對眼外傷司法鑒定醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)應(yīng)用及鑒定標(biāo)準(zhǔn)的探討

崔少華　劉付曉　張晶

摘 要：為提高眼外傷司法鑒定準(zhǔn)確率，本文結(jié)合各學(xué)者的研究成果，與本人的鑒定經(jīng)驗，對醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)應(yīng)用及鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了探討。文章首先介紹了視覺功能障礙檢查技術(shù)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)兩種檢查技術(shù)，介紹了各項技術(shù)應(yīng)用方法，分析了應(yīng)用價值。其次，主要從損傷程度、人員傷殘、職業(yè)病殘三方面出發(fā)，對相應(yīng)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了整理。

關(guān)鍵詞：眼外傷;司法鑒定;醫(yī)學(xué)檢查技術(shù);鑒定標(biāo)準(zhǔn)

中圖分類號：D918.9文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：2095-4379-（2019）32-0145-02

作者簡介：崔少華（1983-），男，漢族，河北辛集人，本科，任職于天津市津?qū)嵥痉ㄨb定中心，研究方向：法醫(yī)臨床司法鑒定。

眼睛為人體的五官之一，位于顏面部位，具有生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜的特點。發(fā)生外傷后，鑒定具有一定的困難。法醫(yī)需借助相應(yīng)的醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)對病情進(jìn)行評估，并結(jié)合相應(yīng)鑒定標(biāo)準(zhǔn)對傷殘程度等進(jìn)行鑒別，方可為案件的量刑提供指導(dǎo)?？梢?，為維護(hù)法律公平、公正，對眼外傷司法鑒定醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)應(yīng)用及鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，并對具體的檢查與鑒定方法進(jìn)行總結(jié)較為必要。

一、眼外傷司法鑒定醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)

（一）視覺功能障礙檢查技術(shù)

1.視力檢查

常用的視力檢查方法，包括主覺視力檢查、客覺視力檢查兩種。主覺視力檢查常用工具，以箱式對數(shù)視力表為主。視力表中，含有大量缺口方向、大小不一致的“E”，患者需說出“E”的缺口方向，對視力進(jìn)行判斷。上述檢查方法，具有一定的主觀性，評價結(jié)果準(zhǔn)確性差。客覺視力檢查方法，以電腦驗光儀檢查為主。該技術(shù)具有效力高、速度快的特點，法醫(yī)可在數(shù)秒內(nèi)掌握患者眼部的屈光狀態(tài)。但該方法同樣具有一定的缺陷，主要體現(xiàn)在精確度差方面。建議法醫(yī)采用檢影驗光技術(shù)，替代電腦驗光儀檢查，提高檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.偽盲排除

法醫(yī)可以以“相對傳入性瞳孔阻滯”為基礎(chǔ)，排除偽盲，提高眼外傷鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性。正常光線下，光可有規(guī)律的對雙眼形成刺激，因此，人類雙側(cè)瞳孔的收縮往往無異常，大小同樣一致。伴有視網(wǎng)膜損傷等眼外傷的患者，瞳孔受光線刺激后，大小將出現(xiàn)異常。患者病眼難以接受光刺激信號，信號無法傳導(dǎo)至瞳孔運(yùn)動中樞，因此，患者瞳孔一般伴有散大的特點。視神經(jīng)損傷患者，預(yù)后較差，易發(fā)生單眼視力喪失，患者同樣伴有視神經(jīng)乳頭蒼白癥狀。法醫(yī)可以以之為參考，進(jìn)一步對眼外傷進(jìn)行鑒別。

3.視覺電生理檢查

采用視網(wǎng)膜電圖、視覺誘發(fā)電位、眼電圖等技術(shù)，進(jìn)行視覺電生理檢查，均有助于鑒定眼外傷。視網(wǎng)膜電圖檢查，可用于診斷視網(wǎng)膜內(nèi)層與外層損傷。常見的視網(wǎng)膜電圖，包括閃光ERG、圖形ERG與多焦ERG三種。三者之中，前者可反映出患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量有無異常[1]。借助圖形ERG檢查結(jié)果，法醫(yī)可實現(xiàn)對患者黃斑部位病變情況的評估。借助多焦ERG，法醫(yī)則能夠在采用光線刺激視網(wǎng)膜的同時，明確患者的視網(wǎng)膜功能。給予視覺誘發(fā)電位、眼電圖檢查，可排除屈光異常、色盲以及夜盲。

（二）醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)

1.超聲檢查技術(shù)

法醫(yī)鑒定眼外傷所用的超聲技術(shù)，包括常規(guī)超聲、超生生物顯微技術(shù)兩種。兩者之中，后者頻譜更高（≥40MHz），圖像清晰度更高，觀察范圍更廣，臨床應(yīng)用價值更加顯著。故建議法醫(yī)采用該影像學(xué)技術(shù)，對眼外傷進(jìn)行鑒定[2]。以“睫狀體脫落與睫狀體分離”為例：該眼外傷發(fā)生后，采用超聲生物顯微技術(shù)檢查時，如見睫狀體矢狀面呈三角形，且與鞏膜之間伴有裂隙，則應(yīng)考慮該類型外傷的可能。此外，睫狀體脫落與睫狀體分離患者，超聲檢查時同樣可見損傷部形成無回聲暗區(qū)，法醫(yī)應(yīng)對上述影像學(xué)表現(xiàn)給予重視。

2.計算機(jī)體層成像

采用計算機(jī)體層成像技術(shù)對眼外傷進(jìn)行鑒定，能夠?qū)崿F(xiàn)對軟組織、脂肪等眼部結(jié)構(gòu)的鑒別，檢查結(jié)果準(zhǔn)確率高于X線。研究發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)用于診斷眶骨骨折，特異性及敏感性均較高，應(yīng)用價值顯著[3]。人體眼眶部位，內(nèi)側(cè)壁最為薄弱，一旦受外力作用，骨折的風(fēng)險最高。除此之外，眶尖部位神經(jīng)集中，該部位骨折的患者，病情一般較為嚴(yán)重。采用計算機(jī)體層成像的方法掃描時，骨折部位往往可見高密度連續(xù)影中斷，部位區(qū)域可見骨折碎片。此外，患者眶內(nèi)同樣可見血腫或氣腫。如患者伴有眼外肌損傷，眼球運(yùn)動功能同樣可出現(xiàn)異常。法醫(yī)可根據(jù)上述征象，采用計算機(jī)體層成像對眼外傷進(jìn)行鑒定。

3.光學(xué)相干斷層掃描

光學(xué)相干斷層掃描，同樣可用于對眼外傷進(jìn)行鑒定。該檢查技術(shù)，強(qiáng)調(diào)利用光學(xué)原理，通過調(diào)整線性掃描角度的方式，使光作用于眼內(nèi)組織，判斷組織是否伴有創(chuàng)傷。采用該技術(shù)診斷視網(wǎng)膜黃斑病變、青光眼、視網(wǎng)膜挫傷檢出率均值得肯定。以視網(wǎng)膜挫傷為例，采用光學(xué)相干斷層掃描時，法醫(yī)往往可見視網(wǎng)膜灰白水腫現(xiàn)象，患者神經(jīng)感覺層脫離，脫離程度越大，損傷越嚴(yán)重。此外，檢查過程中，法醫(yī)同樣可根據(jù)中心視力的損害程度，對黃斑病變嚴(yán)重程度進(jìn)行評估（兩者呈顯著正相關(guān)），并于治療期間，對患者的病情進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。

4.核磁共振技術(shù)

采用核磁共振技術(shù)對眼外傷進(jìn)行鑒別，優(yōu)勢在于軟組織成像清晰度高，較CT、X線以及超聲診斷技術(shù)相比，具有一定的優(yōu)勢。當(dāng)眼外傷患者眼內(nèi)存在金屬、玻璃、砂石等異物時，該技術(shù)均可呈現(xiàn)出上述物體的影像。此外，給予核磁共振掃描，同樣可明確異物所處的部位，以及與玻璃體、晶體乃至睫狀體等眼部結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，判斷各部位有無損傷。表面線圈技術(shù)，為核磁共振技術(shù)中的一種，采用該技術(shù)檢查，可選擇性的實現(xiàn)對患者眶部軟組織情況的評估。采用該技術(shù)與CT技術(shù)聯(lián)合檢查的方式鑒定眼外傷，檢查結(jié)果更加完善。

二、眼外傷司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)

（一）損傷程度鑒定

（1）輕微傷：當(dāng)患者骨折部位位于眶內(nèi)壁時，視為輕微傷。（2）輕傷二級：當(dāng)骨折部位位于眶壁時，視為輕傷二級，值得注意的是，如患者創(chuàng)傷部位僅位于眶內(nèi)壁，則不得視為輕傷二級。（3）輕傷一級：骨折部位位于眶壁，且數(shù)目多于2處，其中1處眼球內(nèi)陷>0.2cm時，視為輕傷一級。（4）重傷二級：該損傷程度的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，與輕傷一級基本一致，但患者眼球內(nèi)陷應(yīng)>0.5cm。法醫(yī)應(yīng)根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，對眼外傷損傷程度進(jìn)行鑒定。

（二）人員傷殘鑒定

1.鑒定流程

（1）由道路交通事故所導(dǎo)致眼外傷發(fā)生后，當(dāng)事人可要求公安機(jī)關(guān)或交管部門介入給予調(diào)節(jié)。無調(diào)節(jié)意愿者，可提起民事訴訟。（2）經(jīng)調(diào)節(jié)后，當(dāng)事人未達(dá)成一致者，或達(dá)成一致但未履行者，可提起民事訴訟。（3）一方當(dāng)事人提起訴訟后，法院應(yīng)立即給予審理解決，而公安機(jī)關(guān)則應(yīng)停止介入。（4）公安機(jī)關(guān)或交管部門，應(yīng)委托法醫(yī)對患者的傷殘情況進(jìn)行鑒定，判斷是否構(gòu)成傷殘，從而為賠償提供依據(jù)，維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。

2.鑒定屬性

由道路交通事故而導(dǎo)致的眼外傷，應(yīng)通過司法鑒定的方式，對人員傷殘情況進(jìn)行鑒定。當(dāng)需要鑒定時，法醫(yī)應(yīng)介入，對人身的損害傷殘情況進(jìn)行評估。具體的評估內(nèi)容，以傷殘等級、損傷嚴(yán)重程度、致傷方式、損傷發(fā)生時間、損傷與道路交通事故間的關(guān)系等為主。鑒定完成后，法醫(yī)應(yīng)對自身的鑒定結(jié)果負(fù)責(zé)。鑒定程序啟動后，公安機(jī)關(guān)以及交管部門，均應(yīng)協(xié)助法醫(yī)，明確患者的傷情。目前，我國法律尚未規(guī)定司法鑒定是否能夠接受個人委托，故建議法醫(yī)接受公安機(jī)關(guān)等部門的委托，對傷殘情況進(jìn)行鑒定。

（三）職業(yè)病殘鑒定

GB/T 16180-2014標(biāo)準(zhǔn)，為眼外傷司法鑒定最新標(biāo)準(zhǔn)之一。相對于GB/T 16180-2006標(biāo)準(zhǔn)而言，該標(biāo)準(zhǔn)對部分職業(yè)病殘鑒定內(nèi)容進(jìn)行了修改，個別條款的用詞有所改變。例如，對三級傷殘進(jìn)行鑒定時，原標(biāo)準(zhǔn)為“一側(cè)眼球摘除，或眶內(nèi)容物剜出，另一眼矯正視力<0.1.或半徑≤15°”?，F(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)中，將原標(biāo)準(zhǔn)的“眶內(nèi)容物”改變?yōu)榱恕把蹆?nèi)容物”，將傷殘評定內(nèi)容拓展到了眼球、視神經(jīng)等方面。上述損傷的發(fā)生，可對患者的容貌造成嚴(yán)重影響。擴(kuò)大鑒定標(biāo)準(zhǔn)，能夠有效保護(hù)受害者的合法權(quán)益。

三、結(jié)論

綜上所述，當(dāng)前的眼外傷司法鑒定技術(shù)，已較為完善，但仍未被有效應(yīng)用到鑒定過程中。未來，建議法醫(yī)在評估患者外傷情況的基礎(chǔ)上，針對性的對檢查技術(shù)進(jìn)行選擇。在此基礎(chǔ)上，以相關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，對損傷程度、人員傷殘以及職業(yè)病殘情況進(jìn)行鑒定，在確保鑒定結(jié)果準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，為法院提供指導(dǎo)，維護(hù)當(dāng)事人的權(quán)益。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

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