小腸移植護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)

小腸移植（intestinal transplantation）是治療不可逆腸功能衰竭的唯一有效途徑。由于小腸是人體內(nèi)最大的免疫器官，大量的免疫組織使小腸移植后出現(xiàn)強(qiáng)大的排斥反應(yīng)，甚至出現(xiàn)移植物抗宿主反應(yīng)。另外，小腸腸腔內(nèi)含有大量的細(xì)菌，移植的小腸由于缺血再灌注損傷、免疫抑制劑的作用等，破壞了腸道的屏障功能，因此，腸腔內(nèi)大量細(xì)菌、病毒等有害物質(zhì)會(huì)通過腸腔進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致全身感染。上述兩個(gè)因素決定了小腸移植移植物遠(yuǎn)期存活率不高。文獻(xiàn)報(bào)道，小腸移植后，移植腸的1年存活率為70.2%，5年存活率為50.6%［1］。影響小腸移植預(yù)后的主要因素包括排斥反應(yīng)、感染、腸功能恢復(fù)情況等。因此，圍術(shù)期的護(hù)理工作應(yīng)重點(diǎn)圍繞抗感染、抗排斥反應(yīng)及腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理等方面［2］。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 護(hù)理評(píng)估

1.1.1 病史評(píng)估：了解患者的年齡、性別、藥物過敏史、原發(fā)病發(fā)生情況、腹部手術(shù)情況，并了解既往有無(wú)心、腦血管疾病，有無(wú)血栓栓塞病史、糖尿病病史等。評(píng)估患者肝酶、膽紅素水平，了解患者飲食習(xí)慣，以及有無(wú)煙酒、毒品等不良嗜好。

1.1.2 體格檢查：評(píng)估生命體征、一般情況等。評(píng)估患者腹腔有無(wú)積液。術(shù)前有腸造口的患者，需要評(píng)估腸造口愈合情況、24 h出入量、有無(wú)脫水及電解質(zhì)紊亂等情況，對(duì)于有輸液港或者經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）、中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）的患者，需要進(jìn)一步評(píng)估導(dǎo)管是否通暢、有無(wú)移位、穿刺點(diǎn)有無(wú)膿液及滲出，有無(wú)血栓形成等，并且進(jìn)一步評(píng)估外周靜脈的條件。由于大部分需要接受小腸移植的患者術(shù)前有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，因此需要進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估［3］。

1.1.3 輔助檢查：進(jìn)一步評(píng)估心臟、肺、肝臟、腎臟、腦、血管及神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況。

1.1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查包括術(shù)前常規(guī)檢查、免疫學(xué)、血清病毒學(xué)、特殊感染的排查等方面。

1.1.5 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)估患者有無(wú)跌倒、壓力性損傷及深靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者，尤其要注意壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。既往有腸系膜血管栓塞性疾病的患者，要做好深靜脈血栓的預(yù)防及宣教工作。

1.1.6 社會(huì)心理評(píng)估：絕大部分小腸移植的患者術(shù)前接受過腸外營(yíng)養(yǎng)支持，生活質(zhì)量下降，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。另外，很多患者無(wú)法正常社交，對(duì)治療效果和預(yù)后擔(dān)憂，患者普遍存在不同程度的焦慮。評(píng)估患者家庭對(duì)小腸移植的經(jīng)濟(jì)承受能力，評(píng)估患者對(duì)小腸移植手術(shù)相關(guān)知識(shí)的了解程度及其心理適應(yīng)能力，是很重要的一項(xiàng)措施。

1.2 護(hù)理措施

1.2.1 術(shù)前護(hù)理支持：指導(dǎo)患者正確完成術(shù)前各項(xiàng)檢查，對(duì)于術(shù)前需要行胃鏡、腸鏡評(píng)估的患者，做好腸道準(zhǔn)備。對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，做好腸外營(yíng)養(yǎng)管路的護(hù)理，有外周靜脈炎的患者，給予相應(yīng)的治療，以改善外周血管條件。腸造口的患者，做好造口的護(hù)理，注意觀察有無(wú)造口塌陷、皮膚黏膜分離、造口周圍感染、造口狹窄等情況。對(duì)于酸堿及電解質(zhì)紊亂的患者，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。

1.2.2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范：術(shù)前密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和出入量，對(duì)跌倒、墜床、壓力性損傷、深靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管堵塞等護(hù)理高危風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)防范措施，保障患者術(shù)前護(hù)理安全。

1.2.3 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前禁食、水2～6 h，對(duì)于有結(jié)腸的患者，給予清潔灌腸，減少腸內(nèi)容物。雙側(cè)肩胛骨、骶尾骨、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子等部位給予減壓貼預(yù)防壓力性損傷。

1.2.4 物品、藥品及病室準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑做好術(shù)前給藥，并準(zhǔn)備好術(shù)中帶藥，仔細(xì)核對(duì)，填寫交接單，與手術(shù)室完成交接并逐一核對(duì)。術(shù)前血型鑒定、交叉配血準(zhǔn)備完畢，與血庫(kù)溝通術(shù)前備血相關(guān)事宜。備齊術(shù)中所需要的手術(shù)器械、保溫毯、加熱輸液器、加壓輸液器。完成層流隔離病房的消毒工作，準(zhǔn)備好呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、梯度加壓治療儀、體重秤、輸液泵、注射泵、氧氣及吸引裝置。

1.2.5 術(shù)前功能鍛煉：術(shù)前鼓勵(lì)患者加強(qiáng)鍛煉，以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。指導(dǎo)患者在床上翻身、飲水和大小便的方法。

1.2.6 心理護(hù)理：向患者及家屬講解小腸移植手術(shù)前后的護(hù)理知識(shí)要點(diǎn)，使家屬了解術(shù)后可能出現(xiàn)的各種情況及相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，緩解患者及家屬的緊張焦慮情緒。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 生命體征：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、體溫、神志等一般情況。

2.1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：評(píng)估受體術(shù)后血糖、白細(xì)胞、電解質(zhì)等指標(biāo)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，術(shù)后懷疑排斥反應(yīng)時(shí)，行床邊腸鏡檢查，必要時(shí)行腸黏膜組織活檢。

2.1.3 出入量及體重監(jiān)測(cè)：由于小腸移植后常常留有小腸造口，因此術(shù)后需要監(jiān)測(cè)24 h腸造口液量、尿量及腹腔引流液量，并監(jiān)測(cè)患者體重，根據(jù)出入量來(lái)調(diào)整靜脈補(bǔ)液及腸外營(yíng)養(yǎng)的總液體量。

2.1.4 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)估患者是否有跌倒、壓瘡、深靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于留有中心靜脈置管的患者，需要反復(fù)評(píng)估深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，若患者術(shù)后恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，并且能夠達(dá)到目標(biāo)熱卡量的60%，建議盡早拔除中心靜脈置管，以防止血栓及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

2.1.5 社會(huì)心理評(píng)估：術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)，患者入住隔離病房，家屬無(wú)法陪同，此時(shí)患者更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情況，需要進(jìn)行心理評(píng)估。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 氣道護(hù)理：術(shù)后早期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征，評(píng)估患者的呼吸形態(tài)、頻率，床頭抬高30°，協(xié)助患者翻身、咳嗽，注意咳嗽及深呼吸時(shí)保護(hù)手術(shù)切口。對(duì)未清醒者，應(yīng)保持每2 h翻身1次。協(xié)助患者進(jìn)行呼吸治療，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，清除氣道?nèi)分泌物。

2.2.2 潛在感染的預(yù)防：術(shù)后2個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格隔離患者，執(zhí)行保護(hù)性隔離措施，加強(qiáng)病室的消毒隔離，保證空氣及物品的潔凈程度，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室必須穿無(wú)菌衣褲及鞋套，治療前后洗手。做好基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)對(duì)手術(shù)切口、呼吸道、尿道、消化道以及各類管道進(jìn)行沖洗、消毒，做好腸造口周圍皮膚的護(hù)理。腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制及輸注過程嚴(yán)格無(wú)菌操作，腔靜脈置管處每天更換敷料并消毒周圍皮膚。及時(shí)判斷導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，如出現(xiàn)感染癥狀，應(yīng)立即拔除中心靜脈導(dǎo)管，尖端行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢查，進(jìn)一步明確病原菌。如需重新置管，需更換置管部位，并應(yīng)用抗菌藥物抗感染治療。及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)腸黏膜有特殊營(yíng)養(yǎng)作用的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。定期遵醫(yī)囑給予腸道抗感染藥物。盡早拔除尿管，預(yù)防泌尿系統(tǒng)上行感染。盡早拔除腹腔引流管。

2.2.3 出入量監(jiān)測(cè)：由于小腸移植手術(shù)的特殊性，患者通常在術(shù)后留有小腸造口，因此需要每日監(jiān)測(cè)患者的體重和24 h出入量，并做好體重和出入量變化記錄表。在出入量計(jì)錄中，造口液的量和性狀需要重點(diǎn)關(guān)注，如果每日造口液量超過50 ml/kg，則需要及時(shí)與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通，討論引起造口液量增多的原因是否是排斥反應(yīng)、腸源性感染、藥物影響或者是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的。若考慮與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)，則需要及時(shí)減緩腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度、更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑等。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

2.2.4.1 術(shù)后應(yīng)盡早開始經(jīng)腸道喂養(yǎng)，不足的部分經(jīng)腸外補(bǔ)充。與其他胃腸道手術(shù)的患者不同，小腸移植的患者在術(shù)后早期就應(yīng)該給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，直到患者口服飲食能到達(dá)60%的目標(biāo)熱卡量時(shí)，才考慮停腸外營(yíng)養(yǎng)。

2.2.4.2 在做好全腸外營(yíng)養(yǎng)的常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，特別需要注意輸注過程中的無(wú)菌操作，定時(shí)更換中心靜脈導(dǎo)管無(wú)菌貼膜。在給藥過程中要嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免醫(yī)源性感染。給藥間隙應(yīng)用肝素鈉溶液或生理鹽水封管，防止出現(xiàn)CVC內(nèi)血栓。當(dāng)患者開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，要注意營(yíng)養(yǎng)管路的護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配置也要遵循無(wú)菌原則，避免在配置和輸注時(shí)帶入感染源。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過程中，要保證營(yíng)養(yǎng)液輸注速度為勻速，防止出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。在停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之前，要用20 ml生理鹽水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，防止堵塞。

2.2.5 傷口護(hù)理：術(shù)后密切觀察造口周圍皮膚狀況、造口黏膜色澤變化、有無(wú)皮膚黏膜分離等情況。由于小腸造口液腐蝕性較高，一旦發(fā)現(xiàn)造口滲漏，及時(shí)更換造口袋，以免造成造口周圍皮膚的腐蝕。在造口袋的選擇方面，建議使用兩件式造口袋，以方便腸鏡檢查。注意更換造口時(shí)保護(hù)切口，防止造成切口的污染，必要時(shí)留取切口分泌物，行細(xì)菌培養(yǎng)。

2.2.6 排斥反應(yīng)的早期觀察：評(píng)估患者有無(wú)排斥反應(yīng)的癥狀、體征，如發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、造口黏膜色澤變化、引流液性狀變化、腸蠕動(dòng)情況等。這些癥狀都有可能是排斥反應(yīng)的早期表現(xiàn)。

2.2.7 心理護(hù)理：患者在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)，會(huì)出現(xiàn)情緒煩躁，舉止失常，若不加以干預(yù)，會(huì)影響患者的術(shù)后治療。因此，術(shù)后應(yīng)及時(shí)采取心理干預(yù)措施，如增加家屬探視、加強(qiáng)患者的巡視，并主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，增加患者安全感、舒適感。另外，術(shù)后做好疼痛的評(píng)估，并采取相應(yīng)鎮(zhèn)痛措施，防止因疼痛引起患者負(fù)面的情緒。

3 健康指導(dǎo)

3.1 飲食運(yùn)動(dòng)：在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)尚未達(dá)到目標(biāo)熱卡量之前，推薦患者進(jìn)行全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以減少移植腸的消化吸收負(fù)擔(dān)。當(dāng)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠滿足患者每日所需時(shí)，可以進(jìn)食正常飲食，飲食需要注意營(yíng)養(yǎng)的均衡，避免食用辛辣、刺激、生冷、腌制食品、隔夜食物。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床，做好翻身拍背，以促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)，降低深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 自我監(jiān)測(cè)：鼓勵(lì)患者記錄每日的尿量、造口液量和體重，條件允許的情況下記錄經(jīng)口攝入量和腸外攝入量，做好“液體日記”，叮囑患者定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)，若出現(xiàn)乏力、口渴、少尿、尿色偏黃、惡心、體重快速下降等情況，及時(shí)來(lái)院就診。

3.3 傷口護(hù)理：出院前教會(huì)患者定期更換造口袋，做好造口護(hù)理。

3.4 藥物的使用：告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥的重要性，確保定時(shí)、定量服用藥物，定期監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的血藥濃度。

3.5 定期隨訪：告知患者術(shù)后按醫(yī)囑進(jìn)行隨訪，并做好相應(yīng)記錄。若患者未能按時(shí)前來(lái)復(fù)查，應(yīng)進(jìn)行電話隨訪。