肺靜脈隔離術(shù)治療慢性房顫的臨床應(yīng)用

丁樹盛 靖文斌 張榮華

【摘要】 目的：探究肺靜脈隔離術(shù)治療慢性房顫的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2016年1月-2018年6月本院收治的58例慢性房顫患者臨床資料。按照治療方法分為迷宮Ⅲ型組28例和隔離術(shù)組30例。迷宮Ⅲ型組在風(fēng)心病瓣膜置換同時(shí)采用傳統(tǒng)迷宮Ⅲ型手術(shù)治療，隔離術(shù)組行風(fēng)心病瓣膜置換同時(shí)采用肺靜脈隔離術(shù)治療。比較兩組臨床療效、治療前后血清炎癥因子（IL-6、TNF-α）及心功能相關(guān)指標(biāo)水平（LVEF、LA-Ds、NYHA），隨訪6個(gè)月觀察兩組隨訪情況。結(jié)果：隔離術(shù)組總有效率93.33%，高于迷宮Ⅲ型組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.870，P=0.027）;治療后，隔離術(shù)組IL-6、TNF-α、LA-Ds水平均低于迷宮Ⅲ型組，NYHA分級優(yōu)于迷宮Ⅲ型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組LVEF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;隔離術(shù)組心悸、呼吸困難、易疲勞、房顫復(fù)發(fā)發(fā)生率均低于迷宮Ⅲ型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：肺靜脈隔離術(shù)治療慢性房顫效果較好，可有效改善患者心功能相關(guān)指標(biāo)及血清炎癥因子水平，且隨訪情況較好，復(fù)發(fā)率較低。

【關(guān)鍵詞】 肺靜脈隔離術(shù) 慢性心房顫動(dòng) 復(fù)發(fā)率

[Abstract] Objective： To explore clinical application value of pulmonary vein isolation in treatment of chronic atrial fibrillation. Method： The clinical data of 58 patients with chronic atrial fibrillation from January 2016 to June 2018 were analyzed retrospectively. According to the treatment methods， the patients were divided into maze type Ⅲ group （28 cases） and isolation group （30 cases）. The maze type Ⅲ group were treated with traditional maze type Ⅲ operation at the same time of rheumatic heart valve replacement， and isolation group were treated with pulmonary vein isolation at the same time of rheumatic heart valve replacement. The clinical effect， serum inflammatory factors （IL-6， TNF-α） and cardiac function related indexes （LVEF， LA-Ds， NYHA） were compared before and after treatment， the follow-up of the two groups was observed for 6 months. Result： The total effective rate of isolation group was 93.33%， higher than 71.43% of maze type Ⅲ group， the difference was statistically significant （字2=4.870， P=0.027）. After treatment， the levels of IL-6， TNF-α， LA-Ds in the isolation group were lower than those in the maze type Ⅲ group， and NYHA was better than that in the maze type Ⅲ group， the differences were statistically significant （P<0.05）， there was no significant difference in LVEF between the two groups （P>0.05）. The incidence of palpitation， dyspnea， fatigue and recurrence of atrial fibrillation in the isolation group were lower than those in the maze type Ⅲ group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Pulmonary vein isolation is effective in the treatment of chronic atrial fibrillation， it can effectively improve the indexes related to heart function and the level of serum inflammatory factors， the follow-up results are good and the recurrence rate is low.

慢性心房顫動(dòng)（簡稱房顫）是心臟瓣膜病變，患者常見心律失常，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與心房及肺靜脈內(nèi)的異位興奮灶發(fā)放快速?zèng)_動(dòng)有關(guān)[1-2]，常見的病因較多，包括高血壓、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病等，并且隨年齡增長房顫的發(fā)生率會(huì)不斷增加[3]。治療方法分為內(nèi)科和外科治療，內(nèi)科治療以控制心室率、維持竇性心律和抗栓治療為主，常用藥物包括β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、洋地黃等;外科治療包括電復(fù)律、導(dǎo)管消融治療、外科迷宮手術(shù)等[4-5]。外科治療中電復(fù)律不是根治房顫的方法，需要患者繼續(xù)服用藥物輔助治療，導(dǎo)管消融治療手術(shù)方式臨床應(yīng)用較多，但是具有一定復(fù)發(fā)率，外科迷宮手術(shù)效果較好，但是創(chuàng)傷大、操作難度大，應(yīng)用較少[6]。肺靜脈隔離術(shù)在左心耳根部至肺靜脈口環(huán)形切口間無切口，右房及房間隔上無切口，簡化了手術(shù)方式[7]。因此本研究通過回顧性分析2016年1月-2018年6月本院收治的58例慢性房顫患者臨床資料，探究肺靜脈隔離術(shù)治療慢性房顫的臨床應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2018年6月本院收治的58例慢性房顫患者臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布《心房顫動(dòng)管理指南》確診為慢性房顫患者[8];②年齡18～75歲;③患者持續(xù)性房顫1年以上經(jīng)內(nèi)科治療無效，至少有1次血栓栓塞史，滿足手術(shù)適應(yīng)證;④患者資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳期女性;②甲狀腺功能亢進(jìn)者;③臟器功能衰竭者;④嚴(yán)重肝腎功能不全者。按照治療方法分為迷宮Ⅲ型組28例和隔離術(shù)組30例。本研究已經(jīng)取得院倫理委員同意。

1.2 方法 （1）迷宮Ⅲ型組：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)風(fēng)心病瓣膜置換，手術(shù)胸骨正中切口，縱劈胸骨，縱行剪開心包，在左心耳根部至肺靜脈口行環(huán)形切口，阻斷患者升主動(dòng)脈，灌注心肌保護(hù)液，置入冰屑進(jìn)行局部降溫，在心臟上腔靜脈口下部3 cm剪開，從卵圓窩中部指向冠狀竇，清除左心房內(nèi)的血栓，術(shù)畢，消毒縫合心臟切口。（2）隔離術(shù)組：同時(shí)進(jìn)行風(fēng)心病瓣膜置換和肺靜脈隔離術(shù)，上腔靜脈直角插管，常規(guī)建立體外循環(huán)。充分游離上腔靜脈及左房頂，與上腔靜脈匯入右房口上1～2 cm橫斷上腔靜脈，平行房間溝作左房切口并環(huán)形延伸至4個(gè)肺靜脈口外側(cè)，切除左心耳并在心耳根部縫閉，用4-0縫線連續(xù)縫合，將肺靜脈口重新縫回左房后壁，5-0縫線將上腔靜脈與右房重新縫合，縫合心臟切口，術(shù)畢置右心室心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線或房、室順序起搏導(dǎo)線，常規(guī)脫機(jī)，關(guān)胸。（3）兩組患者術(shù)后均進(jìn)行強(qiáng)心、止血、預(yù)防應(yīng)用抗生素等治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床療效。①顯效：治療后7 d無房顫、房撲或房速發(fā)作;②有效：治療后7 d房顫發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間減少>30%;③無效：治療后7 d房顫發(fā)作頻率、時(shí)間和癥狀與治療前無明顯變化甚至加重[8]?？傆行?顯效+有效。（2）心功能相關(guān)指標(biāo)：測量計(jì)算患者治療前和治療后7 d左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左房直徑（LA-Ds）、紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級[5]。

（3）血清炎癥因子指標(biāo)：檢測患者治療前后白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（4）隨訪情況：隨訪6個(gè)月，通過門診隨訪的方法對患者進(jìn)行長期、規(guī)律的隨訪，且無失訪病例，隨訪終點(diǎn)為隨訪截止時(shí)間或患者死亡時(shí)間，記錄患者心悸、呼吸困難、易疲勞、房顫復(fù)發(fā)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 迷宮Ⅲ型組男19例、女9例;年齡32～72歲，平均（51.22±11.23）歲;房顫病史1.3～11.6年，平均（6.27±2.26）年。隔離術(shù)組男22例、女8例;年齡31～73歲，平均（52.26±10.73）歲;房顫病史1.5～10.9年，平均（5.82±2.43）年。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 隔離術(shù)組總有效率93.33%，高于迷宮Ⅲ型組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.870，P=0.027），見表1。

2.3 兩組治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEF、LA-Ds水平及心功能NYHA分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，隔離術(shù)組LA-Ds水平低于迷宮Ⅲ型組，NYHA分級優(yōu)于迷宮Ⅲ型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2、3。

2.4 兩組治療前后血清炎癥因子指標(biāo)水平比較 治療前，兩組IL-6和TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，隔離術(shù)組IL-6和TNF-α水平均低于迷宮Ⅲ型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組隨訪情況比較 隔離術(shù)組心悸、呼吸困難、易疲勞、房顫復(fù)發(fā)發(fā)生率均低于迷宮Ⅲ型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

房顫是一種以快速、無序心房電活動(dòng)為主要特征的室上性快速心律失常，在心電圖上主要表現(xiàn)為不規(guī)則的f波取代P波，房顫的主要機(jī)制尚不明確[9-11]，目前廣為接受的學(xué)說包括誘發(fā)機(jī)制和維持機(jī)制，誘發(fā)機(jī)制指心房及肺靜脈內(nèi)的異位興奮灶發(fā)放快速?zèng)_動(dòng)，維持機(jī)制則包括多發(fā)子波折返學(xué)說、轉(zhuǎn)子學(xué)說等[12]，房顫還可能與人體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、炎性因子、自主神經(jīng)系統(tǒng)等多種機(jī)制密切相關(guān)[13-14]。常見治療方式為抗心律失常藥物治療[15]，而經(jīng)典迷宮手術(shù)治療房顫雖效果較好，但存在操作復(fù)雜、耗時(shí)長、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[16-17]，肺靜脈隔離術(shù)作為外科方法治療房顫，手術(shù)操作技術(shù)更為簡單，并且不需要射頻或冰凍消融[18]，心房肌及竇房結(jié)動(dòng)脈損傷概率減少，能夠減少手術(shù)期間并發(fā)癥的發(fā)生[19]。

本研究結(jié)果顯示，隔離術(shù)組總有效率93.33%，高于迷宮Ⅲ型組的71.43%（P<0.05），說明了肺靜脈隔離術(shù)具有較高的臨床療效。人體LA-Ds正常值應(yīng)<35 mm，LA-Ds過大時(shí)，血液容易淤積在心臟內(nèi)形成血栓，血栓脫落后易造成腦卒中，嚴(yán)重危害患者生命安全，因此肺靜脈隔離術(shù)可以通過控制LA-Ds降低血栓形成率[20]。本研究治療后，隔離術(shù)組LA-Ds、NYHA水平均低于迷宮Ⅲ型組（P<0.05），說明肺靜脈隔離術(shù)也可以有效改善患者心功能水平;隔離術(shù)組心悸、呼吸困難、易疲勞、房顫復(fù)發(fā)發(fā)生率均優(yōu)于迷宮Ⅲ型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這可能是因?yàn)椋盒姆吭酱蟮幕颊哒鄯挡ㄐ纬烧鄯邓璧目臻g小，因此易形成折返通路，術(shù)后越容易復(fù)發(fā)，因肺靜脈隔離術(shù)能減小LA-Ds，故可降低房顫復(fù)發(fā)率，減少抗心律失常藥物的使用，恢復(fù)房、室正常收縮功能，改善患者日常生活中心悸、呼吸困難、易疲勞等癥狀，進(jìn)一步改善患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，治療后，隔離術(shù)組IL-6和TNF-α水平均低于迷宮Ⅲ型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這可能是因?yàn)榉戊o脈隔離術(shù)右房及房間隔上無切口，手術(shù)對患者損傷較小，炎癥反應(yīng)較輕，同時(shí)有效緩解了患者術(shù)后的并發(fā)癥。

綜上所述，肺靜脈隔離術(shù)治療慢性房顫效果較好，可有效改善患者心功能相關(guān)指標(biāo)及血清炎癥因子水平，且隨訪情況較好，復(fù)發(fā)率較低。

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（收稿日期：2019-09-11） （本文編輯：董悅）