5例腦深部電刺激術(shù)治療帕金森病的護(hù)理分析

吳厚淑

（重慶市第五人民醫(yī)院，重慶 400062）

帕金森病(Parkinson’S disease，PD)是一種位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的慢性疾病，其以運動遲緩、姿勢步態(tài)障礙、靜止性震顫、肌強(qiáng)直等為臨床表現(xiàn)的主要特征，中老年期患者較為多見[1]?，F(xiàn)如今腦深部電刺激術(shù)（deep brain stim ulation ，DBS）幾乎取代了毀損術(shù)[2]，認(rèn)為治療帕金森病的最佳方法是進(jìn)行腦深部電刺激（deep brain stim ulation ，DBS）手術(shù)[3]，手術(shù)的最佳點位是丘腦底核。但手術(shù)治療并不能根治疾病，只能解除或減輕患者癥狀，該機(jī)制尚不明確[4]。我科從2016 年 10月至 2017 年 12月采用DBS 技術(shù)治療PD 患者5 例 ，通過圍手術(shù)期的護(hù)理配合治療 ，獲得了良好的效果 ，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例有男 3 例，女 2 例。年齡 53～75 歲，平均(64.8±11)歲。病史 5～14 年，平均 7.8 年。其中以震顫、運動遲緩為主的有3例，以強(qiáng)直與震顫為主的1例，以強(qiáng)直、雙側(cè)肢體無力為主的1例 ；該5例均以丘腦底核（subthalamus nuclear，STN）為治療靶點。術(shù)后5例患者的病癥均得到了顯著的好轉(zhuǎn)，且藥劑用量有所減少。1例患者術(shù)后出現(xiàn)異動癥狀明顯，經(jīng)過治療一周后明顯好轉(zhuǎn)。

1.2 DBS適應(yīng)證

①入選的患者臨床診斷符合典型的PD；②年齡30-75歲；③多巴胺反應(yīng)性良好；④無手術(shù)禁忌癥；⑤病程＞4年；⑥采用藥物控制癥狀不滿意、藥物療效下降或出現(xiàn)運動并發(fā)癥；⑦患者依從性良好，能夠配合完成手術(shù)后回訪要求；⑧患者或家屬能夠充分理解該療法并且簽署知情同意書。

1.3 電極植入方法

局麻后對患者進(jìn)行Leksell立體定位頭架的安設(shè)，由MRI三維掃描來對靶點坐標(biāo)進(jìn)行確定 ；首先經(jīng)額部進(jìn)行顱骨鉆孔 ，于丘腦底核處植入測試電極，用以術(shù)中測試 ，以此掌握PD癥狀控制情況 ，同時對副作用進(jìn)行評估。然后對DBS 電極進(jìn)行植入并固定。

1.4 治療方法

待手術(shù)結(jié)束一月余、基本沒有手術(shù)的微毀損效應(yīng)后，打開刺激發(fā)生器 ，并對其展開連續(xù)電刺激。即手術(shù)后至半年內(nèi)每月進(jìn)行1次電話隨訪，手術(shù)半年之后每3個月進(jìn)行1次電話隨訪；若患者病情有所變化，立即安排門診隨訪，如發(fā)現(xiàn)電量不足，及時手術(shù)更換新的刺激發(fā)生器。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于PD患者的病程長 ，發(fā)病癥狀由輕至重，藥物治療不佳，副作用多，患者深受疾病折磨，加之手術(shù)材料費用高，護(hù)士應(yīng)積極向患者和家屬詳細(xì)介紹手術(shù)過程及其術(shù)后有可能出現(xiàn)的所有情況，做到及時有效的溝通，使其消除顧慮，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對患者完善各項檢查，且于術(shù)前1d 晚理發(fā)、胸部皮膚準(zhǔn)備 、洗漱更換潔凈衣物 。術(shù)前 12 h 內(nèi)禁食且停止服用抗帕金森藥品，術(shù)前8 h禁水。術(shù)前按照MRI或CT檢查前護(hù)理常規(guī)行術(shù)前準(zhǔn)備，檢查并做到不帶金屬物品，以便DBS術(shù)中能夠進(jìn)行需要的MRI或CT定位。同時應(yīng)將術(shù)中的配合方法以及術(shù)后的康復(fù)須知向病人及其家屬說明，做好術(shù)前宣教工作。

2.1.3 術(shù)前指導(dǎo)呼吸功能鍛煉，教會患者縮唇呼吸及咳痰方法，防止術(shù)后墜積性肺炎的發(fā)生。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后給予床頭抬高 15～30，減輕腦水腫。植入脈沖器側(cè)上肢制動、禁止量

血壓，避免大幅度扭動頸部，以免造成電極移位及局部皮下血腫。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 有報道顯示，DBS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá) 42.86%，需加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理與觀察[5]。手術(shù)之后應(yīng)對術(shù)員瞳孔、意識狀態(tài)和生命特征的變化及肢體活動狀態(tài)注意觀察，有異常情況及時通知醫(yī)生。防止出現(xiàn)顱內(nèi)出血及癲癇。

2.2.3 安全管理 PD患者由于運動障礙，故改變體位時應(yīng)遵守“三步曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒。DBS術(shù)后患者可在幫助下對四肢接受進(jìn)行被動活動?；颊哂谛g(shù)后 1～2 d 可被鼓勵開展自理能力訓(xùn)練，進(jìn)行自立行走能力鍛煉。由于PD致使患者步幅過小，且平衡感缺失，故此患者應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員和家屬的扶持下進(jìn)行活動，以免發(fā)生摔倒。

2.2.4 肢體功能康復(fù)訓(xùn)練 ①四肢肌肉按摩由物理治療醫(yī)師或家屬進(jìn)行，周期為3次／d，每次30min；②對患者大小關(guān)節(jié)的順位活動，周期為3次／d ，每次安排10min，③行走鍛煉：待病情逐步穩(wěn)定后 ，患者可選擇在護(hù)理人員或者家屬的幫助下開展鍛煉，改善體質(zhì)狀況，加強(qiáng)體力，使患者達(dá)到康復(fù)全面化。

2.3 出院宣教

2.3.1 出院指導(dǎo) ① DBS術(shù)不能替代藥物治療，和藥物是協(xié)同作用，需繼續(xù)服藥；②待術(shù)后一月開機(jī)，患者應(yīng)回醫(yī)院開始首次開機(jī)程控，以免出現(xiàn)因電極植入引發(fā)的神經(jīng)細(xì)胞水腫、損毀效應(yīng)等；③定時隨訪:術(shù)后前8周，為實現(xiàn)最優(yōu)癥狀控制以及不良反應(yīng)達(dá)到最小，調(diào)控頻率為每2周一次；之后每年安排1-3次隨訪，對患者開展調(diào)控檢測。

2.3.2 日常生活指導(dǎo) ①活動：避免抬手過肩和過度拉伸頸部；逐步恢復(fù)正常生活，不要從事強(qiáng)烈的活動；跌倒可能會導(dǎo)致植入系統(tǒng)的部件損壞。②用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者按時、按量服藥，不可自行停藥、改換藥物。③隨身帶“識別卡”。該卡有患者佩戴的脈沖發(fā)生器的基本情況，以及責(zé)任醫(yī)師的信息。發(fā)生意外時，這張卡會提示醫(yī)護(hù)人員患者體內(nèi)植有器械；向安檢人員出示該卡，可以避開機(jī)場等的安檢門或掃描裝置。

2.3.3 DBS裝置相關(guān)教育 ①電磁干擾（EMI） 指導(dǎo)：遠(yuǎn)離會產(chǎn)生電磁的設(shè)備或物體；若可能，關(guān)閉該設(shè)備或物體；若必要，可將刺激器關(guān)閉后再接近。②告知患者生活中會對DBS裝置造成干擾和不會影響DBS裝置的設(shè)備。③患者在進(jìn)行其他診療時告知醫(yī)護(hù)人員體內(nèi)有DBS裝置，以避免相關(guān)禁忌檢查。④因患者控制磁鐵會損壞電視機(jī)、信用卡、手表等，應(yīng)妥善保存。⑤出現(xiàn)下列癥狀需立即就診 ：植入部位有痛、紅或腫等現(xiàn)象出現(xiàn)。

3 結(jié) 果

5例患者均一次手術(shù)成功 ，術(shù)后未出現(xiàn)顱內(nèi)出血、感染、癲癇、電極移位、斷裂等并發(fā)癥，術(shù)后患者明顯減輕肌肉僵直、靜止性震顫、肢體無力及運動遲緩等癥狀，藥劑用量明顯減少，出院后通過延續(xù)護(hù)理，按照生活自理能力評估量表評定，均達(dá)到無需依賴。僅l例患者術(shù)后出現(xiàn)異動癥狀，經(jīng)過治療10d后消失。

4 討 論

帕金森是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病，病程遷延、病情較重。DBS是治療帕金森病的一種有效而創(chuàng)傷小的特殊治療方法，對患者癥狀的控制可達(dá)到最佳，具有可調(diào)節(jié)性 ，可逆性。但由于刺激器的價格相對較高，加實施該療法的患者須要與醫(yī)院保持終生實時隨訪與維護(hù)，這使得發(fā)展中國家的很多患者很難接受。本組5例患者正確的評估與選擇均采用神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科相結(jié)合方法來進(jìn)行，術(shù)前全面收集病人資料，了解掌握病人基本病情，認(rèn)真落實手術(shù)指針，必要時進(jìn)行全科護(hù)理疑難病例討論，并制訂個性化的護(hù)理措施，術(shù)后加強(qiáng)病情觀察、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，若有異常及時發(fā)現(xiàn)，通知醫(yī)生處理，把風(fēng)險降到最低，保證了病人手術(shù)成功。因此，對于DBS治療帕金森病患者，不論術(shù)前術(shù)后，都需要給予針對性護(hù)理和宣教，加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與觀察。對于術(shù)后的患者，在出院后為患者提供延續(xù)性的護(hù)理，可以有效提升其生活自理能力，值得推廣[8]。