皮膚移植的發(fā)展與應(yīng)用

賈曉明，張海軍（解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心，北京 100048）

皮膚是人體最大的器官，也是體內(nèi)和外界相隔絕的第一道屏障，皮膚的功能眾多，比如保護(hù)機(jī)體免受外界任何有毒物質(zhì)、病原體、微生物等的侵害，同時皮膚也具有吸收、排泄、呼吸、新陳代謝、感覺以及免疫等作用，其生理特征體現(xiàn)為調(diào)節(jié)機(jī)體的體液動態(tài)平衡、調(diào)節(jié)體溫、免疫監(jiān)控、自我愈合、感受外界刺激等。皮膚遭遇大面積全層皮膚缺損時，若不及時修復(fù)，則會造成傷口感染甚至危及患者生命。皮膚移植技術(shù)廣泛應(yīng)用于大面積燒傷、創(chuàng)傷、各種急慢性創(chuàng)面，為創(chuàng)面組織的修復(fù)做出了巨大的貢獻(xiàn)[1]。

皮膚移植是燒創(chuàng)傷修復(fù)領(lǐng)域最常見的手術(shù)方式，它通常采用外科方法，在供皮部位切取不同厚度的皮片，移植到受皮部位，一般可分為自體皮膚移植和異體皮膚移植，以達(dá)到修復(fù)受皮區(qū)的原始形態(tài)與功能的目的[2]。皮片移植于19世紀(jì)興起，最開始的時候是表皮移植，后面慢慢發(fā)展為中厚皮片與全厚皮片移植。1869年，法國Reverdin首先報道了自體表皮皮膚移植[3]，這種方法會出現(xiàn)植皮后皮片極易攣縮、瘢痕增生明顯、影響關(guān)節(jié)活動等進(jìn)而影響了在臨床上的廣泛應(yīng)用。1886年德國的Thiersch提出了點(diǎn)狀植皮法，其方法較為簡單[4]。1929年Brow開展了皮片技術(shù)應(yīng)用，并且將皮片根據(jù)厚度分為全厚皮片、中厚皮片及刃厚皮片，不同厚度皮片根據(jù)各自的特性應(yīng)用于不同創(chuàng)面上，這些認(rèn)識至今仍是臨床工作的基本原則[5]。

臨床上根據(jù)可供移植的皮片厚度的不同[6]，分為刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片[7]。刃厚皮片平均厚度為0.3 mm左右，包含皮膚的表層及少許真皮乳突層，臨床適應(yīng)范圍較廣，如感染控制后的肉芽創(chuàng)面、非重要功能部位的大面積皮膚缺損等[8]。優(yōu)點(diǎn)是皮片極薄容易成活，供皮區(qū)恢復(fù)快；缺點(diǎn)是愈合后外觀功能較差，常有攣縮畸形，且皮片薄不耐摩擦易形成潰瘍。而中厚皮片平均厚度為0.3～0.6 mm，包括表皮及部分真皮網(wǎng)狀層，根據(jù)實(shí)際厚度的不同，又可分為薄中厚皮片和厚中厚皮片[8-9]。因其厚度較刃厚皮片后，相比較而言中厚皮片的具有優(yōu)點(diǎn)是外觀及功能較好，且耐磨，適合于燒傷的早期切痂植皮治療[9]。全厚皮片含表皮及全層真皮，移植成活后外觀及功能較好，接近正常皮膚，適用于面頸部、手、足及關(guān)節(jié)功能部位，現(xiàn)已成為整形創(chuàng)面修復(fù)外科主要的手術(shù)方法之一[10-11]。皮膚移植原則上要盡量應(yīng)用次要部位的皮片修復(fù)較重要部位的創(chuàng)面，移植術(shù)中根據(jù)真皮含量的多少決定了皮片的成活和攣縮程度[12]，也就是說皮片越薄其成活率較高，但較易攣縮，相反皮片越厚其成活需要較好的血供但攣縮較少[13]。

皮膚移植技術(shù)伴隨著科學(xué)工程技術(shù)的發(fā)展，逐漸應(yīng)用于臨床各類創(chuàng)面的修復(fù)中。微粒皮膚移植術(shù)1984年由北京積水潭醫(yī)院燒傷科張明良等[14]首創(chuàng)大張異體皮聯(lián)合自體微粒皮移植術(shù)，成功治療了大量危重?zé)齻颊?，并在全國廣泛應(yīng)用，獲得了較好的治療效果[15]。在整形瘢痕修復(fù)方面，有學(xué)者設(shè)計(jì)了一種自體微粒皮膚替代物，以膠原為外覆成分，用于修復(fù)各種創(chuàng)面。該方法充分利用了殘存皮膚的修復(fù)功能，將膠原包被的微粒皮膚同時修復(fù)受皮區(qū)和供受區(qū)，使其術(shù)后愈合的外觀及功能得到明顯改善，解決了皮片移植中供、受區(qū)之間的矛盾，遠(yuǎn)期效果表明膠原包被的微粒皮膚可有效防止瘢痕增生，加快創(chuàng)面愈合[16]。

大面積燒傷患者治療的關(guān)鍵問題是自體皮源不足，根據(jù)國內(nèi)外的救治經(jīng)驗(yàn)，異體皮是創(chuàng)面覆蓋較好的生物材料之一。目前在燒創(chuàng)傷修復(fù)外科中，使用有生機(jī)、活性的異體皮封閉創(chuàng)面已成為一項(xiàng)非常實(shí)用的救治措施，而皮膚儲存則成為一項(xiàng)重要工作[17-18]，但是，如何保存異體皮并維持其活性仍是擺在面前的難題。異體皮移植在大面積燒傷患者的治療過程中起著舉足輕重的作用，特別是面積80%以上的特重度燒傷患者，臨床研究證明，除患者自身的因素外，大面積切痂植皮手術(shù)的成敗，還必須取決于儲存后異體皮質(zhì)量的優(yōu)劣、活力的高低。質(zhì)地良好的冷凍異體皮的移植，為當(dāng)今救治大面積燒傷患者起到了至關(guān)重要的作用。筆者單位曾于1972年建立了當(dāng)時亞洲最大的液氮低溫異體儲存皮庫之一，1987年改進(jìn)了抗凍液，采用速凍玻璃化儲存法，將處理后的皮片直接放入液氮內(nèi)儲存，儲存的異體皮活力較以往慢凍法提高20%左右，大大提高了臨床植皮成活率[19]。

早期植皮修復(fù)創(chuàng)面是大面積燒傷救治的關(guān)鍵。張明良等[20]提出同種異體皮是微粒皮手術(shù)最理想的覆蓋物，但異體皮的來源匱乏，給微粒皮技術(shù)修復(fù)大面積燒傷的廣泛應(yīng)用帶來了困難。近年來，MEEK植皮技術(shù)的應(yīng)用[21]，極大地解決了自體皮源不足的難題。相比之下，MEEK植皮技術(shù)縐紗覆蓋后不需要其他特殊覆蓋物，具有明顯的優(yōu)勢。在應(yīng)用擴(kuò)展后的MEEK皮片修復(fù)創(chuàng)面時，擴(kuò)展后的MEEK皮片也可用于回植修復(fù)供皮區(qū)創(chuàng)面。MEEK微型皮片移植技術(shù)在燒傷患者的治療中具有重要地位，該技術(shù)皮膚移植擴(kuò)展比高，手術(shù)時間短，感染發(fā)生率低，修復(fù)創(chuàng)面時間短，單位面積修復(fù)費(fèi)用低，在大面積燒傷創(chuàng)面修復(fù)中具有獨(dú)特的優(yōu)勢，值得推廣[22]。林國安等[23]在昆山“8·2”爆炸事故大面積燒傷傷員的救治中發(fā)現(xiàn)，MEEK微型皮片移植所用刃厚皮片在新鮮手術(shù)創(chuàng)面上很容易成活，上皮化速度較快，效果穩(wěn)定可靠，切削痂創(chuàng)面MEEK自體皮成活率在90%以上，肉芽創(chuàng)面MEEK自體皮成活率達(dá)70%～85%。但該技術(shù)也有其不足之處，并不能完全取代其他皮膚移植技術(shù)[24]。

皮膚移植不僅在大面積燒傷患者中廣泛應(yīng)用，還用于手外科、糖尿病足、褥瘡等創(chuàng)面修復(fù)中發(fā)揮重要作用。早在1978年王澍寰院士就曾提出“手外科手術(shù)中，大約有1/3的病例，需作皮膚移植”[25]。對于急診手創(chuàng)傷，如不及時移植皮膚覆蓋創(chuàng)面，將嚴(yán)重影響手的的功能及外觀。糖尿病足是糖尿病的一種常見并發(fā)癥之一，多由血管神經(jīng)病變引起。因患者全身及局部循環(huán)情況較差，其截肢率較高，且有研究表明其截肢后5年再截肢率達(dá)50%，病死率則高達(dá)70%[26]。早期及時的治療能使截肢率降低49%～85%[27]。因此，早期有效的治療對糖尿病足患者尤為重要。Wagner輕度Ⅲ級以下創(chuàng)面[28]，如果傷口較大且壞死組織較多，創(chuàng)面覆蓋不完全，可行持續(xù)性負(fù)壓吸引治療或高滲鹽水濕敷，促進(jìn)壞死組織溶解脫落，肉芽組織增生，在早期采用皮膚移植閉合創(chuàng)面能更有效避免再感染的發(fā)生，可以取得良好效果。褥瘡也稱為壓力性潰瘍，常見于昏迷、癱瘓等長期臥床的患者[29]。形成原因主要是局部皮膚長期受壓導(dǎo)致局部組織缺血壞死[30]，壞死組織感染進(jìn)一步加重局部血運(yùn)障礙，創(chuàng)面加深擴(kuò)大，嚴(yán)重者可深達(dá)肌肉、骨骼，創(chuàng)面常分布于骨性突起部位。褥瘡患者一般年齡大、心肺功能差、常合并肺部感染，不能耐受麻醉，手術(shù)風(fēng)險較大，但褥瘡本身創(chuàng)面較小，需要植皮供皮區(qū)較小，且患者一般對疼痛不敏感，可采用局部麻醉下取皮，避免全身麻醉的風(fēng)險，自體皮膚移植手術(shù)成為修復(fù)小面積褥瘡創(chuàng)面的有效辦法[31-32]。

隨著組織工程技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，皮膚移植技術(shù)也必將得到提高，皮膚移植的應(yīng)用范圍將越來越廣泛，為皮膚損傷與修復(fù)領(lǐng)域帶來新的發(fā)展機(jī)遇。