雷火灸輔助治療老年肺炎患者的淺析

黃小翠，栗順美，陳璇茹，李際強(qiáng)*

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院綜合三科，廣東 廣州 510006）

肺炎是病原體微生物、理化因素以及免疫損傷等引起的終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)炎癥，是呼吸系統(tǒng)的一種多發(fā)病和常見(jiàn)病。老年人由于呼吸系統(tǒng)防御功能減弱，組織器官退化，機(jī)體免疫功能減弱，易患肺炎。老年肺炎的臨床表現(xiàn)不典型，病情進(jìn)展快，合并癥和并發(fā)癥較多，其發(fā)病率和死亡率明顯高于青年人[1]，且隨年齡的增長(zhǎng)而上升，嚴(yán)重危害了老年人的身體健康和生活質(zhì)量。西醫(yī)治療老年肺炎，主要是用抗生素控制感染。對(duì)于老年患者而言，抗生素治療容易帶來(lái)肝腎功能不全及消化道癥狀等毒副作用[2]。而且長(zhǎng)期使用抗生素容易引起體內(nèi)菌群失調(diào)，增加二重感染率[3]及導(dǎo)致假膜性腸炎的發(fā)生，亦易產(chǎn)生耐藥。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為正氣虧虛，毒瘀互結(jié)是老年肺炎的基本病機(jī)，正氣虧虛貫穿老年肺炎的整個(gè)病程，并直接影響預(yù)后。而老年肺炎正氣虧虛又常常表現(xiàn)為氣陰兩虧、肺脾虛弱、腎氣不足。因此，益氣養(yǎng)陰、調(diào)補(bǔ)肺脾、補(bǔ)腎固元的治法貫穿病程的始終。中醫(yī)治療老年肺炎有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，本團(tuán)隊(duì)近年來(lái)，通過(guò)中醫(yī)辨證，運(yùn)用外治法雷火灸治療老年肺炎，取得良好的臨床治療效果，現(xiàn)論述如下。

1 老年肺炎的中醫(yī)病因病機(jī)

老年肺炎在中醫(yī)學(xué)屬風(fēng)溫、咳嗽、喘證、痰飲、肺熱病等范疇。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》文：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”?！鹅`樞·天年》曰：“六十歲，心氣始衰，苦憂(yōu)悲，血?dú)庑付瑁屎门P。七十歲，脾氣虛，皮膚枯。八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤……”?！秲?nèi)經(jīng)》中又有“正氣存內(nèi)。邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”等論述。《靈樞·百病始生》曰：“蓋無(wú)虛．故邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形。兩虛相得，乃客其形?！备鶕?jù)上述中醫(yī)古籍所言，老年肺炎是在正氣不足的基礎(chǔ)上，多為感受風(fēng)熱或風(fēng)寒病邪入里化熱所致[4]。

現(xiàn)代一些學(xué)者[5]也認(rèn)為正氣虧虛是老年人肺炎發(fā)病的根本，其中虛損是老年人最根本的生理病理特點(diǎn)，不管是肺脾氣虛、肺腎陰虛；還是肺脾腎陽(yáng)虛，都能使人體的抵抗力降低，導(dǎo)致易感外邪，因此，老年人較青年人更易患肺炎。張志祖[6]等認(rèn)為老年肺炎病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛屬肺脾腎虛，標(biāo)實(shí)乃風(fēng)(寒)熱痰夾瘀。

因此，治療老年肺炎，根據(jù)老年人本虛的觀點(diǎn)，在祛邪同時(shí)，尚需固本。汪綺石在《理虛元鑒》中也提出“理虛三本”，本于肺、脾、腎，治法為清肺、調(diào)脾、補(bǔ)腎，其施治次序?yàn)椤跋纫郧褰馂橹?，金氣少肅，則以調(diào)脾為主，金土咸調(diào)，則以補(bǔ)腎要其終”[7]。

綜上所述，本虛是老年肺炎發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，病位主要在肺，常累及心脾腎各臟，也是造成老年肺炎患者死亡率高的關(guān)鍵。在疾病發(fā)展過(guò)程中，其內(nèi)因是機(jī)體的正氣虧虛，外因是感受熱毒，故正氣虧虛和毒瘀互結(jié)為老年肺炎的基本病機(jī)[8]。故中醫(yī)治療則以調(diào)補(bǔ)脾肺、補(bǔ)腎固元為法。

2 正虛貫穿于老年肺炎各期

臨床上，對(duì)于老年肺炎的分期，現(xiàn)代各醫(yī)家對(duì)老年肺炎的辨證論治不盡相同，但正虛貫穿于老年肺炎各期。

甘盼盼等[9]以益氣調(diào)神作為老年肺炎的基本治療原則，將該病發(fā)展過(guò)程分為四期進(jìn)行辨證施治:初期治以補(bǔ)肺益氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；疾病進(jìn)一步發(fā)展，肺脾同病，祛邪的同時(shí)顧護(hù)脾胃，以健脾助運(yùn)；疾病進(jìn)一步惡化，肺心腎三臟同病，治療以振奮心陽(yáng)，資氣溫腎為主；病至后期，諸臟衰微，治以醒腦安神，峻補(bǔ)陽(yáng)氣。

劉言等[10]根據(jù)病機(jī)將治療過(guò)程分為初期、遷延期和恢復(fù)期三期：①初期，老年人肺炎起病可表現(xiàn)為風(fēng)熱犯肺或兼有熱毒壅等氣分證，而出現(xiàn)衛(wèi)氣同病的情況。臨床表現(xiàn)為惡風(fēng)寒、發(fā)熱、汗出、乏力、短氣、咳嗽、咯白黏痰或黃痰、口干或口渴，舌質(zhì)暗紅或紅，苔黃，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)等。②遷延期，患者經(jīng)過(guò)初期治療，衛(wèi)分證基本消失，主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、口干或口渴等氣分證，同時(shí)，老年人多伴有乏力、氣短等正氣不足的表現(xiàn)。③恢復(fù)期，經(jīng)藥物等干預(yù)手段后，病情發(fā)展到恢復(fù)期，主要表現(xiàn)為乏力、氣短、食欲差等本虛癥狀，合并有咳嗽、少量咯痰等表現(xiàn)，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，這一時(shí)期的治療主要針對(duì)患者體質(zhì)進(jìn)行調(diào)理、預(yù)防復(fù)發(fā)。

由上可見(jiàn)，各大醫(yī)家對(duì)老年肺炎的辨證雖有不同，但基本都是根據(jù)其臨床表現(xiàn)和病情進(jìn)展予以分期。本團(tuán)隊(duì)根據(jù)老年肺炎的病機(jī)特點(diǎn)與分期特點(diǎn)，對(duì)遷延期與恢復(fù)期患者予以雷火灸施治。考慮到初期患者有發(fā)熱，及患者病情較重不配合施灸者，暫未開(kāi)展雷火灸治療。

3 雷火灸治療老年肺炎的思路

艾灸是古代人民同疾病斗爭(zhēng)而總結(jié)出來(lái)的一種中醫(yī)外治法?！鹅`樞·官能》中有“針?biāo)患?，炙之所宜”的記載，肯定了灸法的療效和作用。從灸療技術(shù)的發(fā)展可以看出，歷代醫(yī)家都非常重視艾灸療法，如早期的灸療專(zhuān)著有《曹氏灸法》，到了宋代便有莊綽編著的《膏肓腧穴灸法》、聞人編著的《憊急灸方》以及西方子的《明堂灸經(jīng)》，清代有葉廣祚著《采艾編》以及吳亦鼎著《神灸經(jīng)論》等，這些都是歷史上極有影響的灸療專(zhuān)著。

灸療對(duì)于一些慢性病或疑難病癥有獨(dú)特療效，古人治大病常用艾灸，多適用于陰證、虛證、寒證。故《扁鵲心書(shū)》說(shuō)：“真氣虛入病，真氣脫人死，保命之法，灼艾第一、丹藥第二、附子第三?！?/p>

雷火灸的研制發(fā)明則是在中醫(yī)理論和原有灸療基礎(chǔ)上創(chuàng)新發(fā)展而來(lái)的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析，因其燃燒時(shí)熱輻射力強(qiáng)，從而增強(qiáng)組織細(xì)胞的代謝和機(jī)體免疫功能的提高；且燃燒時(shí)產(chǎn)生的藥化因子，經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)，刺激肺呼吸器官，導(dǎo)致肺的收縮力增強(qiáng)，使肺的血液循環(huán)速度，從而增加機(jī)體各系統(tǒng)的生理功能，調(diào)節(jié)全身氣血。正如《靈樞·經(jīng)脈篇》中所講：“十二經(jīng)脈者，即營(yíng)氣也。營(yíng)行脈中，而序必始于肺經(jīng)者，以脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈以行陰陽(yáng)，而五藏六腑皆已受氣?！庇梢梢?jiàn)，肺在五臟六腑中的重要性，而中醫(yī)則可通過(guò)外治法雷火灸來(lái)達(dá)到調(diào)治目的。

為了達(dá)到良好的灸療目的，趙時(shí)碧[11]主編的《雷火灸療法》言：灸療時(shí)不能僅僅灸療患處（或以經(jīng)絡(luò)腧穴為主），而是要擴(kuò)大患處周?chē)臋C(jī)體部位。所以治療原則為以面罩位，帶腧穴（選擇與該病灶相關(guān)經(jīng)絡(luò)上較為敏感的腧穴）。對(duì)于老年肺炎施灸，背部取督脈（風(fēng)府至至陽(yáng)穴）和膀胱經(jīng)，前胸取天突至膻中，施灸穴位包括：大椎、肺俞、脾俞、腎俞、天突、膻中、中脘、神闕、氣海、關(guān)元、手十指沖等。

《素問(wèn)·金匱真言論》提出：“背為陽(yáng)，陽(yáng)中之陰，肺也；腹為陰，陰中之陽(yáng)，腎也……”王智賢教授[12]在論述奇經(jīng)八脈中道：“督脈為陽(yáng)脈之海，是人體諸脈的總匯；任脈為陰脈之海，具有總調(diào)陰經(jīng)脈氣之功效?！惫示谋巢考岸矫}能扶陽(yáng)益氣；灸任脈能調(diào)理氣血。各腧穴中大椎為手足三陽(yáng)經(jīng)與督脈之會(huì)穴，灸之能清熱散寒、理氣降逆、鎮(zhèn)靜安神，肺俞養(yǎng)陰清肺，脾俞健脾利濕，腎俞益腎固精，天突宣通肺氣、祛痰止咳，膻中調(diào)暢氣機(jī)，中脘補(bǔ)益脾胃，神闕穴回陽(yáng)救逆、開(kāi)竅醒神，氣海關(guān)元補(bǔ)腎培元，十指沖可調(diào)節(jié)臟腑氣血、排毒止痛。

4 典型案例

袁××，男性，84歲，于2017年3月，因“反復(fù)咳嗽咯痰10余年，加重伴氣促8天”輪椅入院。緣患者10余年前出現(xiàn)咳嗽咯痰，無(wú)氣促咯血，無(wú)潮熱盜汗，曾在外院檢查，診斷為“慢性支氣管炎、肺氣腫”，間斷藥物治，8天前患者無(wú)明顯誘因下咳嗽咯痰癥狀較前加重，伴有氣促，無(wú)發(fā)熱惡寒，門(mén)診藥物治療后癥狀改善不明顯，于急診就診收入院，血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.58×109/L，中性粒細(xì)胞百分比82.7%，B型尿鈉肽208.5Pg/L；動(dòng)脈血?dú)馐荆核釅A度（PH）7.537，氧分壓62mmHg，二氧化碳分壓23.2mmHg；生化：血肌酐116ummol/L；胸片右下肺陰影，考慮感染并少量胸腔積液。入院癥見(jiàn)：患者神清，精神疲倦，氣促，動(dòng)則加重，咳嗽咳痰，痰白質(zhì)粘，納差，大便3天未解，小便頻，夜尿5次，舌淡暗，苔白微膩，脈滑。既往有高血壓，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病史。西醫(yī)診斷：呼吸衰竭（Ⅰ型）、肺部感染伴胸腔積液。中醫(yī)方面，患者以咳嗽咯痰、氣促為主要癥狀，四診合參，當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“喘證”范疇。辨證方面，精神疲倦、氣促為正氣不足，無(wú)力升清之象，咳嗽、咯痰，舌暗，苔白膩，脈滑為痰瘀阻肺，肺失宣降之象，納差，脈細(xì)為脾氣虧虛，脾不健運(yùn)之象。綜上所述，本病病位在肺，病機(jī)為氣虛痰瘀阻絡(luò)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。

治療上，治以標(biāo)本兼治為則，以益氣化痰活血為法，予雷火灸溫陽(yáng)納氣活血通絡(luò)，并配合中藥治療。

根據(jù)老年肺炎的病因病機(jī)、辨證分期及雷火灸療治療方法，針對(duì)這個(gè)患者，于入院后第3天，評(píng)估病情與配合度后，予以雷火灸手法治療，采用的具體方案為：①整個(gè)肩背部以及背部督脈和膀胱經(jīng)，采用橫向灸補(bǔ)法，灸至皮膚紅暈，深部組織發(fā)熱為度；②前胸天突至膻中，采用螺旋灸補(bǔ)法，灸至皮膚紅暈，深部組織發(fā)熱為度；③腧穴取大椎、肺俞、脾俞、腎俞、天突、膻中、中脘、神闕、氣海、關(guān)元、手十指沖，采用雀啄灸法。時(shí)間為40分鐘，每天1次，5天為一療程，共3個(gè)療程。在施灸過(guò)程中，患者倍感舒適，喜熱惡寒，入院時(shí)患者生活不能自理，BDAL評(píng)分為40分，待第1療程結(jié)束后，患者癥狀較前改善，生活可部分自理，BDAL評(píng)分為70分；第2療程結(jié)束后，患者精神好轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰減少，仍少許氣促，動(dòng)則加重，胃納可，二便調(diào)，BDAL評(píng)分為85分；第3療程結(jié)束后，患者精神可，少許咳嗽無(wú)痰，氣促不明顯，BDAL評(píng)分為95分?；颊哂?017年4月份治愈出院，囑其間斷門(mén)診繼續(xù)治療，電話(huà)隨訪患者出院后至2017年11月，對(duì)雷火灸治療效果非常滿(mǎn)意。

5 小 結(jié)

目前，老年肺炎在病因、病機(jī)上已經(jīng)得到廣泛研究，雖然診療方案也已經(jīng)制定較多，但是其病死率并未顯著下降，因而老年肺炎的治療不僅要控制感染，而且要加強(qiáng)支持治療，開(kāi)辟新的治療方法[13-15]。中醫(yī)理論認(rèn)為本虛是老年肺炎發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，病位主要在肺，常累及心脾腎各臟，灸法是補(bǔ)虛的一種較好的治療方法。而雷火灸溫?zé)嵝?yīng)強(qiáng)，能滲透肺部支氣管內(nèi)，治療背部及前胸部，增強(qiáng)肺部給養(yǎng)，散發(fā)風(fēng)寒痰邪，使正氣漸復(fù)，抵抗力增強(qiáng)，從而達(dá)到防治疾病的目的。對(duì)于雷火灸所產(chǎn)生煙霧問(wèn)題，我們采用了自制吸煙裝置，減少了煙霧對(duì)患者及施術(shù)者的損傷。目前尚無(wú)針對(duì)雷火灸治療老年肺炎的循證臨床研究，因此，下一步我們團(tuán)隊(duì)計(jì)劃將進(jìn)一步規(guī)范雷火灸治療老年肺炎的操作流程，并將進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，為雷火灸治療肺炎提供更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。