腔鏡外科手術(shù)護(hù)理中斷事件原因分析及對(duì)策

何秀興，甘楚明，劉梅芳

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

當(dāng)人們正在從事活動(dòng)由于各種原因被打斷時(shí)，會(huì)對(duì)要做的事情產(chǎn)生影響。Chisholm等界定中斷事件為醫(yī)生分散注意力＞10s以上，還會(huì)影響其當(dāng)前任務(wù)[1]。日常工作中中斷事件無處不在，被中斷的任務(wù)在安全性和有效性表現(xiàn)上會(huì)引起強(qiáng)烈的后果。護(hù)理中斷事件是指護(hù)理人員在提供規(guī)范的護(hù)理服務(wù)過程中遇到的打斷事件或延緩當(dāng)前事務(wù)、分散注意力的外來行為[2]。手術(shù)室是患者接受外科手術(shù)治療的重要場(chǎng)所，是護(hù)理中斷事件發(fā)生的高頻科室，外科腔鏡手術(shù)具有很高的專業(yè)性、復(fù)雜性、靈活性、護(hù)士配合難度大大提高。中斷事件大幅降低護(hù)士的工作效率，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量，威脅患者安全。本文旨在總結(jié)我科如何降低腔鏡外科手術(shù)護(hù)理中斷事件，改善護(hù)理中斷事件結(jié)局，提高手術(shù)護(hù)理安全性，保障患者安全。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院是一所三級(jí)甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院，是全國(guó)腔鏡培訓(xùn)基地，手術(shù)臺(tái)33張，年手術(shù)量2萬多臺(tái)次，外科腔鏡手術(shù)占68.36%，選用便利抽樣的方法，選取腔鏡外科手術(shù)護(hù)理中斷為研究對(duì)象，其中包括普外科腹腔鏡胃腸手術(shù)、腔鏡肝膽手術(shù)，胸科胸腔鏡輔助肺葉切除手術(shù)，骨科椎間盤、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，泌尿外科腔鏡下腎切除、輸尿管鏡、膀胱鏡，耳鼻喉科鼻竇鏡、氣管鏡、食道鏡、支纖喉鏡，甲狀腺外科甲狀腺鏡，疝外科鏡下小兒、成人疝修補(bǔ)術(shù)，神經(jīng)外科腦室鏡。

1.2 方法

從每個(gè)專科小組挑選該?？乒歉?人，熟練掌握該專科手術(shù)配合流程，具有豐富的

經(jīng)驗(yàn)和溝通能力，職稱為主管護(hù)師或副主任護(hù)師以上職稱，組建RCA（根本原因分析法）小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組織學(xué)習(xí)護(hù)理中斷事件，根本原因分析法（Root Cause Analysis RCA）等相關(guān)理論知識(shí)，以中南大學(xué)設(shè)計(jì)的《手術(shù)護(hù)理中斷事件登記表》為調(diào)查工具[3]，觀察內(nèi)容包括腔鏡外科手術(shù)中斷事件的來源、事務(wù)類型、中斷時(shí)護(hù)士當(dāng)時(shí)的事務(wù)、結(jié)局，RCA小組成員負(fù)責(zé)收集資料、資料匯總、分析產(chǎn)生原因，制定對(duì)策并實(shí)施。

2 護(hù)理中斷事件原因分析及對(duì)策

2.1 減少護(hù)理中斷事件的來源

手術(shù)室腔鏡手術(shù)護(hù)理中斷事件主要來源于環(huán)境和同事，中斷事件主要發(fā)生在白班和下一班的交接時(shí)段。利魚骨圖找出不利因素，包括帶來消極效應(yīng)的中斷來源，全面評(píng)價(jià)當(dāng)前工作環(huán)境下中斷事件帶來的安全隱患。護(hù)理中斷事件來源主要以下方面：①中斷事件在手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士之間發(fā)生的情況較多，而醫(yī)生大部分是中斷的發(fā)起者。腔鏡手術(shù)發(fā)展飛速，儀器設(shè)備不斷更新，部分醫(yī)生尤其年輕醫(yī)生，對(duì)腔鏡儀器設(shè)備操作原理掌握不透徹，需隨時(shí)調(diào)整參數(shù)，要求護(hù)士增加操作，增加護(hù)理中斷事件的發(fā)生。②手術(shù)醫(yī)生臨時(shí)更換腔鏡高值耗材的品牌和型號(hào)③手術(shù)間是一個(gè)相對(duì)固定、狹小的空間，任何外來人員都會(huì)導(dǎo)致護(hù)理工作連續(xù)性受影響，合理安排腔鏡進(jìn)修人員，每個(gè)房間不得超過2人，固定室間參觀學(xué)習(xí)，不得隨意走動(dòng)。遇新開展手術(shù)或腔鏡會(huì)議手術(shù)直播時(shí)，安排進(jìn)修人員到腔鏡培訓(xùn)中心觀摩手術(shù)遠(yuǎn)程教學(xué)。護(hù)理中斷事件主要來源屬侵?jǐn)_型，因此，對(duì)新進(jìn)腔鏡儀器設(shè)備加應(yīng)強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，熟練掌握儀器設(shè)備的原理和操作技能，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)溝通，術(shù)前一天跟手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)手術(shù)所需的一次性高值耗材如一次性穿刺器、吻合器、縫合器、鈦夾，補(bǔ)片、止血用品等的品種、型號(hào)，提前準(zhǔn)備手術(shù)所需的一切用品。從源頭做好防范，減少護(hù)理中斷事件的發(fā)生。

a)提高腔鏡手術(shù)中斷應(yīng)對(duì)

護(hù)士是護(hù)理中斷事件的當(dāng)事人，護(hù)士的自我效能、應(yīng)對(duì)狀態(tài)和護(hù)理中斷事件結(jié)局密切關(guān)聯(lián)。臨床工作中斷護(hù)理人員需獨(dú)立對(duì)護(hù)理件作出及時(shí)、有效處理[4]。如何提升手術(shù)室護(hù)士對(duì)護(hù)理中斷的應(yīng)對(duì)能力：①中斷知識(shí)的培訓(xùn)，有研究指出，低年資護(hù)士安全隱患包括業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，?？浦R(shí)不扎實(shí)，溝通能力和應(yīng)變能力不強(qiáng)[5]。建立腔鏡培訓(xùn)和考核機(jī)制，加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)，包括腔鏡的儀器設(shè)備操作技能，腔鏡?？剖中g(shù)配合，術(shù)中病情觀察指引，并發(fā)癥的防范和處理，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急技能的培訓(xùn)。②低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足及處理手術(shù)突發(fā)事件能力欠缺，低年資護(hù)士是護(hù)理中斷事件的高危人群。本組選取腹腔鏡胃腸手術(shù)68例、腔鏡肝膽手術(shù)65例，中轉(zhuǎn)開腹14例占10.52%，術(shù)中搶救2例，腔鏡手術(shù)有術(shù)中大出血、腹腔廣泛粘連或術(shù)中病理結(jié)果陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況會(huì)導(dǎo)致術(shù)中馬上中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)護(hù)士術(shù)前充分了解患者病情和手術(shù)史，提前做好中轉(zhuǎn)開腹器械、物品的準(zhǔn)備，做好手術(shù)中斷事件的應(yīng)對(duì)。

b)改善流程，優(yōu)化中斷事件結(jié)局

護(hù)理中斷事件和病人安全護(hù)理之間有直接關(guān)系，為了有效避免在護(hù)理操作關(guān)鍵時(shí)段形成干擾和中斷，減少和控制護(hù)理中斷時(shí)間，預(yù)防手術(shù)護(hù)理不良事件的發(fā)生。手術(shù)護(hù)理中斷工作中“無菌操作”、“器械清點(diǎn)”、“標(biāo)本處理”“給藥輸血”等關(guān)鍵操作過程時(shí)都會(huì)有可能接受新的操作任務(wù)如“手術(shù)床角度變更”“無影燈的調(diào)整”“術(shù)中冰凍病理標(biāo)本報(bào)告”“一次性高值耗材的開啟”等。如何減少和控制中斷事件的發(fā)生，或使中斷結(jié)局消極型轉(zhuǎn)化為積極型。①執(zhí)行查對(duì)時(shí)發(fā)生護(hù)理中斷事件后，應(yīng)從頭開始查對(duì)。②優(yōu)化手術(shù)各項(xiàng)流程：手術(shù)應(yīng)急預(yù)案、腔鏡手術(shù)配合指南、腔鏡設(shè)備儀器操作流程、手術(shù)醫(yī)生喜好卡、高值耗材管理、職業(yè)防護(hù)方法和流程等放手術(shù)間電腦桌面手術(shù)小幫手文件夾方便隨時(shí)查閱指引和更新。

2.2 科學(xué)分析與反饋

每周召開一次RCA小組會(huì)議，針對(duì)本周腔鏡手術(shù)?？瞥霈F(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、合理分析、全面評(píng)估、措施改進(jìn)、信息反饋。從腔鏡外科手術(shù)中斷事件的來源、事務(wù)類型、中斷時(shí)護(hù)士當(dāng)時(shí)的事務(wù)到結(jié)局。RCA小組收集相關(guān)信息、對(duì)手術(shù)中斷事件的根本原因進(jìn)行當(dāng)事人回顧性分析和前瞻性分析，優(yōu)化流程圖如巡回護(hù)士工作流程，手術(shù)患者的查對(duì)流程，病例標(biāo)本的送檢流程，術(shù)中病情觀察指引等，流程改造需大量的數(shù)據(jù)支持，重視后續(xù)的改進(jìn)措施和信息反饋，將信息及時(shí)反饋有利于減少中斷事件帶來的負(fù)面效應(yīng)，提高腔鏡手術(shù)護(hù)理中斷事件的管理效果。

3 討 論

手術(shù)室是護(hù)理中斷事件發(fā)生的高頻科室，腔鏡手術(shù)發(fā)展快速，儀器設(shè)備更新快，操作

復(fù)雜，專業(yè)性強(qiáng)。因此，需培養(yǎng)一支高層次腔鏡手術(shù)專科團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生之間的溝通協(xié)作，對(duì)專科出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、合理分析、全面評(píng)估、措施改進(jìn)、信息反饋，減少手術(shù)護(hù)理中斷事件的發(fā)生，優(yōu)化護(hù)理中斷結(jié)局，保障患者安全。