新鮮同種異體骨軟骨移植技術(shù)的研究進(jìn)展

王鵬飛，姜文學(xué)（天津市第一中心醫(yī)院骨科，天津 300192）

隨著手術(shù)及活體組織儲(chǔ)存技術(shù)的進(jìn)步，新鮮同種異體骨軟骨移植（fresh osteochondral allograft，OCA）手術(shù)受到更多的關(guān)注。在年輕的患者（50歲）中，以膝關(guān)節(jié)軟骨病變多見(jiàn)，尤其是單灶病變，其中以創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)軟骨損傷多見(jiàn)。大量研究證明超過(guò)2 cm2的關(guān)節(jié)軟骨損傷難以自我修復(fù)，如果任其發(fā)展，可能累及整個(gè)關(guān)節(jié)軟骨面出現(xiàn)退變，從而過(guò)早地面臨關(guān)節(jié)置換的風(fēng)險(xiǎn)，所以此類(lèi)損傷需要通過(guò)外科手段進(jìn)行修復(fù)。對(duì)年輕患者膝關(guān)節(jié)軟骨病變的患病率，流行病學(xué)無(wú)準(zhǔn)確記錄。一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，在接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者中有60%～66%的患者存在軟骨病變，其中5%～20%的損傷累及軟骨全層，11%是局灶性損傷，需要進(jìn)行軟骨修復(fù)手術(shù)，這其中55%（占全體研究樣本總數(shù)的6%）的損傷大于2 cm2［1］。而創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)軟骨病變率約為20%［2］。當(dāng)前的治療手段包括：關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合微骨折技術(shù)、自體軟骨細(xì)胞移植技術(shù)、自體骨軟骨移植（osteochondral autograft transplantation，OAT）技術(shù)及OCA技術(shù)。其中OAT及OCA技術(shù)經(jīng)臨床驗(yàn)證效果確切。OAT技術(shù)的優(yōu)勢(shì)為移植骨取自于自體、無(wú)免疫風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后自體骨融合性好。但這是一種“拆東墻補(bǔ)西墻”的無(wú)奈之舉，缺點(diǎn)同樣明顯，需取自體非負(fù)重區(qū)軟骨，造成二次損傷，取材區(qū)域關(guān)節(jié)表面與受區(qū)不匹配，供區(qū)有限不能修復(fù)大面積軟骨損傷。

OCA技術(shù)對(duì)于重建關(guān)節(jié)損傷具有較長(zhǎng)的歷史。關(guān)節(jié)損傷被供體同區(qū)域的成熟透明軟骨組織所取代。早在20世紀(jì)初Erich Lexer就開(kāi)始了新鮮關(guān)節(jié)軟骨移植開(kāi)始此技術(shù)的應(yīng)用［3］。而新鮮小塊的骨軟骨移植治療關(guān)節(jié)損傷始于20世紀(jì)70年代。其后手術(shù)量不斷增加，有文獻(xiàn)報(bào)道2011年美國(guó)的OCA手術(shù)量約為1 600臺(tái)次，之后每年OCA手術(shù)數(shù)量不斷增加［4］。手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，由膝、髖關(guān)節(jié)逐步擴(kuò)展到踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)。OCA治療軟骨損傷面積也不斷擴(kuò)展，由局灶性的單極損傷擴(kuò)展為同一關(guān)節(jié)多灶的修復(fù)。總體術(shù)后長(zhǎng)期隨訪結(jié)果為術(shù)后5年移植物存活率為95%，術(shù)后10年移植物存活率為71%，術(shù)后20年移植物存活率為66%［5］，術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度及滿(mǎn)意度高。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)軟骨損傷進(jìn)行OCA修復(fù)，術(shù)后多數(shù)運(yùn)動(dòng)員可恢復(fù)術(shù)前競(jìng)技水平［6］。Gracitelli等［7］比較了46例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷直接行OCA（A組）和46例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷行微骨折術(shù)后失敗行OCA手術(shù)的患者（B組）資料，術(shù)后10年A組術(shù)后移植物存活率為87.4%，滿(mǎn)意率為87%，B組術(shù)后移植物存活率為86%，滿(mǎn)意率為97%，移植物存活率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B組患者術(shù)后滿(mǎn)意率更高，這可能與之前經(jīng)歷過(guò)失敗的手術(shù)相關(guān)。盡管有些患者因術(shù)后并發(fā)癥等原因需要再次行OCA手術(shù)，但其滿(mǎn)意度仍然很高。

1 治療原理

關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)的特殊性決定其很難使用組織工程的手段再造出成熟的軟骨。首先，成熟的軟骨細(xì)胞分泌軟骨基質(zhì)并進(jìn)行細(xì)胞代謝。其次，關(guān)節(jié)軟骨依靠其下層的軟骨下骨與骨組織相連接，其間無(wú)明顯交界，屬于漸變的組織。OCA技術(shù)的原理則是供體可以同時(shí)提供成熟的軟骨細(xì)胞及穩(wěn)定狀態(tài)的基質(zhì)連帶其下的軟骨下骨進(jìn)行移植手術(shù)，這些活的軟骨細(xì)胞可以在宿主體內(nèi)繼續(xù)存活并分泌軟骨基質(zhì)，從而發(fā)揮支撐關(guān)節(jié)的功能。 軟骨組織為無(wú)血管組織，依靠關(guān)節(jié)內(nèi)壓力使關(guān)節(jié)液彌散進(jìn)行組織代謝，同時(shí)這種結(jié)構(gòu)無(wú)需神經(jīng)支配。OCA技術(shù)可以一次性的解決軟骨、軟骨下骨病變。

2 軟骨組織獲取及存儲(chǔ)

對(duì)于新鮮同種異體組織的獲取有嚴(yán)格的操作規(guī)范。1998年美國(guó)組織銀行協(xié)會(huì) （American Association of Tissue Banks collaborated，AATB）和美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）對(duì)于新鮮人體組織的獲取時(shí)間、儲(chǔ)存介質(zhì)制定了標(biāo)準(zhǔn)。從經(jīng)驗(yàn)上看，同種異體骨軟骨的獲取、處理、檢測(cè)和儲(chǔ)存的每一個(gè)過(guò)程都非常重要。這些流程只能在指定的中心或組織庫(kù)進(jìn)行，才能保證獲取組織的安全性和質(zhì)量。

供體的篩選過(guò)程非常嚴(yán)格，包括對(duì)捐贈(zèng)者的病史（是否進(jìn)行過(guò)關(guān)節(jié)手術(shù)）及一般社會(huì)關(guān)系（包括冶游史）進(jìn)行調(diào)查。目前的指南包括人類(lèi)免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）1/2抗體、人T淋巴細(xì)胞病毒（human T-cell lymphotropic virus，HTLV 1 / HTLV 2）抗體、乙型肝炎表面抗原和核心抗體、丙型肝炎病毒、梅毒進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)，還需對(duì)供體血液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)。新鮮移植物供體的年齡標(biāo)準(zhǔn)通常在15～40歲之間。同時(shí)軟骨取材時(shí)需要對(duì)關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行大體觀察。盡管進(jìn)行了多項(xiàng)血清學(xué)檢測(cè)，但在手術(shù)知情同意書(shū)中仍需向患者注明有細(xì)菌或病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)，這些風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法具體量化。有文獻(xiàn)報(bào)道，在既往進(jìn)行的50萬(wàn)例的OCA手術(shù)中，極少發(fā)生疾病傳播，其風(fēng)險(xiǎn)與輸注人血制品引起疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。因此通過(guò)目前的篩查項(xiàng)目，其疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)降到最低［8］。

新鮮骨軟骨組織的細(xì)胞活性是保證OCA術(shù)后效果的前提，如何在保證軟骨細(xì)胞活性及軟骨基質(zhì)質(zhì)量的前提下，盡可能長(zhǎng)時(shí)間的儲(chǔ)存新鮮骨軟骨組織是目前研究的方向之一。與細(xì)胞的冷凍保存不同，冷凍會(huì)對(duì)軟骨及軟骨基質(zhì)造成明顯的損傷，復(fù)溫后細(xì)胞活性下降，軟骨基質(zhì)變性。這是因?yàn)楦邼舛鹊睦鋬霰Ｗo(hù)劑（如二甲基亞砜、乙二醇、甘油）具有細(xì)胞毒性，其次由于軟骨基質(zhì)的阻擋，細(xì)胞保護(hù)劑很難均勻滲透大塊骨組織，同時(shí)由于關(guān)節(jié)組織體積較大，無(wú)法保證其冷凍及復(fù)溫的均勻性［9］。因此，大塊關(guān)節(jié)組織不能使用玻璃化冷凍技術(shù)，進(jìn)行長(zhǎng)期保存。目前常規(guī)的做法是，骨軟骨組織于供體死亡24 h后取出，0℃～10℃（4℃）環(huán)境保存。但是有研究證明，在37℃無(wú)血清儲(chǔ)存液的情況下，軟骨組織在獲取28 d后其表面軟骨細(xì)胞存活率、上層軟骨細(xì)胞存活率、中層軟骨細(xì)胞的存活率分別是80%、65%、70%，這相較于4℃環(huán)境下保存有明顯優(yōu)勢(shì)。但目前應(yīng)用于實(shí)際的軟骨儲(chǔ)存的溫度仍以4℃為主［10］。

供體骨軟骨取材應(yīng)在供體死亡24 h內(nèi)進(jìn)行，但由于厭氧菌的培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，即便是在理想的培養(yǎng)基中也需要14 d的時(shí)間才能觀察到，因此目前新鮮骨軟骨組織一般在儲(chǔ)存14 d時(shí)進(jìn)行OCA手術(shù)。有研究證實(shí)，在4℃環(huán)境下，7 d時(shí)軟骨細(xì)胞存活率良好，14 d后軟骨細(xì)胞存活率下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，28 d時(shí)軟骨細(xì)胞存活率約為新鮮組織的70%［11-12］。有文獻(xiàn)報(bào)道平均由取材時(shí)間到OCA手術(shù)，平均骨軟骨體外保存時(shí)間為 24（15 ～ 43）d［10］。

體外保存液同樣是影響軟骨細(xì)胞活性的因素。通常的做法是將獲取的新鮮骨軟骨組織放置于乳酸林格液中保存，直至血清學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢測(cè)確認(rèn)安全的前提下才進(jìn)行OCA手術(shù)。有研究也證實(shí)將新鮮骨軟骨組織放置于含有胎牛血清的保存液中，28 d時(shí)與無(wú)血清保存液儲(chǔ)存的軟骨細(xì)胞活性相比有明顯提高。但由于胎牛血清有動(dòng)物源性疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)，因此無(wú)法應(yīng)用于臨床。保存液會(huì)加入頭孢唑啉（1g/L），實(shí)際應(yīng)用中每7 d在無(wú)菌環(huán)境下更換保存液，同時(shí)留取替換下的保存液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)［13］。

3 免疫風(fēng)險(xiǎn)

只要涉及異體新鮮組織移植就無(wú)法回避免疫排斥反應(yīng)這個(gè)問(wèn)題，新鮮同種異體骨軟骨組織從結(jié)構(gòu)上可分為軟骨層及軟骨下骨質(zhì)兩種成分，其免疫原性是不同的。軟骨是天然的免疫豁免組織。軟骨組織無(wú)血管、淋巴組織，人類(lèi)軟骨外基質(zhì)是一種高度保守的序列，軟骨細(xì)胞包裹于其分泌的基質(zhì)內(nèi)，避免了與體內(nèi)免疫系統(tǒng)進(jìn)行接觸，從而避免了細(xì)胞及體液免疫反應(yīng)。如果其軟骨基質(zhì)的完整不受破壞則不會(huì)誘發(fā)宿主致敏［14］。軟骨下骨的骨質(zhì)成份確實(shí)可以引起體液的免疫應(yīng)答，術(shù)后患者體內(nèi)可以出現(xiàn)人類(lèi)白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）-Ⅰ抗體陽(yáng)性。但在OCA術(shù)后翻修的病例中沒(méi)有病理學(xué)上的證據(jù)證明存在明顯的免疫排斥反應(yīng)。進(jìn)行新鮮同種異體骨軟骨移植手術(shù)無(wú)需進(jìn)行HLA及血型配型檢查［15］。手術(shù)過(guò)程中需要對(duì)取下的軟骨組織進(jìn)行反復(fù)的沖洗，以盡量去除軟骨下骨組織中的細(xì)胞、體液、骨髓等強(qiáng)免疫原性組織。Hunt等［16］將OCA術(shù)后HLA-Ⅰ抗體陽(yáng)性42例與OCA術(shù)后HLA-Ⅰ抗體陰性42例對(duì)比，術(shù)后平均隨訪50.3個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后產(chǎn)生HLA-Ⅰ抗體與移植物大小呈相關(guān)，移植物面積越大越有可能產(chǎn)生HLA-Ⅰ抗體。兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。其中在OCA術(shù)后因移植物引起失敗的病例中，HLA-Ⅰ陽(yáng)性組與陰性組在術(shù)后時(shí)間、移植技術(shù)、移植物面積及位置方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。移植物的存活率與多種因素相關(guān)，如基礎(chǔ)疾病、力線改變、移植物與關(guān)節(jié)面解剖不匹配等。Gross等［17］對(duì)OCA術(shù)后發(fā)生因嚴(yán)重退變而失效的病例研究中，將原有移植物取出進(jìn)行病理學(xué)檢查，其組織內(nèi)無(wú)如淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等免疫排斥反應(yīng)［18］。

4 OCA手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

常見(jiàn)的手術(shù)適應(yīng)證包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、剝脫性關(guān)節(jié)炎、骨壞死、髕股關(guān)節(jié)炎、ICRS評(píng)分Ⅲ和Ⅳ軟骨損傷且面積＞2 cm2的患者。對(duì)于早期軟骨損傷接受微骨折及軟骨細(xì)胞移植失敗的情況也可行OCA手術(shù)。

剝脫性關(guān)節(jié)炎（osteochondritis dissecans，OCD）：盡管自體骨軟骨移植、微骨折、自體軟骨細(xì)胞移植多種方式可修復(fù)OCD，但OCA已經(jīng)成為治療OCD的首選方法。不同于其他方式，OCA同時(shí)重建軟骨與軟骨下骨。Emmerson等［19］報(bào)道使用OCA治療OCD巨大軟骨損傷，平均年齡28.6 （15～54） 歲，術(shù)后平均隨訪7.7年，移植物5年存活率為91%，10及15年存活率均為75%，關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀率為72%。

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：脛距關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是棘手的骨科難題。對(duì)于創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎晚期的年輕患者，OCA可以完成脛骨關(guān)節(jié)面、距骨關(guān)節(jié)雙關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)重建。這是OCA修復(fù)踝關(guān)節(jié)獨(dú)有的技術(shù)。

骨壞死：OCA技術(shù)治療骨壞死具有理論上的優(yōu)勢(shì)，即通過(guò)移植物從結(jié)構(gòu)上解決壞死骨病灶及關(guān)節(jié)軟骨表面損傷的問(wèn)題。OCA技術(shù)可用于股骨頭壞死Ficat分期Ⅱ、Ⅲ的患者。為使OCA治療骨壞死的療效最好，治療同時(shí)應(yīng)停止使用固醇類(lèi)藥物，其可抑制移植物內(nèi)血運(yùn)重建從而再次引起關(guān)節(jié)面的愈合不良或塌陷。穩(wěn)定的固定、徹底去除壞死骨以及保護(hù)性的關(guān)節(jié)負(fù)重，是OCA治療骨壞死的關(guān)鍵因素。

骨關(guān)節(jié)炎：OCA對(duì)于＞50歲的晚期骨關(guān)節(jié)炎患者預(yù)后差。因骨關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)廣泛軟骨損傷，伴隨關(guān)節(jié)內(nèi)微環(huán)境改變，OCA技術(shù)只能解決負(fù)重區(qū)部分軟骨損傷問(wèn)題，因此應(yīng)用OCA技術(shù)修復(fù)骨關(guān)節(jié)炎仍存在爭(zhēng)議。

OCA技術(shù)不能替代關(guān)節(jié)置換術(shù)，它只是針對(duì)有癥狀的年輕關(guān)節(jié)疾病分階段治療的一部分。下肢力線異常及關(guān)節(jié)不穩(wěn)是OCA技術(shù)的禁忌證，因此OCA術(shù)前或術(shù)中需要對(duì)力線進(jìn)行糾正。相對(duì)禁忌證包括多間室軟骨損傷、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、不明原因滑膜炎、代謝性骨關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)）。

5 OCA手術(shù)技術(shù)及部位

OCA手術(shù)方式取決于軟骨損傷的類(lèi)型、大小、部位。OCA手術(shù)常用兩種手術(shù)技術(shù)來(lái)治療關(guān)節(jié)軟骨損傷：Shell技術(shù)及Plug技術(shù)。Shell技術(shù)需要術(shù)中根據(jù)缺損大小，手工修剪移植的形狀來(lái)保證與缺損的匹配。Plug技術(shù)是使用手術(shù)器械在供區(qū)截取一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大小的圓柱形，同樣在宿主制備一個(gè)同樣大小的缺損，使用（軟骨塞）鑲嵌技術(shù)，將移植物固定于缺損處。由于Plug技術(shù)可以方便的制備出標(biāo)準(zhǔn)形狀的移植物，因此這種技術(shù)多使用于股骨髁、股骨滑車(chē)及髕骨的關(guān)節(jié)面修復(fù)。但是Plug技術(shù)應(yīng)用前提是移植物的大小能覆蓋軟骨損傷，去除損傷后其周?chē)浌沁吔缡橇己玫模╓ell-Shouldered損傷），軟骨柱垂直方向放置于關(guān)節(jié)面。

以Plug手術(shù)為例，一般采用正中或側(cè)方的小切口，暴露軟骨損傷區(qū)域，使用標(biāo)尺確定軟骨損傷大小，導(dǎo)引器定位出缺傷中心，并打入導(dǎo)針，空心圓柱切割器沿導(dǎo)針輕輕打入，保證使用鉸刀時(shí)軟骨缺損邊緣的整齊度，使用鉸刀沿導(dǎo)針鉆入，制備出底部平坦的標(biāo)準(zhǔn)圓柱形缺損。通常深度10 mm（6～12 mm），若需要使用多個(gè)移植物固定時(shí)，在缺損組織之間建議保留1～3 mm的正常組織。術(shù)中在缺損區(qū)分別標(biāo)記并測(cè)量12、3、6、9點(diǎn)位置的深度，保證移植物的貼服。移植物由供體原位部分取下后，按制備的缺損深度，分別在移植物的12、3、6、9點(diǎn)做標(biāo)記，并用擺鋸沿標(biāo)記截取。使用大量鹽水進(jìn)行沖洗將髓內(nèi)組織沖洗干凈，減少抗原性。將移植物原方位放置于宿主骨缺損處，輕輕垂直方向敲擊到位，避免大力敲擊造成移植物的碎裂或軟骨損傷。軟骨邊界不服帖處調(diào)整移植物方向，沖洗縫合切口［20-21］。

在多個(gè)軟骨缺損及區(qū)域有重疊時(shí)，例如股骨滑車(chē)病灶，損傷軟骨形狀長(zhǎng)度大于寬度時(shí)，移植物重疊區(qū)有壓配不確切而致軟骨脫落的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中只有確認(rèn)患者軟骨缺損位置制備完畢后才能決定截取供體軟骨的區(qū)域，使關(guān)節(jié)面平滑匹配。若移植物與缺損區(qū)域不匹配時(shí)，可將不匹配的象限轉(zhuǎn)向關(guān)節(jié)非負(fù)重面。

由于關(guān)節(jié)外形進(jìn)行重塑時(shí)，移植物往往處于關(guān)節(jié)面的最受力的區(qū)域，因此與術(shù)前的關(guān)節(jié)面相比，移植物所受應(yīng)力較術(shù)前要高。術(shù)中截取移植物體積略大于缺損區(qū)域，以有利于移植物的固定。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)需要進(jìn)行固定：① 移植物尺寸較小，無(wú)法穩(wěn)定于缺損處。② 多個(gè)移植物同時(shí)固定時(shí)，出現(xiàn)移植物或接口處的不穩(wěn)定。③ Shell技術(shù)固定原理與Plug不同，需要借助內(nèi)固定進(jìn)行固定。

OCA術(shù)后移植物在愈合過(guò)程中的超負(fù)載是OCA失敗的重要原因之一。同樣，進(jìn)行OCA手術(shù)的部分患者中，由其是膝關(guān)節(jié)損傷的患者，下肢力線異常導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨異常磨損。因此OCA手術(shù)同時(shí)或之前進(jìn)行截骨術(shù)、糾正力線，有利于OCA術(shù)后移植物的愈合及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。Drexler等［22］報(bào)告了OCA術(shù)后中長(zhǎng)期隨訪，對(duì)于下肢力線異常的患者，OCA合并截骨術(shù)，術(shù)后10年移植物存活率近90%。

股骨滑車(chē)是OCA手術(shù)最常修復(fù)的部位，但往往同時(shí)進(jìn)行單間室兩處以上損傷或同時(shí)進(jìn)行多間室損傷修復(fù)時(shí)，手術(shù)失敗率要高于單間室的單處損傷。有多種因素造成這樣的結(jié)果，例如免疫原性增強(qiáng)、移植物的吸收引起失穩(wěn)或應(yīng)力過(guò)載因素。盡管如此，但軟骨多極損傷進(jìn)行OCA術(shù)后，患者關(guān)節(jié)功能仍可能明顯改善，疼痛消失，患者滿(mǎn)意度高。脛骨平臺(tái)的軟骨損傷常合并半月板損傷，因其表面解剖結(jié)構(gòu)與股骨髁不同，需要使用Shell技術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道OCA治療創(chuàng)傷性脛骨平臺(tái)軟骨損傷合并截骨術(shù)，術(shù)后10年，移植物存活率近90%，術(shù)后20年存活率約50%，術(shù)后關(guān)節(jié)功能良好［22］。而Getgood等［23］報(bào)道OCA連帶同種異體半月板植移，48例患者平均隨訪時(shí)間為6.8（1.7～17.1）年，失敗患者平均翻修時(shí)間為3.2年，術(shù)后10年存活率為68%。

OCA技術(shù)同樣可以修復(fù)髕股關(guān)節(jié)面軟骨損傷，髕股關(guān)節(jié)面通常累及髕骨關(guān)節(jié)面及股骨滑車(chē)的關(guān)節(jié)面，手術(shù)要同時(shí)處理兩處損傷，其術(shù)后存活率低于股骨滑車(chē)OCA術(shù)后，可能的原因是：① 復(fù)雜的修復(fù)技術(shù)，髕骨關(guān)節(jié)面使用Shell技術(shù)修復(fù)，股骨滑車(chē)使用Plug技術(shù)修復(fù)。② 復(fù)雜的關(guān)節(jié)面應(yīng)力，髕股關(guān)節(jié)幾何形狀決定其術(shù)后關(guān)節(jié)應(yīng)力較股骨髁關(guān)節(jié)面要復(fù)雜。手術(shù)的同時(shí)要糾正髕骨力線及滑動(dòng)軌跡。

相對(duì)于膝關(guān)節(jié)，OCA修復(fù)踝關(guān)節(jié)巨大軟骨損傷存活率要低。Haene等［24］使用OCA技術(shù)對(duì)16例患者（17踝）進(jìn)行巨大軟骨損傷進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后平均隨訪4.1年，2例出現(xiàn)骨質(zhì)不愈合，5例需要再次手術(shù)，CT檢查可見(jiàn)骨溶解、軟骨下骨囊性變、軟骨退變等?？傮w評(píng)價(jià)16例患者中，10例踝關(guān)節(jié)癥狀改善，6例患者有持續(xù)疼痛癥狀，只有4例患者術(shù)后無(wú)癥狀。而Gross等［25］報(bào)道OCA技術(shù)治療9例踝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者，其中6例患者術(shù)后11年，移植物狀態(tài)良好。之所以有如此差異，一方面由于患者適應(yīng)證不同，顯然，軟骨損傷越重，關(guān)節(jié)軟骨缺損越大，移植物存活率越低；另一方面可能與手術(shù)技術(shù)水平相關(guān)。

6 術(shù)后管理

膝關(guān)節(jié)OCA術(shù)后早期需要控制疼痛、關(guān)節(jié)腫脹以及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。關(guān)節(jié)限制負(fù)重至少6周，通常接近8～12周，使用可鎖定的支具固定膝關(guān)節(jié)，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。對(duì)于髕股關(guān)節(jié)行OCA手術(shù)的患者術(shù)后4周，膝關(guān)節(jié)屈曲不超過(guò)45°，脛骨或雙極損傷移植的患者要選用適合的支具來(lái)支撐膝關(guān)節(jié)，同時(shí)控制內(nèi)/外翻的應(yīng)力。脛骨平臺(tái)聯(lián)合半月板移植的患者，術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)屈曲控制在90°以?xún)?nèi)。術(shù)后2～4個(gè)月拐杖輔助下逐步負(fù)重活動(dòng)，通常在術(shù)后3～4個(gè)月可以正常負(fù)重行走。一般術(shù)后6個(gè)月影像學(xué)證實(shí)骨質(zhì)愈合后，可正常參加文體活動(dòng)。如果術(shù)中移植術(shù)穩(wěn)定好，術(shù)后功能康復(fù)計(jì)劃相對(duì)簡(jiǎn)單。術(shù)后早期的康復(fù)內(nèi)容主要是關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力恢復(fù)，如肌四頭等長(zhǎng)收縮、非負(fù)重下關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。在完全康復(fù)前，避免隨意無(wú)計(jì)劃的鍛煉。

髖關(guān)節(jié)OCA術(shù)后即可進(jìn)行非負(fù)重的關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能鍛煉，術(shù)后6～8周開(kāi)始限制性負(fù)重或進(jìn)行如自行車(chē)器械的康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后2周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月及每年進(jìn)行雙髖正位片、下肢全長(zhǎng)像、雙髖蛙式位片及雙髖MRI（術(shù)后6個(gè)月）影像學(xué)檢查，確定移植物與宿主融合后可進(jìn)行正常負(fù)重及活動(dòng)。這通常需要6～12個(gè)月的時(shí)間［26］。

踝關(guān)節(jié)OCA術(shù)后需要使用類(lèi)似彈力繃帶、防血栓襪等加壓裝置來(lái)控制腫脹。對(duì)于較大面積軟骨修復(fù)或多處軟骨修復(fù)，術(shù)后需要石膏托固定并完全限制負(fù)重3個(gè)月。每天3～4次輕柔地進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，但避免極度屈伸，這樣可能造成移植物表面應(yīng)力集中。術(shù)后6周時(shí)可增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，由其是屈曲及背伸。術(shù)后3個(gè)月使用拐杖在支具保護(hù)下開(kāi)始限制性負(fù)重，術(shù)后4個(gè)月去除支具固定，如果影像學(xué)證實(shí)移植物及宿主界面骨愈合則逐步過(guò)渡為正常負(fù)重。

通常在OCA術(shù)后1年患者關(guān)節(jié)功能改善明顯，有部分患者術(shù)后1～2年關(guān)節(jié)功能仍表現(xiàn)為持續(xù)的改善過(guò)程，合理的康復(fù)計(jì)劃能有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)后4～6周、3個(gè)月、6個(gè)月及每年進(jìn)行隨訪及影像學(xué)檢查，對(duì)移植物及宿主界面骨愈合情況進(jìn)行評(píng)估，若出現(xiàn)延遲愈合則要限制負(fù)重或高活動(dòng)度的運(yùn)動(dòng)。

7 并發(fā)癥及術(shù)后轉(zhuǎn)歸

OCA術(shù)后特有的早期并發(fā)癥較少，與其他開(kāi)放性關(guān)節(jié)手術(shù)相比，感染風(fēng)險(xiǎn)一致。使用小切口手術(shù)能降低術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)。部分患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，可能與免疫介導(dǎo)的滑膜炎相關(guān)。術(shù)后影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)移植物與宿主界面的愈合情況。體積較大的移植物如脛骨平臺(tái)或骨壞死修復(fù)的骨塊不愈合或延遲愈合幾率相對(duì)較高，因此這類(lèi)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，術(shù)前需要向患者告知。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)連續(xù)隨訪行X線檢查較MRI有意義。

移植物的自然退變?cè)谟跋駥W(xué)表現(xiàn)為移植物局部出現(xiàn)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成、軟骨下骨囊性變、塌陷或碎裂。癥狀上則表現(xiàn)為輕微外傷后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重、關(guān)節(jié)積液。病理表現(xiàn)為移植物與宿主骨不融合［27］。

OCA手術(shù)是否成功或者移植物是否能長(zhǎng)期穩(wěn)定地固定于宿主體內(nèi)，與其軟骨下骨的轉(zhuǎn)歸有關(guān)。研究證實(shí)，因其他原因進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)的OCA術(shù)后患者，將其移植物取出并進(jìn)行病理檢查，移植物軟骨下骨的骨小梁內(nèi)骨陷窩空虛，其內(nèi)無(wú)成骨細(xì)胞，而宿主骨小梁不斷吸收并爬行替代長(zhǎng)入移植物軟骨下骨骨小梁內(nèi)并與之融合、取代。OCA長(zhǎng)期并發(fā)癥主要原因是由于移植物與宿主骨整合失敗和宿主關(guān)節(jié)疾病加重引起，很少是因?yàn)檐浌遣糠忠穑?8］。

盡管OCA手術(shù)移植物隨時(shí)間延長(zhǎng)，移植物生存率不斷降低。當(dāng)各種原因引起OCA術(shù)后失敗時(shí)，患者將面臨兩種選擇，進(jìn)行OCA翻修手術(shù)（再次移植一個(gè)新的同種異體骨軟骨）或進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。應(yīng)根據(jù)患者及關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行選擇，以下情況可以考慮OCA翻修術(shù)：① 原軟骨損傷鄰近區(qū)域軟骨功能良好，僅OCA術(shù)區(qū)軟骨退變；② 急性關(guān)節(jié)創(chuàng)傷引起的OCA手術(shù)失??；③ 患者不愿接受關(guān)節(jié)置換術(shù)；④ 年輕患者，關(guān)節(jié)功能要求高，活動(dòng)量大；身高體重指數(shù)＜35。目前對(duì)于OCA術(shù)后失敗是否行OCA翻修術(shù)無(wú)明確的專(zhuān)家共識(shí)來(lái)指導(dǎo)臨床。Horton等［29］對(duì)33例OCA術(shù)后失敗的病例進(jìn)行OCA翻修，75%患者隨訪時(shí)間為10年，OCA翻修術(shù)后移植物10年存活率為61%。但相對(duì)于OCA初次手術(shù)，OCA翻修術(shù)失敗率高，術(shù)后患者關(guān)節(jié)疼痛，功能、滿(mǎn)意度較初次OCA手術(shù)無(wú)明顯差異。同樣也有學(xué)者認(rèn)為，在周?chē)浌橇己玫那闆r下，OCA翻修術(shù)成功率與初次OCA手術(shù)相當(dāng)。

年輕患者軟骨損傷無(wú)論是對(duì)于患者還是對(duì)于醫(yī)生而言都是一個(gè)難題。OCA技術(shù)在治療關(guān)節(jié)軟骨損傷中有著獨(dú)特的作用，尤其是膝關(guān)節(jié)軟骨損傷方面良好且可靠［30］。它很好地銜接在微骨折術(shù)、自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)、自體骨軟骨移植術(shù)與關(guān)節(jié)置換術(shù)之間，為患者關(guān)節(jié)軟骨疾病早期提供了有效的治療手段。