)不同意見(jiàn)。第1輪要素的設(shè)置來(lái)源于肺架痛癥癥狀備選條目池；第2輪條目是在首輪基礎(chǔ)上統(tǒng)計(jì)結(jié)合專家意見(jiàn)進(jìn)行整改、修訂而成[5]。

1.2.4 遴選調(diào)查區(qū)域及調(diào)查方式 將貴州黔東南、黔南、黔西南、遵義4家開(kāi)展苗醫(yī)藥并具有苗醫(yī)藥地域優(yōu)勢(shì)的三甲中醫(yī)院納入調(diào)查，選擇該醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、長(zhǎng)期從事苗族醫(yī)藥研究或者長(zhǎng)期跟隨道地民間苗醫(yī)學(xué)習(xí)并在當(dāng)?shù)鼐哂休^高學(xué)術(shù)造詣和影響力的專家進(jìn)行問(wèn)卷咨詢。以親自走訪的形式向參與專家發(fā)放問(wèn)卷，現(xiàn)填現(xiàn)收。

1.3 統(tǒng)計(jì)內(nèi)容與評(píng)判方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，錄入內(nèi)容為專家基本信息(年齡、工作時(shí)間、學(xué)歷)、踴躍程度、權(quán)威系數(shù)、意見(jiàn)集中趨勢(shì)、意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度。具體評(píng)判方法如下。

1.3.1 積極程度 專家積極程度用回收率表示，當(dāng)回收率 >50%時(shí)才可進(jìn)行報(bào)告分析?；厥章试?0%以上提示積極程度高[6]。

1.3.2 權(quán)威程度 專家權(quán)威程度為熟悉程度得分與判斷依據(jù)得分的算術(shù)平均值。本次調(diào)查將熟悉程度分為不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、熟悉、很熟悉、非常熟悉6個(gè)等級(jí)并分別賦予0分、0.2分、0.4分、0.6分、0.8分、1分；判斷依據(jù)來(lái)源以及得分: 實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)0. 8分、苗醫(yī)資料分析0. 6分、參考同行0. 4分、個(gè)人直覺(jué)0. 2分[7]。兩輪調(diào)查專家相同，取第一輪專家進(jìn)行結(jié)果統(tǒng)計(jì)。據(jù)相關(guān)資料表示，權(quán)威系數(shù) >0.7時(shí)說(shuō)明專家權(quán)威系數(shù)較好，調(diào)查可靠[8]

1.3.3 意見(jiàn)集中程度 為各條目重要性評(píng)分的算術(shù)平均數(shù)。調(diào)查時(shí)將肺架痛癥各條目分為不重要、不太重要、一般重要、重要、非常重要5個(gè)等級(jí)，分別賦予1分、2分、3分、4分、5分。將算術(shù)平均數(shù)得分≤3的條目剔除[9]。

1.3.4 意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 以專家對(duì)條目重要性評(píng)分的變異系數(shù)及 Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù) ( W) 表示。變異系數(shù) = 得分的標(biāo)準(zhǔn)差/得分的均數(shù)，一般認(rèn)為變異系數(shù)≥0. 25，則提示專家們對(duì)該指標(biāo)的分歧較大[10]。協(xié)調(diào)系數(shù)反映各個(gè)專家對(duì)于調(diào)查條目的重要性是否一致，也是反映專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度的重要指標(biāo)。W在 0～1 之間，常規(guī)認(rèn)為W>0. 5，P<0. 05，則提示專家意見(jiàn)一致性較好，協(xié)調(diào)程度高; 若W≤0. 05，P>0. 05，則專家意見(jiàn)分歧較大[11]。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 備選條目池納入結(jié)果 文獻(xiàn)檢索納入條目0項(xiàng)，苗醫(yī)資料查閱納入條目38項(xiàng)，共38項(xiàng)肺架痛癥條目進(jìn)入調(diào)查，分別是:咳嗽、咯黃色粘痰、痰中帶血、發(fā)熱、胸悶、悶痛如塞、胸痛、咳時(shí)胸痛、呼吸胸痛、痛處固定、灼痛、身熱、喘息、氣急、急性發(fā)病、轉(zhuǎn)側(cè)不利、不能平臥、面色潮紅、心煩、心悸、夜間盜汗、坐立不安、口干、口渴喜冷飲、鼻燥、汗出、怕冷、食欲不振、痛徹肩背、咽痛、四肢乏力、周身酸痛、咽癢、大便干結(jié)、尿少色黃、舌紅、苔黃、脈大而快。

2.2 專家信息評(píng)判結(jié)果 第一輪調(diào)查共20位專家，平均年齡 (44±7.3) 歲，平均工作年限 (24±6.5) 年，碩士生以上學(xué)歷占 10名 (50% )，副主任醫(yī)師以上職稱占16名 (80%) 。與第一輪的專家相比，第二輪的專家一般特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05) 。

2.3 肺架痛癥條目結(jié)果

2.3.1 積極程度 第一輪發(fā)放問(wèn)卷20份，回收20份，回收率100%，第二輪發(fā)放問(wèn)卷 20份，回收20份，回收率100%，兩輪均>70%。專家積極程度極高。

2.3.2 權(quán)威程度 本次調(diào)查，判斷依據(jù)平均分為( 0.710±0.120)分，表明判斷依據(jù)對(duì)專家影響程度較高；熟悉程度平均分為( 0.74±0.23)分，表明專家對(duì)所咨詢的問(wèn)題熟悉；專家權(quán)威系數(shù)平均分為(0.74±0.23)分，得分>0.7提示專家權(quán)威程度較高。

2.3.3 專家意見(jiàn)集中程度 第一輪重要性得分在3分及以下者共19項(xiàng)，表示這19項(xiàng)肺架痛癥條目很少見(jiàn)，從而將總條目篩減到19項(xiàng)并用于第二輪參考，第二輪重要性評(píng)分在3分及以下者7項(xiàng)，經(jīng)專題小組結(jié)合專家意見(jiàn)討論后，刪除這7項(xiàng)，最后肺架痛癥癥狀條目為12項(xiàng)。見(jiàn)表1。

表1 條目重要程度的評(píng)價(jià)及肺架痛癥條目篩查

注：*為第一輪刪除條目；#為第二輪刪除條目。

2.3.4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 由表1可知，第一輪專家咨詢的38項(xiàng)條目重要性的變異系數(shù)介于0.11～0.47之間，其中有14項(xiàng)>0.25，W=0.659，X2=543.807，P<0.001。修改后的第二輪咨詢，12項(xiàng)條目重要性的變異系數(shù)介于0.14～0.20之間，均<0.25，W=0.545，χ2=209.804，P<0.001，兩輪調(diào)查的協(xié)調(diào)程度較好，結(jié)果可信。

2.3.5 肺架痛癥條目最終篩查結(jié)果 通過(guò)兩輪德?tīng)柗品▎?wèn)卷調(diào)查分析及對(duì)專家積極程度、權(quán)威程度、意見(jiàn)集中程度、協(xié)調(diào)程度等指標(biāo)的評(píng)估，最終篩查肺架痛癥癥狀條目12項(xiàng): 咳嗽、咯黃色粘痰、胸痛、咳時(shí)胸痛、喘息、氣急、發(fā)熱、面色潮紅、口干、舌紅、苔黃、脈大而快。

3 分析討論

本研究對(duì)從苗醫(yī)書(shū)籍、文獻(xiàn)中獲得的肺架痛癥條目進(jìn)行系統(tǒng)篩查，建立量表通過(guò)德?tīng)柗品ㄟx定專家進(jìn)行意見(jiàn)征詢，從而科學(xué)地達(dá)到條目篩選研究目的。從文獻(xiàn)檢索中發(fā)現(xiàn)，目前該病缺乏系統(tǒng)研究，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)基本為零，相關(guān)書(shū)籍也只是零星記載并無(wú)系統(tǒng)描述，本課題正是在這樣的基礎(chǔ)上應(yīng)用而生。本研究調(diào)查分2輪，共納入38項(xiàng)條目池，刪除第1輪重要評(píng)分低于3分的條目19項(xiàng)，如心煩、心悸、夜間盜汗、食欲不振、四肢乏力等；第2輪結(jié)合臨床及專家意見(jiàn)綜合考慮：悶痛如塞、灼痛、轉(zhuǎn)側(cè)不利、鼻燥、咽痛、痰中帶血、喜飲7項(xiàng)條目與本病無(wú)直接關(guān)聯(lián)，故剔除，最終篩查到了與臨床較一致、可靠的肺架痛癥癥狀條目共12項(xiàng)，基本概括統(tǒng)一了肺架痛癥癥狀，將肺架痛癥零散的表現(xiàn)趨于系統(tǒng)化，為直觀認(rèn)識(shí)肺架痛癥提供了可靠依據(jù)。鑒于苗族醫(yī)學(xué)在傳承過(guò)程多以“口傳心授” “傳男不傳女” “傳內(nèi)不傳外”等獨(dú)特的限制條件[12]，故苗醫(yī)藥書(shū)籍較少、派系多、收集條目池有限，本次走訪調(diào)查區(qū)域均為貴州地區(qū)，以致問(wèn)卷結(jié)果局限，無(wú)法涵蓋所有地區(qū)苗醫(yī)肺架痛癥。故要全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一規(guī)范肺架痛癥還有待進(jìn)一步完善。