低分子肝素鈣在創(chuàng)傷骨折病人中的應(yīng)用及護(hù)理

唐三英

[摘要] 目的 分析低分子肝素鈣用于創(chuàng)傷骨折患者中的效果，總結(jié)有效護(hù)理方法。方法 方便選擇該院2018年1月—2019年2月中121例創(chuàng)傷骨折患者為對(duì)象，全部患者均接受低分子肝素鈣臍周皮下注射，同時(shí)對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。結(jié)果 121例患者均沒有出現(xiàn)深靜脈血栓形成，5例患者注射部位有瘀斑及皮下瘀血表現(xiàn)，2例患者注射部位出現(xiàn)輕微疼痛、硬結(jié)，沒有出現(xiàn)其他各類并發(fā)癥。結(jié)論 創(chuàng)傷骨折患者接受低分子肝素鈣皮下注射，同時(shí)輔以有效的護(hù)理干預(yù)，有助于降低深靜脈血栓形成出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，提升患者住院期間安全度，加快患者康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷骨折;低分子肝素鈣;護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R47? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）12（a）-0110-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of low molecular weight heparin calcium in patients with traumatic fracture and summarize the effective nursing methods. Methods 121 patients with traumatic fracture in the hopsital from January 2018 to February 2019 were convenienty selected. All patients received subcutaneous injection of low molecular weight heparin calcium around the umbilical cord， and the corresponding nursing care was given to the patients. Results No deep venous thrombosis occurred in 121 patients， ecchymosis and subcutaneous blood stasis were found in 5 patients， mild pain and sclerosis were found in 2 patients， and no other complications occurred. Conclusion Intra-fracture patients with low-molecular-weight heparin calcium， combined with effective nursing intervention， can help reduce the risk of deep vein thrombosis， improve the safety of patients during hospitalization， and accelerate the recovery of patients.

[Key words] Trauma fracture; Low molecular weight heparin calcium; Nursing

創(chuàng)傷性骨折是骨科中比較嚴(yán)重的一種類型，患者術(shù)后恢復(fù)所需時(shí)間長，因?yàn)橄轮L期缺乏活動(dòng)，血流速度減緩，容易形成下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）[1]。下肢深靜脈血栓如果沒有得到及時(shí)的有效治療，可能因?yàn)檠撀溥M(jìn)一步引起肺栓塞，直接威脅患者生命安全[2]。臨床研究證實(shí)，血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷、靜脈血流淤滯是深靜脈血栓形成的重要原因，而下肢深靜脈血栓形成的有效預(yù)防方法主要為實(shí)施預(yù)防性抗凝治療[3-4]。該院從2018年1月—2019年2月對(duì)121例創(chuàng)傷骨折患者實(shí)施低分子肝素鈣皮下注射治療，并配合有效的護(hù)理措施，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

方便選擇121例創(chuàng)傷骨折患者為對(duì)象，其中男39例，女82例，年齡范圍：52～75歲，年齡平均（63.28±8.90）歲。骨折類型：胸、腰椎骨折28例，股骨頸骨折18例，股骨粗隆間骨折20例，股骨干骨折8例，閉合性骨盆骨折5例，髕骨骨折8例，脛腓骨骨折10例，踝部骨折7例，雙跟骨折8例，多發(fā)性肋骨骨折7例，鎖骨骨折2例（見表1）。全部患者均經(jīng)檢查排除低分子肝素使用禁忌證。全部患者均對(duì)該研究內(nèi)容知情同意，簽署同意書，研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。全部患者均排除非創(chuàng)傷性骨折，排除依從度低者，排除合并精神障礙無法配合者。

1.2? 方法

每天選取低分子肝素鈣（low molecular weight heparin，LMWH）（低分子肝素鈣注射液，國藥準(zhǔn)字：H20063910）0.3～0.4 mL于腹部臍周進(jìn)行皮下注射，注射1次/d，具體注射流程為：囑患者屈膝仰臥位，放松肌肉，注射時(shí)用左手拇指、食指以5～6 cm捏起患者腹壁皮膚形成褶皺，右手以握筆式持針在皮褶最高點(diǎn)快速垂直進(jìn)針，根據(jù)患者胖瘦選擇進(jìn)針深度，抽無回血緩慢推注，時(shí)間保持超過10 s。在整個(gè)過程中，應(yīng)維持皮膚褶皺狀態(tài)。注射完畢后停留5～10 s再拔針，保證藥液基本擴(kuò)散，皮下組織充分吸收針頭前面的余液，避免藥液反流，增加皮下出血風(fēng)險(xiǎn)。拔針時(shí)，按進(jìn)針方向拔針，避免毛細(xì)血管損傷，減少疼痛和血腫發(fā)生。

另外從低分子肝素鈣使用前、使用中、使用后分別實(shí)施相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1? 使用前護(hù)理? 首先必須做好全面評(píng)估，詳細(xì)詢問患者的用藥史、過敏史，判斷全身各系統(tǒng)有無出血傾向（如牙齦、鼻腔黏膜、咳血、痔瘡、有無來月經(jīng)）。另外每次用藥前詳細(xì)檢查患者注射部位有無瘀斑、硬結(jié)、疼痛及其他不良反應(yīng)，警惕出血可能。另外還需要注重做好患者用藥前的心理疏導(dǎo)，因?yàn)閯?chuàng)傷骨折患者本身需要承受較重的生理不適，低分子肝素鈣的應(yīng)用會(huì)使患者擔(dān)心疼痛感加重，以及用藥可能引起不良反應(yīng)，因而容易表現(xiàn)出多種負(fù)面情緒。負(fù)面情緒會(huì)增加兒茶酚胺分泌，使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng)烈，對(duì)康復(fù)產(chǎn)生影響[5]。所以護(hù)理人員必須提前向患者詳細(xì)介紹低分子肝素鈣的相關(guān)知識(shí)，包括藥物特點(diǎn)、作用機(jī)制、用藥注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、預(yù)防不良反應(yīng)的有效方法，增加患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解，積極接受治療及護(hù)理。

1.2.2? 使用中護(hù)理? ①合理選擇注射位置。該研究選擇腹部臍周為注射部位，主要因?yàn)槟氈芫哂休^多皮下脂肪，毛細(xì)血管少，皮下注射面積大，且溫度變化小，藥物注射后能夠迅速吸收，操作方便，對(duì)于臥床患者應(yīng)用非常方便。該研究選擇的注射部位為臍周上下5 cm，左右10 cm，將整個(gè)范圍分為4個(gè)小范圍，每次在一個(gè)范圍內(nèi)注射，交替選擇各范圍，從而做到避免一個(gè)部位反復(fù)穿刺注射，有助于提升用藥安全。②在皮下注射前，無需排盡空氣，由于低分子肝素鈣注射劑量僅有0.4 mL，如果按常規(guī)排氣，會(huì)有藥液殘留在注射劑中，導(dǎo)致藥液劑量不足。同時(shí)由于排氣不當(dāng)藥液往往從針頭溢出，附于針頭表面，在注射中誤傷表皮毛細(xì)血管，導(dǎo)致局部皮膚瘀斑形成。注射前把空氣彈至藥液上方，注射結(jié)束后，空氣正好填充于針乳頭內(nèi)，注射器中無藥液殘留。

1.2.3? 使用后護(hù)理? ①出血觀察。用藥后要密切觀察患者是否有局部出血，或者全身系統(tǒng)是否存在出血傾向，特別要注意觀察注射部位是否有出血表現(xiàn)。假設(shè)患者腹部出現(xiàn)明顯疼痛或者較大面積的瘀斑，應(yīng)該檢查是否有出血。如果患者突然性出現(xiàn)意識(shí)改變，或者有較劇烈的頭痛表現(xiàn)，應(yīng)該檢查是否有腦出血，患者如果有柏油樣大便，或者嘔吐物為咖啡色，要注意觀察是否為消化道出血[6]。②不良反應(yīng)觀察。雖然很少出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，不過很容易出現(xiàn)胃腸反應(yīng)，比如食欲不振、惡心嘔吐，從以往報(bào)道可知可能出現(xiàn)壓迫感、呼吸困難、蕁麻疹、發(fā)紺、甚至過敏性休克等過敏反應(yīng)。在注射結(jié)束后護(hù)理人員要進(jìn)行嚴(yán)密觀察，確保及早發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，通過及時(shí)處理以減輕其嚴(yán)重程度。③處理皮下出血。如果患者已經(jīng)有皮下出血表現(xiàn)，馬上進(jìn)行冷敷處理，促進(jìn)毛細(xì)血管收縮，減緩局部滲血，減低神經(jīng)末梢及細(xì)胞的敏感程度，另外要叮囑患者減少活動(dòng)范圍及活動(dòng)量，防止因?yàn)榭呐鰧?dǎo)致皮下出血。

2? 結(jié)果

該組121例接受低分子肝素鈣皮下注射治療的創(chuàng)傷骨折患者接受雙下肢彩色多普勒血流顯像檢查，沒有患者出現(xiàn)深靜脈血栓形成，沒有出現(xiàn)相關(guān)的癥狀體征，5例患者注射部位有瘀斑及皮下瘀血表現(xiàn)，2例患者注射部位出現(xiàn)輕微疼痛、硬結(jié)，沒有出現(xiàn)其他各類并發(fā)癥。全部患者均成功痊愈出院。

3? 討論

創(chuàng)傷骨折患者因?yàn)樾g(shù)后肢體活動(dòng)受限，血流速度變慢，血液黏度增加，所以成為深靜脈血栓形成的高危人群[7]。創(chuàng)傷骨折患者接受手術(shù)治療前的急救制作處理、手術(shù)期間術(shù)野暴露時(shí)牽拉臨近血管都會(huì)廣泛性損傷血管內(nèi)膜，引起血栓形成[8]。有研究還發(fā)現(xiàn)，機(jī)體受到創(chuàng)傷時(shí)，大量失血時(shí)會(huì)出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)，血液中會(huì)進(jìn)入不同炎癥因子、促凝血物質(zhì)，凝血因子因此會(huì)被激活，血液黏度升高，所以血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提升[9]。另外，創(chuàng)傷骨折患者手術(shù)進(jìn)行前應(yīng)用的止血帶，手術(shù)進(jìn)行的麻醉處理，術(shù)中的制動(dòng)處理，術(shù)后的持續(xù)臥床，術(shù)后持續(xù)維持被動(dòng)體位，均會(huì)引起臨近靜脈擴(kuò)張，下肢肌肉麻痹，減慢靜脈血流速度，導(dǎo)致血栓形成[10]。

低分子肝素鈣屬于抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依賴性抗血栓形成藥的一種，抗凝血因子Ⅹa 活性強(qiáng)，抗凝血酶的活性不高[11]。低分子肝素鈣能夠?qū)?dòng)靜脈血栓、機(jī)體內(nèi)外血栓的形成有效抑制，且不會(huì)對(duì)纖維蛋白原與血小板的結(jié)合、血小板的聚集形成明顯影響[12]。低分子肝素鈣的應(yīng)用不僅能夠起到抗栓效果，同時(shí)不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。如果應(yīng)用推薦劑量，其不會(huì)使出血時(shí)間延長，使用預(yù)防劑量時(shí)，不會(huì)使活性部分凝血活酶時(shí)間出現(xiàn)明顯變化[13]。不過，雖然低分子肝素鈣使用方法，安全性較高，不過仍有需要注意的事項(xiàng)，其在應(yīng)用中也可能偶發(fā)輕度出血、血小板減少、過敏，注射部位可能有輕微的血腫以及壞死。另外從臨床經(jīng)驗(yàn)來看，低分子肝素鈣不適合進(jìn)行肌肉注射，不適用于具有過敏史的患者，不適用于存在凝血功能障礙或者出血傾向的患者，不適用于妊娠期女性。為了最大程度保證用藥的安全性，必須定期測定血小板計(jì)數(shù)水平以及抗Ⅹa因子活性。

該研究對(duì)121例接受低分子肝素鈣皮下注射治療的創(chuàng)傷骨折患者輔以相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示沒有1例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，也沒有患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥，全部患者均成功恢復(fù)后出院。類似研究顯示[14]，干預(yù)組術(shù)發(fā)生下肢深靜脈血栓發(fā)生率 2.5%，低于常規(guī)組17.5%（P<0.05），與該研究結(jié)果具有一致性。表明低分子肝素鈣用于創(chuàng)傷骨折中能夠降低下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，配合護(hù)理干預(yù)能夠保證患者安全性，對(duì)于促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義。

綜上所述，創(chuàng)傷骨折患者接受低分子肝素鈣皮下注射，并輔以有效的護(hù)理干預(yù)，能夠降低深靜脈血栓形成出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，提升患者住院期間安全度，加快患者康復(fù)。不過因?yàn)樵撗芯砍掷m(xù)時(shí)間較短，且未進(jìn)行對(duì)照分析，所獲得的結(jié)果缺乏足夠代表性，在往后應(yīng)該進(jìn)行更長時(shí)間、對(duì)照性的研究分析。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Pai M， Adhikari N， Ostermann M， et al. Low-molecular-weight heparin venous thromboprophylaxis in critically ill patients with renal dysfunction： A subgroup analysis of the PROTECT trial[J].Plos One， 2018， 13（6）：e0198285.

[2]? 楊媛媛，郭蕊，孟麗娟.丹參川芎嗪聯(lián)合低分子肝素預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折下肢深靜脈血栓形成的價(jià)值研究[J].藥品評(píng)價(jià)，2019，16（6）：16-19.

[3]? 白欣，楊爽，易莉娟.低分子肝素皮下不同注射時(shí)間對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后老年患者出血與疼痛的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2018，33（20）：1889-1891.

[4]? 朱大安，路磊，方斌.兩種抗凝藥物預(yù)防胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后深靜脈血栓形成的有效性和安全性[J].臨床骨科雜志，2019，22（1）：22-24.