腎移植護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)

腎移植（kidney transplantation) ) 被認(rèn)為是終末期腎病最有效的替代治療。與長(zhǎng)期透析的患者相比，接受腎移植的患者生存期更長(zhǎng)，并且有更好的生活質(zhì)量［1-3］。近年來(lái)隨著腎移植患者數(shù)量的日劇增加，患者的健康需求也不斷提高，這就對(duì)腎移植護(hù)理提出了更高的要求。腎移植患者術(shù)后由于應(yīng)用大量免疫抑制劑，自身免疫力低下等原因，極易發(fā)生感染等各種并發(fā)癥，其已成為移植腎失功和患者死亡的重要原因。研究表明，有效的護(hù)理干預(yù)可預(yù)防和降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高腎移植受者人/腎存活率。向患者及家屬講解腎移植術(shù)后康復(fù)知識(shí)并使其能積極配合治療和護(hù)理，增強(qiáng)患者自我護(hù)理能力，對(duì)提高移植腎存活率及患者生活質(zhì)量具有重要意義。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 護(hù)理評(píng)估

1.1.1 一般情況：包括年齡、性別、婚姻及職業(yè)，女性患者月經(jīng)史、生育史和哺乳史等。

1.1.2 既往史：評(píng)估患者有無(wú)心肺、泌尿系統(tǒng)疾病，有無(wú)糖尿病及精神疾病等病史；評(píng)估患者腎病病因、病程及診療情況，出現(xiàn)腎衰竭的時(shí)間及治療經(jīng)過(guò)，透析方法、頻率、效果等；有無(wú)手術(shù)史、藥物過(guò)敏史及輸血史等。

1.1.3 癥狀和體征：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況、貧血、生命體征是否平穩(wěn)及有無(wú)水腫等；有無(wú)其他并發(fā)癥及伴隨癥狀，是否留置透析置管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺等相關(guān)情況。

1.1.4 輔助檢查：評(píng)估患者各器官功能狀況，完善術(shù)前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，尤其是髂血管超聲檢查。還應(yīng)評(píng)估供、受者相關(guān)免疫學(xué)檢查情況，如血型是否相符、人類(lèi)白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）相容程度及淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)及群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibody，PRA）檢測(cè)結(jié)果等。

1.1.5 心理及社會(huì)支持評(píng)估：由于腎移植患者術(shù)前長(zhǎng)期進(jìn)行透析，生活質(zhì)量下降、長(zhǎng)期服藥及經(jīng)濟(jì)等方面的因素，加之對(duì)治療效果和愈后擔(dān)憂，患者普遍存在不同程度的焦慮。評(píng)估患者及家屬對(duì)腎移植手術(shù)相關(guān)知識(shí)的了解及接受程度，對(duì)腎移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、高額醫(yī)療費(fèi)用的承受能力等。

1.2 護(hù)理措施

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)及糾正貧血：臨床中絕大部分腎病患者均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良及貧血，主要因?yàn)椴〕涕L(zhǎng)及長(zhǎng)期透析所致。根據(jù)患者病情適當(dāng)運(yùn)用紅細(xì)胞生成素改善貧血狀況，同時(shí)根據(jù)患者腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患者進(jìn)食易吸收、高維生素、高碳水化合物、低鈉、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。對(duì)于一般情況較差患者，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，以更好的身體狀態(tài)迎接腎移植手術(shù)。

1.2.2 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：完善術(shù)前相關(guān)檢查，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全身皮膚及毛發(fā)的清潔，手術(shù)備皮范圍為:上至劍突下，兩側(cè)至腋中線，下至大腿上1/3處，包括會(huì)陰部及大腿內(nèi)側(cè)的皮膚，必要時(shí)備血及行腸道準(zhǔn)備。

1.2.3 透析護(hù)理：根據(jù)患者情況，術(shù)前24 h增加透析1次，減少體內(nèi)過(guò)多的毒素，減輕水鈉潴留，從而改善患者全身狀況，提高手術(shù)耐受力。

1.2.4 藥物及環(huán)境準(zhǔn)備：常規(guī)術(shù)前備齊免疫抑制劑、抗菌藥物、利尿及搶救用藥等，常規(guī)給予免疫誘導(dǎo)治療，預(yù)防排斥反應(yīng)發(fā)生。術(shù)前1 d病室內(nèi)物體表面使用消毒液擦拭，室內(nèi)空氣可用紫外線燈管照射消毒。手術(shù)當(dāng)日再次對(duì)病房物表及室內(nèi)空氣進(jìn)行消毒。有條件的醫(yī)院術(shù)后可將患者安置在有空氣層流設(shè)備的潔凈病房或監(jiān)護(hù)室。

1.2.5 心理護(hù)理：根據(jù)患者及家屬的接受能力介紹醫(yī)院的環(huán)境設(shè)施，講解有關(guān)腎移植手術(shù)方式、術(shù)后治療方案及常見(jiàn)并發(fā)癥等，使其對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題有心理準(zhǔn)備，對(duì)腎移植手術(shù)預(yù)后有客觀的認(rèn)識(shí)，增加患者手術(shù)的信心，并以積極的心態(tài)接受和配合手術(shù)。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 一般情況：了解術(shù)中生命體征變化，尤其是血壓及中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）；血管吻合情況、切口及出血情況；術(shù)中補(bǔ)液及尿量情況。

2.1.2 移植腎功能：了解患者尿量、電解質(zhì)及血肌酐的變化；移植腎區(qū)局部情況。

2.1.3 管道評(píng)估：檢查各管道是否有效固定且引流通暢；引流液的顏色、性質(zhì)、量。

2.1.4 心理及認(rèn)知狀況：患者及家屬對(duì)移植腎功能與狀況認(rèn)知程度，對(duì)術(shù)后恢復(fù)相關(guān)知識(shí)掌握情況。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 生命體征觀察：將患者安置在移植病房，嚴(yán)密觀察生命體征變化，包括體溫、血壓、脈搏、呼吸等；體溫是觀察排斥反應(yīng)及感染的重要指標(biāo)之一，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)異常及時(shí)鑒別并處理。血壓是影響移植腎功能的關(guān)鍵因素之一［4］，對(duì)術(shù)后移植腎功能恢復(fù)十分重要，術(shù)后每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，平穩(wěn)后可根據(jù)患者情況適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間；術(shù)后收縮壓應(yīng)不低于140 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），以 利 于 維 持有效的移植腎血流灌注，促進(jìn)其功能恢復(fù)。血壓過(guò)高時(shí)應(yīng)給予必要處理，以防止患者出現(xiàn)心腦血管意外、傷口滲血及移植腎破裂；血壓過(guò)低時(shí)，排除出血后，可給予適當(dāng)補(bǔ)液、輸血、維持膠體滲透壓和使用升壓藥。脈搏可提示患者有無(wú)心律失常及心血管疾病，同時(shí)也可反映患者的心功能。重視患者呼吸頻率、血氧飽和度的變化可以反映患者有無(wú)肺部感染、肺不張等呼吸道病變。

2.2.2 液體管理：術(shù)后早期應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)和控制出入量，遵循“量出為入”的原則。補(bǔ)液期間應(yīng)密切觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，如患者出現(xiàn)口干、皮膚彈性減弱、眼眶凹陷、尿量減少等補(bǔ)液不足的表現(xiàn)，可根據(jù)中心靜脈壓、血壓、心率進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，看尿量是否回升。對(duì)于難以估計(jì)不顯性失水而無(wú)法判斷出入量是否平衡的患者，體重是良好的判斷指標(biāo)；對(duì)于血壓高、術(shù)前透析不充分、心功能較差的患者補(bǔ)液量要酌情減少或減慢補(bǔ)液速度；對(duì)于有糖尿病病史的患者，補(bǔ)液時(shí)應(yīng)根據(jù)血糖水平遵醫(yī)囑使用胰島素控制血糖。此外，應(yīng)每日采集血、尿等標(biāo)本，及時(shí)送檢，以了解移植腎功能恢復(fù)情況并監(jiān)測(cè)有無(wú)水電解質(zhì)紊亂。

2.2.3 移植腎區(qū)觀察：移植腎區(qū)的觀察主要通過(guò)觸診、聽(tīng)診及超聲檢查判斷移植腎的質(zhì)地、大小及移植腎周積液、血流等情況，用于診斷有無(wú)排斥反應(yīng)、移植腎延遲恢復(fù)及腎周出血等并發(fā)癥。此外，應(yīng)觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，視情況給予換藥，換藥時(shí)注意無(wú)菌操作，觀察傷口有無(wú)紅、腫、熱、痛及分泌物。早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，盡早處理。

2.2.4 引流管護(hù)理：引流管留置期間應(yīng)妥善固定，保持引流通暢，防止折疊、脫落、受壓、堵塞；定期更換引流袋，操作時(shí)注意無(wú)菌原則。搬動(dòng)患者或斷開(kāi)引流管與引流袋接口時(shí)，應(yīng)夾住引流管，防止引流液反流而導(dǎo)致的逆行感染。術(shù)后應(yīng)每日監(jiān)測(cè)引流液的顏色、性質(zhì)及量，直至引流管拔除。引流液的顏色、性質(zhì)及量有助于術(shù)后外科并發(fā)癥的診斷。當(dāng)引流量較多時(shí)，要注意傷口是否有出血、尿漏或淋巴瘺等，一旦明確原因須給予相應(yīng)的處理。尿管留置期間，如出現(xiàn)尿量突然下降，應(yīng)注意檢查尿管是否通暢、有無(wú)血塊阻塞，留置期間，做好會(huì)陰部護(hù)理，防止泌尿系統(tǒng)感染。

2.2.5 飲食護(hù)理：腎移植術(shù)后患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)后再進(jìn)食，按流質(zhì)→半流質(zhì)→普通飲食的原則，給予高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白（動(dòng)物蛋白）、低鈉、易消化飲食，如蛋類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、新鮮蔬菜、水果等，忌生、冷、辛辣及刺激性食品。術(shù)后禁食補(bǔ)氣、補(bǔ)腎類(lèi)保健食品，如蜂王漿、黨參等，此類(lèi)食品有提高免疫力的作用，易引起排斥反應(yīng)。

2.2.6 用藥護(hù)理：術(shù)后指導(dǎo)患者正確區(qū)分免疫抑制劑及輔助用藥，避免發(fā)生混淆。準(zhǔn)時(shí)、定量服用免疫抑制劑，服藥時(shí)間為：餐前1 h或餐后2 h，早晚間隔12 h；不宜服用對(duì)免疫抑制劑有拮抗作用的藥品和食品，服藥期間密切監(jiān)測(cè)藥物毒副作用。遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)免疫抑制劑藥物濃度，以防因血藥濃度過(guò)高或過(guò)低而引起藥物中毒或排斥反應(yīng)。

2.2.7 體位及活動(dòng)：全麻術(shù)后患者返回病房時(shí)取平臥位，清醒后可抬高床頭30°，以減輕傷口疼痛，降低血管吻合口張力。術(shù)后1 ～ 2 d絕對(duì)臥床休息，在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行床上翻身、四肢屈伸、踝泵運(yùn)動(dòng)等，術(shù)后3 d協(xié)助患者移坐在床邊10 ～ 20 min，無(wú)不適后可協(xié)助下地行走，改變體位時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔。活動(dòng)時(shí)應(yīng)量力而行，注意觀察患者有無(wú)不適主訴。

2.2.8 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.8.1 出血：為腎移植術(shù)后早期并發(fā)癥之一，主要與取腎、修腎、血管吻合及患者術(shù)前血液透析肝素化致凝血功能異常等因素有關(guān)。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、神志、傷口及各引流管引流情況，嚴(yán)格記錄24 h出入量。當(dāng)傷口大量滲血、腫脹，和 （或）心率加快、血壓及中心靜脈壓下降等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合進(jìn)行相應(yīng)處理。

2.2.8.2 移植腎破裂：為腎移植術(shù)后早期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.3% ～ 8.5%，導(dǎo)致移植腎丟失率高達(dá)74%以上［5］。最常見(jiàn)原因有急性排斥反應(yīng)、供腎損傷、驟然腹壓增高等，病情的觀察與護(hù)理是預(yù)防與治療移植腎破裂的關(guān)鍵。密切觀察患者生命體征、傷口敷料、引流液情況，移植腎區(qū)有無(wú)腫脹、疼痛等現(xiàn)象。對(duì)患者進(jìn)行飲食活動(dòng)指導(dǎo)，避免用力排便、咳嗽等導(dǎo)致腹壓增高的情況發(fā)生。如患者突然出現(xiàn)移植腎區(qū)劇痛或脹痛，同時(shí)伴有血壓下降、心率加快、大汗、手術(shù)切口或引流液有大量鮮紅色液體流出，應(yīng)囑患者嚴(yán)格臥床制動(dòng)，警惕是否發(fā)生移植腎破裂，積極配合醫(yī)生做好搶救及手術(shù)探查準(zhǔn)備。

2.2.8.3 急性排斥反應(yīng)：多發(fā)生在術(shù)后1周～ 3個(gè)月以內(nèi)，需密切觀察生命體征、尿量、移植腎功能及移植腎區(qū)局部情況。當(dāng)患者出現(xiàn)尿量明顯減少、體重增加、體溫上升(早期多出現(xiàn)夜間高熱)、血壓升高、移植腎脹痛、寒戰(zhàn)等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查血肌酐升高及肌酐清除率下降，提示可能發(fā)生排斥反應(yīng)，積極配合醫(yī)生正確、及時(shí)執(zhí)行沖擊治療并觀察用藥效果及不良反應(yīng)，治療期間應(yīng)傾聽(tīng)患者主訴，觀察患者大便顏色，警惕應(yīng)激性消化道潰瘍的發(fā)生。

2.2.8.4 感染：腎移植術(shù)后患者需要長(zhǎng)期使用激素和免疫抑制劑，機(jī)體抵抗力較低，極易發(fā)生各種致病菌感染，其中肺部感染是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，該病發(fā)病隱匿、種類(lèi)繁多、進(jìn)展迅猛、病情危重，是造成患者術(shù)后死亡的最常見(jiàn)原因，病死率高達(dá)70.0%［6］。感染主要以預(yù)防為主，對(duì)于痰液、咽拭子、尿液等行常規(guī)細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，使用抗菌藥物消除潛伏的感染病灶。密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染先兆；加強(qiáng)保護(hù)性隔離，嚴(yán)禁患者家屬探視，保持病房的通風(fēng)，并使用紫外線燈管照射進(jìn)行空氣消毒；做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，臥床期間翻身、拍背，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，咳嗽時(shí)協(xié)助按壓傷口部位，減輕疼痛，痰液黏稠者可給予霧化吸入，促進(jìn)排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

2.2.8.5 尿瘺：為腎移植術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，并且嚴(yán)重影響移植腎的功能，甚至導(dǎo)致移植腎的丟失［7-8］。 最新的研究報(bào)道了腎移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi)尿瘺的發(fā)生率為3% ～ 5%［9］。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)：尿量減少或突然無(wú)尿，發(fā)熱，移植腎區(qū)局部疼痛，傷口滲出液增多、周?chē)つw水腫等。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理，充分引流尿液，傷口及時(shí)換藥，及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防或控制感染，必要時(shí)行手術(shù)修補(bǔ)治療。

3 健康指導(dǎo)

3.1 飲食運(yùn)動(dòng)：術(shù)后飲食配方應(yīng)考慮蛋白質(zhì)的攝入、脂肪的組成及鈣磷和維生素D的攝入，以“低糖、低鈉、低脂肪、高維生素和適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白（動(dòng)物蛋白）及維持理想體重”為原則，術(shù)后體重最好維持在低于標(biāo)準(zhǔn)體重的5%范圍內(nèi)。注意飲食衛(wèi)生，避免濃茶、咖啡、刺激性調(diào)味品，禁酒、戒煙。切莫服用補(bǔ)藥，如人參、蜂膠等傳統(tǒng)補(bǔ)品。使用環(huán)孢素患者70%可發(fā)生痛風(fēng)，應(yīng)少食高嘌呤類(lèi)食物。適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和鍛煉對(duì)于腎移植患者的康復(fù)具有十分重要的作用。因移植腎位于腹壁下，位置表淺，沒(méi)有骨骼肌肉的保護(hù)，易受到外力的撞擊發(fā)生損傷，因此護(hù)理人員應(yīng)給予患者科學(xué)合理的活動(dòng)指導(dǎo)，活動(dòng)應(yīng)量力而行，如散步、慢跑、打太極拳等，活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)移植腎，注意勞逸結(jié)合。

3.2 服藥指導(dǎo)：腎移植術(shù)后患者需終生服用免疫抑制劑，因此加強(qiáng)患者的用藥指導(dǎo)非常重要。首先，向患者講解堅(jiān)持服用免疫抑制劑的目的及重要性，嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，嚴(yán)格遵守服藥的方法、時(shí)間及劑量，避免錯(cuò)服及漏服，囑其切勿擅自增減藥量或停服，以免誘發(fā)排斥反應(yīng)或?qū)е滤幬镏卸?。忌用提高免疫功能的食品及保健品，如黑木耳、紅棗、蜂王漿及人參鹿茸等，以免降低免疫抑制劑的作用，引起排斥反應(yīng)。因葡萄柚汁與免疫抑制劑會(huì)產(chǎn)生交互作用，建議不要服用。其次，應(yīng)囑患者定期復(fù)查藥物濃度，根據(jù)醫(yī)生的意見(jiàn)對(duì)免疫抑制劑進(jìn)行調(diào)整。

3.3 預(yù)防感染：向患者講解消毒隔離知識(shí)，外出應(yīng)佩戴口罩，避免交叉感染；如遇到流感、流腦、肝炎等傳染病流行季節(jié)，應(yīng)避免或減少去公共場(chǎng)所；注意防寒保暖，避免感冒的發(fā)生。每日消毒房間，保持室內(nèi)空氣流通，盡量避免使用空調(diào)。不宜飼養(yǎng)寵物，防止動(dòng)物傳播的病原體感染。注意個(gè)人衛(wèi)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征兆，立即就醫(yī)。

3.4 自我監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，每日測(cè)量體重、血壓、體溫、尿量等并做好記錄。體重測(cè)量應(yīng)在清晨大小便后、早餐前測(cè)量，測(cè)血壓前須休息10 ～ 15 min。指導(dǎo)患者識(shí)別排斥反應(yīng)信號(hào)，如出現(xiàn)體溫升高、尿量減少、血壓升高、體重增加、移植腎區(qū)脹痛等癥狀時(shí),提示排斥反應(yīng)的發(fā)生，不可擅自處理，應(yīng)立即就診。

3.5 定期復(fù)查：腎移植患者術(shù)后的排斥監(jiān)測(cè)是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，各項(xiàng)體征指標(biāo)的監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)治療方案尤其重要。腎移植患者術(shù)后1個(gè)月每周復(fù)查1次，第二個(gè)月每?jī)芍軓?fù)查1次，6個(gè)月以后每個(gè)月復(fù)查1次，以后視情況延長(zhǎng)間隔時(shí)間，復(fù)查項(xiàng)目包括：血藥濃度、血尿常規(guī)、肝腎功能等，出現(xiàn)異常情況及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系。