1例嚴重肥胖患者糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)尿崩癥的個案護理

李 偉，陳 慧*

（上海市同濟醫(yī)院，上海 200061）

糖尿病酮癥酸中毒是指糖尿病患者在各種誘因作用下，血糖急劇升高引起胰島素嚴重不足，導致電解質(zhì)紊亂、高血糖、高血酮、代謝性酸中毒等癥候群。糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病特點為發(fā)病快、病情重、變化快，如不及時就診易出現(xiàn)休克、昏迷，嚴重者可導致死亡，因此應重視糖尿病酮癥酸中毒患者的診治和護理[1]。糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的急性并發(fā)癥，但同時合并尿崩癥非常罕見，近30年來國內(nèi)報道不足10例[2]。

患者男性，24歲，未婚未育，身高170cm，體重200kg，BMI：65.31，腹圍158cm，大腿周徑82cm。患者主因“納差6天伴意識模糊2天”收入院，3:00至我院急診就診查體：嗜睡，精神萎，P126次/分，R40次/分，BP140/100mmHg，指末氧100%，血氣示PH7.02，氧分壓127mmHg，二氧化碳分壓11mmHg，BG＞33.3mmol/l，尿酮陽性，立即予以胰島素降糖、碳酸氫鈉糾酸、液體復蘇等治療。5:00患者P150次/分，BP131/70mmHg，指末氧99%（吸氧），并再次復查血氣PH7.06，氧分壓109mmHg，二氧化碳分壓19mmHg，BG32.5mmol/l，脂肪酶1847u/l，淀粉酶376u/l，鉀3.04mmol/l，肌酐201umol/l，尿素7.4mmol/l，鈉153.6mmol/l，BG＞33.3mmol/l，繼續(xù)予以液體復蘇、降糖等治療，期間出現(xiàn)心律失常-房撲2:1房室傳導，并予西地蘭、胺碘酮治療。7:20患者仍有氣急，查體：昏迷，P156次/分，BP84/45mmHg，指末氧83%（10升/分），BG32.8mmol/l，血酮6.1mmol/l，予以多巴胺升壓，氣管插管等治療?；颊呒韧兴吆粑鼤和＞C合征病史。初步診斷：1、感染性休克 MODS（腎臟、肺、胰腺）氣管插管后2、糖尿病性酮癥酸中毒伴高滲狀態(tài)。

入院后予氣管插管呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測動態(tài)血壓、持續(xù)CVP監(jiān)測，24小時心電監(jiān)護，美羅培南、莫西沙星、磷霉素、替加還素、舒普深等抗感染、升壓、鎮(zhèn)靜、降糖、營養(yǎng)支持、抑酸護胃、抑酶、保肝等藥物治療，監(jiān)測血糖、血酮、尿糖、尿酮、血氣、電解質(zhì)等化驗檢查的動態(tài)變化。經(jīng)過對癥治療后，入院第三天糖尿病酮癥酸中毒已基本糾正。入院后出現(xiàn)橫紋肌溶解癥，遂入院第2-13天行CRRT治療。患者入院第17天拔除氣管插管。入院第14天患者尿量明顯增多，停止CRRT治療。第16天尿量超過4000ml，患者進入急性腎功能衰竭多尿期，第24天予去氨加壓素治療，持續(xù)9天劑量逐漸減量。經(jīng)過35天治療，患者病情平穩(wěn)，各指標正常，予出院。

該病例在臨床上比較罕見，肥胖患者本身在日常生活上就比一般人都要困難，再加上危重癥的非常時期，使得護理工作難度增加，要求護理人員加強責任心，在實施護理措施過程中應嚴密觀察病情，準確判斷，及時處理，熟練掌握相關?？频闹R和護理操作技能，提高搶救成功率、降低死亡率。在對此例患者的護理過程中，針對該罕見病例的護理難點，從病情觀察、基礎護理、對癥護理等幾個方面對護理措施進行總結如下：

1 病情觀察

1.1 一般情況觀察

24小時持續(xù)心電監(jiān)護、持續(xù)動態(tài)血壓監(jiān)測，嚴密監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔、氧飽和度，及時準確做好記錄，遇有異常變化及時報告處理并記錄。每小時準確記錄危重護理記錄單，每半小時準確記錄安全巡視單。患者清醒后注意觀察患者有無頭痛、頭暈加劇， 惡心、嘔吐、胸悶、全身乏力、虛脫等情況，出現(xiàn)煩渴，要及時通知醫(yī)生。注意觀察患者面色情況，皮膚有無失水表現(xiàn)。

1.2 實驗室數(shù)據(jù)觀察

監(jiān)測血糖、尿糖、血酮、尿酮、電解質(zhì)、血氣分析、腎功能的變化。必要時每小時監(jiān)測指末血糖、指末血酮的變化，有異常時及時通知醫(yī)生處理。監(jiān)測快速指末血糖時，經(jīng)常更換采血部位，注意酒精棉球不可過濕，以防血液被稀釋，影響血糖監(jiān)測的準確性。注意電解質(zhì)變化，尤其是注意低血鉀，每2小時復查血鉀。

1.3 監(jiān)測CVP的變化，作為安全補液的重要依據(jù)。

1.4 藥物觀察

尿崩癥時我科用的藥物是醋酸去氨加壓素4ug 皮下注射，使用期間要觀察治療的效果并準確記錄出入量情況。用藥期間常進行血標本監(jiān)測，防止低血鉀，代謝性酸中毒，低血容量等副作用，如出現(xiàn)上述癥狀，應及時給予相應的處理[3]。

2 基礎護理

2.1 環(huán)境

重癥監(jiān)護室特級護理，嚴格執(zhí)行探視制度，減少人員流動，防止交叉感染。入室人員均穿著隔離衣及鞋套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。24小時持續(xù)開啟空氣凈化器消毒空氣，用1000mg/L有效氯每日拖地板及擦拭床頭柜、病床等。病房保持清潔、空氣新鮮，室溫在22-24℃左右，相對濕度保持在70-80%，室內(nèi)空氣每日開窗通風換氣2次，保持室內(nèi)環(huán)境安靜、整潔、舒適、安全，床單位物品放置規(guī)范、合理、方便。為了保證患者的合理休息及睡眠，盡量將治療和護理集中在的同一時間內(nèi)完成。

2.2 皮膚護理

患者病情危重期間為保證各導管安全和治療的順利進行，需對患者進行必要的約束。安全使用約束帶，約束帶松緊適宜，防止出現(xiàn)約束部位皮膚損傷或壞死，每小時觀察使用約束帶部位血液循環(huán)情況并做好記錄。病情允許情況下適當抬高約束部位肢體，以減輕水腫。

使用氣墊床，局部減壓，每2小時督促或幫助病人翻身。每班進行壓瘡風險評估。重度肥胖的患者皮脂腺排泄旺盛，汗液分泌較多，脖頸外、雙側腋窩、下腹部及兩側腹股溝等，贅肉皺褶處由于通氣不良、汗液浸漬，容易淹紅、起濕疹或發(fā)生糜爛[4]。所以皮膚褶皺處均予施貴寶敷貼進行預防性保護，保持床單位及皮膚清潔干燥，預防壓瘡及皮膚感染的發(fā)生。每日用溫水泡足，促進足部血液循環(huán)，防止足部潰瘍或壞疽。

2.3 導管的護理

中心靜脈導管的穿刺及導管的維護時，消毒劑使用洗必泰皮膚消毒劑。每周一四更換敷貼，有滲血滲液污漬時隨時更換。病人身上導管較多，各導管標識應明確、醒目、清晰，銜接正確、牢固，保持通暢并避免誤用。

2.4 留置導尿管的護理

患者留置導尿管，妥善固定導尿管防止扭曲受壓，保持導尿管引流通暢并每日兩次做好會陰護理，保持會陰、尿道口、導尿管清潔無污跡。外出檢查時夾閉導尿管，以免尿液反流造成逆行感染。定時夾閉導尿管以訓練患者的膀胱功能。每周定期更換集尿袋。

2.5 經(jīng)口氣管插管的護理：

患者嚴重肥胖頸部活動受限，經(jīng)口氣管插管有難度，因此要十分重視經(jīng)口氣管插管導管的保護及護理。防止意外拔管、氣管導管阻塞等。

3 對癥護理

3.1 高熱的護理

遵醫(yī)囑及時給予物理降溫或藥物降溫。物理降溫使用冰毯時根據(jù)患者的體溫變化，給予合適的水溫。若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)，應立即停止降溫，同時降溫不可驟降，防止病人出現(xiàn)虛脫。注意冰毯的運轉情況，發(fā)現(xiàn)報警及時給予排除故障。

3.2 輸液的護理

當患者發(fā)生酮癥酸中毒時，迅速建立兩條靜脈通道，一路常規(guī)液體的輸入，另一路胰島素的輸入，迅速有效地糾正脫水。補液時先快后慢，注意前4小時的補液速度，采用小劑量胰島素連續(xù)靜脈滴注。患者意識模糊以及意識清醒后又模糊的患者尤其要警惕發(fā)生腦水腫。血糖在13.8mmol/l 以上用生理鹽水，當血糖降至13.8mmol/l以下時，改用5%葡萄糖鹽水或5%葡萄糖，有利于預防低血糖[5]。

3.3 尿崩癥多尿期的護理：

急性腎功能衰竭多尿期的治療原則是糾正水和電解質(zhì)紊亂。治療護理急性腎功能衰竭患者多尿期的原則是醫(yī)護緊密配合，采取有效措施，盡可能維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，以預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進腎功能及早恢復。

4 小 結

通過對該罕見病例的護理總結，減少該患者并發(fā)癥的發(fā)生，促進健康，提高生活質(zhì)量。在以后的臨床工作中積累經(jīng)驗，為后續(xù)的護理工作提供參考。