新醫(yī)改形勢下某三甲醫(yī)院全科醫(yī)學科臨床績效分析

湯忠泉 王榮華 葛瑤琪

摘要：目的 ?對新醫(yī)改形勢下某三甲綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科臨床收治患者的醫(yī)療指標進行總結(jié)，旨在為三甲醫(yī)院全科科室管理考核提供參考依據(jù)。方法 ?選擇我院2016年1月1日～2018年12月31日出院患者數(shù)據(jù)，采用對比和敘述性統(tǒng)計的方法，分析該院全科醫(yī)學科在新醫(yī)改形勢下住院人次、疾病構(gòu)成、平均住院日、次均住院費用、費用構(gòu)成和藥占比等指標的變化。結(jié)果 ?2016年我院全科收治患者246例，2017年增加至288例，2018年收治349例，同比上漲41.87%;平均住院天數(shù)由2016年的15.85 d降低到2018年的12.66 d，次均住院費用逐年降低;2016～2018年我院全科醫(yī)學科收治患者病種占比較大的分別是腦梗死及后遺癥、肺部感染、腦血管供血不足、腦出血后遺癥、2型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、帕金森氏病、慢性阻塞性肺疾病;患者住院費用主要包括藥品費用、材料費用、檢查費用、手術(shù)費用、護理治療費5個方面，其中檢查費用、藥品費用最高，2016～2018年檢查費用占比分別為16.34%、18.52%和23.92%，藥品費用占比分別為54.47%、47.65%和42.01%。在控制住院總費用的前提下，材料費用、檢查費用、手術(shù)費用占比逐年上升。結(jié)論 ?在新醫(yī)改形勢下，我院全科醫(yī)學科收治病員量逐年上升，病種涉及多個?？?，平均住院日、次均住院費用、藥品費用占比逐年下降，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，與國家層面公立醫(yī)院改革要求不謀而合。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;全科醫(yī)學科;平均住院日;次均住院費用

中圖分類號：R197 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.044

文章編號：1006-1959（2019）24-0123-04

Clinical Performance Analysis of General Medical Department in a Top Three Hospital under the Situation of New Medical Reform

TANG Zhong-quan，WANG Rong-hua，GE Yao-qi，OU Ting，ZHAO Xiao-min，CHEN Xian-hua，LI Yun-tao

（Department of General Medicine，the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210011，Jiangsu，China）

Abstract：Objective ?To summarize the medical indicators of clinically admitted patients in the general medical department of a top three general hospital under the new medical reform situation， in order to provide a reference for the management assessment of general departments in the top three hospitals. Methods ?The data of patients in our hospital from January 1， 2016 to December 31， 2018 were collected， and the number of hospitalizations， disease composition， and average hospitalization in the general medical department of the hospital under the new medical reform situation were analyzed using comparative and descriptive statistics. Changes in daily and average hospitalization expenses， cost composition， and medicine ratio. Results ?In 2016， 246 patients were treated in our general department， which increased to 288 in 2017. In 2018， 349 patients were treated， a year-on-year increase of 41.87%; the average length of hospital stay decreased from 15.85 d in 2016 to 12.66 d in 2018. Decreasing year by year; from 2016 to 2018， the relatively large proportion of patients admitted to our hospital's general medical department are cerebral infarction and sequelae， pulmonary infections， insufficient cerebral blood supply， sequelae of cerebral hemorrhage， type 2 diabetes， and coronary atherosclerosis Sexual heart disease， hypertension， Parkinson's disease， and chronic obstructive pulmonary disease; the patient's hospitalization costs mainly include five aspects： drug costs， material costs， examination costs， surgery costs， and nursing treatment costs， of which the inspection costs and drug costs are the highest. From 2016 to 2018， the inspection costs accounted for 16.34%， 18.52%， and 23.92%， and the drug costs accounted for 54.47%， 47.65%， and 42.01%， respectively. Under the premise of controlling the total cost of hospitalization， the proportion of material costs， examination costs， and surgical costs has increased year by year. Conclusion ?Under the new medical reform situation， the number of patients admitted to the general medical department of our hospital has increased year by year. The disease involves multiple specialties. The average hospitalization day， average hospitalization cost， and drug cost ratio have decreased year by year， which has reduced the financial burden on patients. The requirements for public hospital reform at the national level coincide.

Key words：New medical reform;General medicine;Average length of stay;Average cost per stay

在全民醫(yī)保的時代，醫(yī)療費用近年增長過快，給醫(yī)療保險基金管理造成了巨大的壓力?！丁笆濉币?guī)劃綱要》指出，要全面推進公立醫(yī)院綜合改革，堅持公益屬性，破除逐利機制，降低運行成本，逐步取消藥品加成，推進醫(yī)療服務(wù)價格改革，完善公立醫(yī)院補償機制。加強城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系[1]。本文通過對某三甲醫(yī)院2016～2018年新醫(yī)改政策推行過程中全科醫(yī)學科出院患者人次、平均住院天數(shù)、次均住院費用、疾病構(gòu)成、費用構(gòu)成和藥品費用占比等醫(yī)療績效指標進行分析，旨在為全科醫(yī)學科科室管理提供依據(jù)，從側(cè)面反映新醫(yī)改政策對某三甲綜合醫(yī)院住院醫(yī)療情況的影響，為進一步提高醫(yī)院統(tǒng)籌管理和決策能力提供參考。

1資料與方法

1.1資料來源 ?收集南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2016年1月1日～2018年12月31日全科醫(yī)學科出院患者數(shù)據(jù)。

1.2方法 ?采用對比和敘述性統(tǒng)計的方法，總結(jié)3年來我院全科醫(yī)學科住院人次、疾病構(gòu)成、平均住院日、次均住院費用、費用構(gòu)成和藥品費用占比。結(jié)算費用計算公式：次均住院費用=出院患者住院總費用/出院患者總?cè)舜?平均住院天數(shù)=出院患者住院總天數(shù)/出院患者總?cè)舜巍?/p>

1.3數(shù)據(jù)處理方法 ?采用Ecxel 2003進行數(shù)據(jù)的錄入和整理，運用描述性方法分析各項指標的變化趨勢。

2結(jié)果

2.1全科醫(yī)學科病房醫(yī)療指標變化 ?2017年我院全科醫(yī)學科住院人次比2016年增加了42人次，同比上升17.07%;2018年新增104人次，同比上升41.87%。2017年平均住院日降低了0.62 d，同比降低3.91%;2018年降低3.19 d，同比下降20.13%，見表1;2016～2018年，除高血壓外，我院全科醫(yī)學科常見病種患者平均住院天數(shù)總體呈下降趨勢，見圖1。

2.2全科醫(yī)學科收治病種變化 ?2016～2018年，我院全科醫(yī)學科收治患者病種占比較大的分別是：腦梗死及后遺癥、肺部感染、腦血管供血不足、腦出血后遺癥、2型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、帕金森氏病、慢性阻塞性肺疾病，見圖2～圖4。其中腦血管疾病占比大，住院時間、康復治療費用占比均高于其他病種。

2.3全科醫(yī)學科費用收支結(jié)構(gòu)變化 ?我院全科醫(yī)學科住院費用主要包含藥品費用、材料費用、檢查費用、手術(shù)費用、護理治療費5個方面。其中檢查費用、藥品費用最高，2016～2018年檢查費用占比分別為16.34%、18.52%和23.92%，藥品費用占比分別為54.47%、47.65%和42.01%。藥品收入占醫(yī)療收入的比例逐年下降，2016年藥品收入占比54.47%，2017年比同期下降了6.82%，2018年比同期下降12.46%，見圖5。在控制住院總費用的前提下，材料費用、檢查費用、手術(shù)費用比例逐年上升。2017年病房收治惡性腫瘤支持治療患者占總病人數(shù)9.00%，直接導致護理治療費用占比23.70%，達3年內(nèi)最高水平。

3討論

根據(jù)《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》，我國將實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，形成“大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)”的醫(yī)療格局。但目前我國的基層衛(wèi)生醫(yī)療體系不健全，社區(qū)醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平欠缺，患者對社區(qū)醫(yī)療的信任度較低，在未形成完善的分級診療前，居民普遍有“趨高就醫(yī)”的心理，大病、小病都涌向綜合性醫(yī)院[2]?！蹲≡横t(yī)師規(guī)范化培訓基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學科設(shè)置指導標準（試行）》明確提出，最遲在2019年12月底前，各地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地（綜合醫(yī)院）均應(yīng)獨立設(shè)置全科醫(yī)學科[3]。我院在當?shù)芈氏瘸闪⑷漆t(yī)學科，形成集門診、病區(qū)、基地為一體的系統(tǒng)工程，醫(yī)療、培訓、科研三位一體協(xié)同全面發(fā)展。全科醫(yī)學科屬一級臨床科室，是獨立科室建制的必備條件，符合全科醫(yī)療、教學、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診等功能定位，具有承擔全科醫(yī)療、教學、科研的相應(yīng)能力，適應(yīng)全科醫(yī)生培訓的需求。包括具備符合全科教學要求的全科門診、全科病房和滿足本基地培訓任務(wù)需求的病種、病例和床位，配備獨立示教室及相關(guān)教學設(shè)備[3]。

我院培養(yǎng)的全科醫(yī)療團隊強調(diào)“以患者為中心”的總體協(xié)調(diào)和整體性的健康照護，具有其獨特的專業(yè)特點，為患者提供的醫(yī)療服務(wù)無法由綜合性醫(yī)院的其他?？拼婊虔B加完成，有效彌補了醫(yī)療?？苹牟蛔恪?016～2018年，我院全科醫(yī)學科住院患者連續(xù)上升，2018年新增104人次，同比上升41.87%。2017年惡性腫瘤住院患者激增，是三年來人數(shù)最多、診治費用最高的一年，但在全科醫(yī)生及院方通力調(diào)控改進下，保證了腫瘤患者診治的同時，控制藥品占比、住院日等措施下，次均住院費用有所控制。

平均住院日是反映醫(yī)療資源利用以及醫(yī)院管理效率與效益的重要指標。醫(yī)院把縮短患者平均住院日作為減輕患者住院負擔、提高患者滿意度的重點。為此我院將平均住院日納入科主任綜合目標考核內(nèi)容，每年進行年終考核。對各診療組平均住院日按月進行考核，并與經(jīng)濟利益適當掛鉤，按照既定的平均住院日獎懲計劃對各診療組進行管理。同時，相關(guān)職能部門對平均住院日進行實時監(jiān)控，嚴格控制加床數(shù)。提高病床周轉(zhuǎn)率，保障患者安全[4]。2017年我院全科醫(yī)學科平均住院日降低了0.62 d，同比降低3.91%，至2018年，平均住院日已同比下降20.13%，除高血壓外，2016～2018年我院全科醫(yī)學科常見病種患者平均住院天數(shù)總體呈現(xiàn)下降趨勢，基本達成目標。

從三年來全科病房收治情況可以看出，我科收治的病種有內(nèi)科、外科疾病，以內(nèi)科居多。為了確保正確給藥、保障患者用藥安全，全科病房需要配備專門的醫(yī)護團隊，規(guī)范病區(qū)藥物的管理、成立安全用藥管理質(zhì)量控制小組。具體病區(qū)：①臨終關(guān)懷區(qū)域：接納神志不清、生活不能自理和需臨終關(guān)懷患者;②慢性病治療區(qū)域：接納慢性病急發(fā)患者，如每年高發(fā)的肺部感染、慢性支氣管炎急發(fā)、慢阻肺急發(fā)的患者，除了日常輸液、護理外，還要加強衛(wèi)生消毒工作;③康復區(qū)域：腦血管疾病患者常遺留后遺癥，接納生活不便、不能下床活動、偏癱的患者，行中醫(yī)康復、理療、進病房協(xié)助康復治療;④活動室區(qū)域：配備電視機、器材、報紙雜志、健康宣教資料等。目前我院社區(qū)獲得性肺炎已經(jīng)大部分在全科病房得到診治，減輕了?？剖罩螇毫?。隨著全科醫(yī)學發(fā)展，2017年、2018年惡性腫瘤患者的關(guān)懷支持治療選擇全科醫(yī)生大幅增加。本次調(diào)查顯示，2016～2018年，我院全科醫(yī)學科收治患者病種占比較大的分別是腦梗死及后遺癥、肺部感染、腦血管供血不足、腦出血后遺癥、2型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、帕金森氏病、慢性阻塞性肺疾病。腦血管疾病占比大，住院時間、康復治療費用占比均高于其他病種。這就要求全科病區(qū)要結(jié)合住院患者的特點進行結(jié)構(gòu)劃分，便于開展針對性治療和護理。同時，因為全科醫(yī)學的多邊性，還要求全科醫(yī)生對于疾病認識度要廣，能夠掌握常見病多發(fā)病的診治。

由于政府財政投入力度減弱以及醫(yī)療服務(wù)收費價格的限制，醫(yī)院的主要收入來源于藥品加成的利潤，即以藥養(yǎng)醫(yī)行為，這是導致藥價虛高、看病貴的原因之一。為了應(yīng)對該問題，2008年全國衛(wèi)生工作會議上，原國家衛(wèi)生部首次正式提出了“逐漸取消藥品加成”的改革設(shè)想[5，6]。全國各地為貫徹落實關(guān)于公立醫(yī)院改革的部署，正在逐漸展開醫(yī)藥分開改革，大多數(shù)地區(qū)以取消藥品加成提高醫(yī)療服務(wù)價格和增加財政補償為主。藥品占比與住院費用具有較強的正相關(guān)關(guān)系，醫(yī)藥分開相關(guān)政策改變了醫(yī)院的費用結(jié)構(gòu)，減少的藥品費用平移到診療費用等其他費用，實現(xiàn)了收入的平移。本研究結(jié)果顯示，我院在醫(yī)改政策推行下，全科醫(yī)學科平均住院日、次均住院費用、藥品費用占比逐年下降，逐漸打破了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局，減輕了患者的疾病負擔。醫(yī)生避免大處方、濫檢查、降低藥品占比等方面與國家層面公立醫(yī)院改革要求不謀而合。積極探索并創(chuàng)新臨床科室績效考核辦法，建立長效考評機制，采用科學方法制定平均住院日參考標準，促使臨床科室積極、主動地改進醫(yī)療質(zhì)量，合理縮短平均住院日。同時，建立健全配套的監(jiān)管評價體系，針對其重點環(huán)節(jié)和可能存在的問題，減少由指標限制造成的推諉病人的現(xiàn)象，合理推進醫(yī)改政策的實施，有助于降低藥品費用占比，實現(xiàn)新醫(yī)改。

總之，醫(yī)院作為公益性機構(gòu)，只有均衡把握績效考核指標的權(quán)重，在進行績效管理、考慮成本投入及經(jīng)濟效益的同時也不能忽視社會效益和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，在完善績效考評體系時要平衡兩者之間的關(guān)系，確保社會效益與經(jīng)濟效益的雙重優(yōu)化，既滿足醫(yī)院自身發(fā)展，又能兼顧社會需求。公立醫(yī)院的管理人員要建立健全績效管理體制，同時提升自身的管理水平，增強風險管理意識，降低各種不必要的支出，提升經(jīng)濟效益，改善醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升市場競爭力，實現(xiàn)我國公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻：

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[5]王俊鋒，陳正超，崔斌，等.北京市醫(yī)藥分開政策對住院費用的影響——以五家試點醫(yī)院為例[J].中國衛(wèi)生政策研究，2018，11（7）：42-48.

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收稿日期：2019-7-23;修回日期：2019-8-6

編輯/成森