淺談護(hù)理實(shí)習(xí)生感染性職業(yè)暴露防控管理

(太原市衛(wèi)生學(xué)校，山西 太原 030012)

醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)期，是學(xué)生從學(xué)校走向社會從事醫(yī)療護(hù)理工作的不可或缺的重要環(huán)節(jié)，它是按照國家專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)要求和人才培養(yǎng)方案安排，由學(xué)校組織學(xué)生到實(shí)習(xí)單位進(jìn)行專業(yè)技能培養(yǎng)的實(shí)踐性教育教學(xué)活動。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理專業(yè)學(xué)生非常重要且特殊的階段，在實(shí)習(xí)過程中，由于學(xué)生剛進(jìn)入職業(yè)崗位缺乏職業(yè)經(jīng)驗(yàn)和職業(yè)防護(hù)意識，操作大多不熟練，不可避免地面臨各種職業(yè)暴露問題，因此成為感染性職業(yè)暴露被傳染的高危群體。針對護(hù)理臨床實(shí)習(xí)生這一特殊群體,提出有效的預(yù)防感染性職業(yè)暴露防控的措施,對降低護(hù)理實(shí)習(xí)生被感染的危險(xiǎn),提高實(shí)習(xí)質(zhì)量有著重要意義。醫(yī)學(xué)院校班主任是學(xué)生的組織者、教育者，在學(xué)生臨床實(shí)習(xí)期間，班主任還要充當(dāng)學(xué)校和實(shí)習(xí)醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)者，學(xué)生工作生活安全的監(jiān)督者，以及解決學(xué)生各種問題的出謀劃策者，圍繞臨床實(shí)習(xí)期間的護(hù)理實(shí)習(xí)生的感染性職業(yè)暴露防控，班主任的角色和作用尤為關(guān)鍵。

一、護(hù)理實(shí)習(xí)生發(fā)生感染性職業(yè)暴露現(xiàn)狀及原因

醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)主要從事具體的臨床護(hù)理工作。臨床護(hù)理不可避免的要與各種病人近距離接觸,從而更多的直接面臨發(fā)生感染性職業(yè)暴露的危害，從事護(hù)理工作的醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)生也就成為發(fā)生感染性職業(yè)暴露高危群體。

(一) 護(hù)理實(shí)習(xí)生發(fā)生感染性職業(yè)暴露現(xiàn)狀

大量研究證實(shí)，除護(hù)士外進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)期的護(hù)理實(shí)習(xí)生是發(fā)生感染性職業(yè)暴露的另一高危職業(yè)群體。護(hù)理實(shí)習(xí)生受到感染性職業(yè)暴露感染的危險(xiǎn)程度取決于人群中傳染性疾病的流行率。據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《2016年全國法定傳染病疫情概況》統(tǒng)計(jì)，2016年全國法定傳染病發(fā)病約694.4萬例，發(fā)病率約為0.51%。其中，甲類傳染病中鼠疫28例，報(bào)告發(fā)病率較2015年上升100.00%。乙類傳染病發(fā)病約295.6萬例，報(bào)告發(fā)病率為0.21%，與2015年相比下降3.54%。丙類傳染病發(fā)病率約為0.29%,分別較2015年上升17.89%。其中，我國是乙型肝炎高發(fā)區(qū),據(jù)估算，乙肝病毒攜帶者約9000萬人。艾滋病在我國的流行己進(jìn)入快速增長期,目前我國超過82萬人感染艾滋病。作為一名護(hù)士，在為上述傳染性疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程中,由于職業(yè)暴露被感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，“又一名實(shí)習(xí)同學(xué)被梅毒陽性患者的針刺傷了！”等新聞不時見諸報(bào)端、網(wǎng)絡(luò)。

(二)護(hù)理實(shí)習(xí)生發(fā)生感染性職業(yè)暴露原因

1.護(hù)理實(shí)習(xí)生對感染性職業(yè)暴露的防控意識較差。護(hù)理實(shí)習(xí)生剛剛完成學(xué)校的理論學(xué)習(xí)，第一次進(jìn)入實(shí)習(xí)醫(yī)院從事實(shí)際的臨床護(hù)理操作，在新的環(huán)境下對于新鮮事物的好奇以及急于“上手”實(shí)際操作的迫切性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對感染性職業(yè)暴露的警惕。他們雖然經(jīng)過了學(xué)校職業(yè)防護(hù)教育，但在實(shí)際護(hù)理操作過程中，并沒有意識到發(fā)生感染性職業(yè)暴露所導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。臨床操作中，接觸病人不戴手套，接觸后不洗手，不能正確處理污染物，針刺傷以及針刺傷后不能及時正確處理傷口等問題在護(hù)理實(shí)習(xí)生中普遍存在。研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)生一次職業(yè)暴露的發(fā)生率為25.6%,2-4從為32.1%。實(shí)習(xí)生職業(yè)暴露僅次于護(hù)士、醫(yī)生，排在第三位。實(shí)習(xí)生更容易發(fā)生銳器傷，我國護(hù)理實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)期間銳器傷的發(fā)生率為75%，而上報(bào)率只有16%。

2.護(hù)理實(shí)習(xí)生感染性職業(yè)暴露防控教育力度不夠。目前我國醫(yī)學(xué)院校專業(yè)教育體系中尚無有關(guān)感染性職業(yè)暴露防控教程,也沒有系統(tǒng)的教材，學(xué)生在校期間未系統(tǒng)地進(jìn)行職業(yè)防護(hù)教育。有學(xué)者研究表明，護(hù)理實(shí)習(xí)生完全做到“標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)”等先進(jìn)、有效防護(hù)理念的只占2.8%，有所了解的占17.4%，職業(yè)安全衛(wèi)生防護(hù)知識來自學(xué)校教育的僅占31.2%。相反，護(hù)理實(shí)習(xí)生對于感染性職業(yè)暴露防控的有關(guān)知識主要來自于實(shí)習(xí)前學(xué)校組織的有限的幾次講座或宣講會，或在實(shí)習(xí)中由帶教醫(yī)生零星、有限進(jìn)行介紹，一般不進(jìn)行相關(guān)的感染性職業(yè)暴露系統(tǒng)的防控訓(xùn)練，導(dǎo)致護(hù)理實(shí)習(xí)生對感染性職業(yè)暴露的防控認(rèn)識不充分，未能充分認(rèn)識到感染性職業(yè)暴露防控的重要性，對于發(fā)生感染性職業(yè)暴露的處理方法、程序以及導(dǎo)致的后果更是知之甚少。

3.實(shí)習(xí)醫(yī)院對護(hù)理實(shí)習(xí)生感染性職業(yè)暴露防控重視不夠。目前，實(shí)習(xí)醫(yī)院在對護(hù)理實(shí)習(xí)生上崗實(shí)習(xí)前一般要經(jīng)過一個安全教育，這個安全教育包括方方面面，但涉及到感染性職業(yè)暴露的防控上一般是零星、碎片式教育，對臨床實(shí)習(xí)生缺乏系統(tǒng)的職業(yè)防護(hù)方面的培訓(xùn)和教育。加之監(jiān)督報(bào)告制度、醫(yī)療銳器傷登記報(bào)告制度等不是很完善，護(hù)理實(shí)習(xí)生發(fā)生意外損傷系統(tǒng)管理和監(jiān)測不到位,事件發(fā)生后不能及時發(fā)現(xiàn)和處理。

4.不同實(shí)習(xí)科室臨床操作的影響。實(shí)踐表明，不同科室發(fā)生職業(yè)暴露的比重不同，一般來說手術(shù)室、ICU、外科、急診科、傳染科等是高發(fā)科室，這些科室一方面實(shí)踐操作性強(qiáng)，頻繁接觸手術(shù)器械如刀、剪、針、鉆等侵入性及銳器的操作較多, 另一方面科室本身所收治的都是感染傳染性疾病的病人，加之這些科室普遍工作緊張繁忙、工作量大,從而導(dǎo)致剛接觸臨床無實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)護(hù)士易產(chǎn)生驚慌等心理, 在忙亂中容易導(dǎo)致操作不規(guī)范, 進(jìn)而導(dǎo)致職業(yè)暴露的發(fā)生。

二、班主任在護(hù)理實(shí)習(xí)生感染性職業(yè)暴露防控管理中的優(yōu)勢

從以上醫(yī)學(xué)院校護(hù)理實(shí)習(xí)生發(fā)生感染性職業(yè)暴露現(xiàn)狀及原因分析中我們可以發(fā)現(xiàn)，解決感染性職業(yè)暴露的措施主要包括以下幾個方面，第一是宣傳教育，包括進(jìn)入實(shí)習(xí)前系統(tǒng)的學(xué)校教育和實(shí)習(xí)中的實(shí)習(xí)醫(yī)院相關(guān)知識的傳授，從而使護(hù)理實(shí)習(xí)生對如何避免感染性職業(yè)暴露發(fā)生引起高度重視，以及了解發(fā)生后的如何處理和上報(bào)。第二就是要加強(qiáng)學(xué)校和實(shí)習(xí)醫(yī)院關(guān)于感染性職業(yè)暴露防控的制度規(guī)范建設(shè)，嚴(yán)格要求護(hù)理實(shí)習(xí)生按制度規(guī)范進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。第三就是教育護(hù)理實(shí)習(xí)生的科學(xué)規(guī)范臨床操作，加強(qiáng)操作熟練程度，避免誤操作從而直接減少感染性職業(yè)暴露的發(fā)生。第四，加強(qiáng)監(jiān)督和管理，發(fā)現(xiàn)感染性職業(yè)暴露事件要及時處理和上報(bào)，最大限度減少傷害的發(fā)生。在這些環(huán)節(jié)中，醫(yī)學(xué)院校班主任具有很大的優(yōu)勢，扮演著非常重要的角色。

(一) 專業(yè)教育的優(yōu)勢

醫(yī)學(xué)院校的班主任往往都是兼職，一方面從事班級管理工作，另一方面大都是醫(yī)學(xué)專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的專業(yè)教師。所以，班主任能夠充分利用自身的專業(yè)優(yōu)勢，對實(shí)習(xí)前的學(xué)生進(jìn)行感染性職業(yè)暴露的崗前教育和定期培訓(xùn)，系統(tǒng)地開展感染性職業(yè)暴露防護(hù)健康教育,了解有關(guān)防護(hù)知識,自覺地遵守防護(hù)要求,并提高其發(fā)生職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理能力，并使之成為習(xí)慣性行為。

(二) 監(jiān)督管理的優(yōu)勢

從學(xué)生入學(xué)的第一天起到最后一天畢業(yè)，班主任是與學(xué)生聯(lián)系最緊密、溝通最充分的良師益友，所以班主任能夠充分了解每一名學(xué)生的學(xué)習(xí)情況、思想品德情況、家庭情況、身體情況以及個性特征、興趣特長等各個方面。同時，作為一名醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，對于感染性職業(yè)暴露的傳播途徑、預(yù)防控制、薄弱環(huán)節(jié)等專業(yè)知識有著較深的了解。筆者曾就學(xué)校841名臨床實(shí)習(xí)前的實(shí)習(xí)生做過統(tǒng)計(jì)調(diào)查，學(xué)習(xí)意愿、學(xué)制、不同家庭成員、專業(yè)，等等因素是影響實(shí)習(xí)生職業(yè)健康安全認(rèn)知的重要因素。班主任作為實(shí)習(xí)過程管理的責(zé)任人，在對臨床實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)全過程進(jìn)行安全監(jiān)督和管理中，能夠根據(jù)不同的實(shí)習(xí)生家庭情況、學(xué)習(xí)意愿、專業(yè)等因素，結(jié)合感染性職業(yè)暴露易感情況的了解，以及實(shí)習(xí)生在不同的實(shí)習(xí)部門發(fā)生職業(yè)暴露幾率的大小，進(jìn)行感染性職業(yè)暴露的防控，做到了然于胸、有的放矢。

(三)溝通協(xié)調(diào)的優(yōu)勢

學(xué)校與家長、實(shí)習(xí)醫(yī)院的聯(lián)系主要是通過班主任溝通的。班主任了解學(xué)生，知道他們的所思所想；了解家長，知道他們對學(xué)校的期望；了解學(xué)校，知道學(xué)校對實(shí)習(xí)生培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)和要求；了解實(shí)習(xí)醫(yī)院，知道實(shí)習(xí)生應(yīng)遵守的實(shí)習(xí)規(guī)定和制度。班主任能及時將有關(guān)學(xué)校的各項(xiàng)規(guī)定、實(shí)習(xí)醫(yī)院的各項(xiàng)要求、學(xué)生的各種訴求和家長的各種想法，進(jìn)行溝通交流，共同探討護(hù)理實(shí)習(xí)生感染性職業(yè)暴露防控的措施和方法，及時發(fā)現(xiàn)和處理實(shí)習(xí)中出現(xiàn)的問題，協(xié)調(diào)好三者之間的關(guān)系，促進(jìn)學(xué)生全面健康成長。

三、班主任在護(hù)理實(shí)習(xí)生感染性職業(yè)暴露防控中的具體做法

根據(jù)護(hù)理實(shí)習(xí)生在感染性職業(yè)暴露防控中存在的問題及原因分析，充分利用班主任在護(hù)理實(shí)習(xí)生感染性職業(yè)暴露防控管理中具有的優(yōu)勢，采取有效措施，是進(jìn)行護(hù)理實(shí)習(xí)生感染性職業(yè)暴露防控的有效途徑。

(一) 切實(shí)做好感染性職業(yè)暴露防控的宣傳和教育

通過班會、專題講座、案例分析等多種形式對學(xué)生進(jìn)行感染性職業(yè)暴露知識的宣傳教育，增強(qiáng)學(xué)生自我預(yù)防意識和自我保護(hù)能力。同時，班主任應(yīng)當(dāng)建議學(xué)校在今后的專業(yè)課程設(shè)置中增設(shè)醫(yī)院傳感染性職業(yè)暴露控制或職業(yè)防護(hù)課程,使學(xué)生能夠系統(tǒng)地學(xué)習(xí)感染性職業(yè)暴露控制和職業(yè)防護(hù)的相關(guān)知識,有利于形成良好的感染性職業(yè)暴露的防護(hù)意識和行為習(xí)慣。

(二) 對學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)前職業(yè)防護(hù)安全動員

實(shí)習(xí)前召開實(shí)習(xí)生家長會，宣傳講解應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照專業(yè)實(shí)習(xí)計(jì)劃和實(shí)習(xí)大綱規(guī)定的內(nèi)容與時間，以及實(shí)習(xí)醫(yī)院的具體安排，明確學(xué)校實(shí)習(xí)管理規(guī)定和實(shí)習(xí)醫(yī)院對臨床實(shí)習(xí)生的具體要求，明確實(shí)習(xí)任務(wù)和考核標(biāo)準(zhǔn)，熟知職業(yè)防護(hù)安全管理規(guī)定。加強(qiáng)制度建設(shè)，實(shí)習(xí)醫(yī)院應(yīng)明確學(xué)校、護(hù)理實(shí)習(xí)生和實(shí)習(xí)醫(yī)院三者之間的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，簽訂三者之間的臨床實(shí)習(xí)協(xié)議書。參加臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生應(yīng)取得學(xué)生監(jiān)護(hù)人簽字的知情同意書。建立臨床實(shí)習(xí)生的個人檔案，班主任要對臨床實(shí)習(xí)生的個人資料、實(shí)習(xí)單位、實(shí)習(xí)時間、實(shí)習(xí)進(jìn)度、實(shí)習(xí)部門等作詳細(xì)的記載，以便使感染性職業(yè)暴露防控工作做到有的放矢。

(三) 班主任要及時與實(shí)習(xí)醫(yī)院溝通協(xié)調(diào)

進(jìn)入實(shí)習(xí)醫(yī)院后，實(shí)習(xí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)選派有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員或從事醫(yī)院感染控制的管理人員對臨床實(shí)習(xí)生開展多種形式的崗前培訓(xùn),講述感染性職業(yè)暴露的相關(guān)知識、政策和法律法規(guī)，使護(hù)理實(shí)習(xí)生明確感染性職業(yè)暴露的危害和后果，發(fā)生感染后的緊急處理措施和程序。尤其注意的是，切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床操作技術(shù)，講授和示范正確的操作要領(lǐng)，并加強(qiáng)實(shí)訓(xùn)鍛煉，提高護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床操作的熟練程度，從而他們防范感染性職業(yè)暴露的能力, 從而有效預(yù)防和減少危險(xiǎn)的發(fā)生。圍繞不同科室的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)有針對性地找出問題, 調(diào)整培訓(xùn)方式, 提高培訓(xùn)的效果。同時，再次將職業(yè)安全教育納入護(hù)理各項(xiàng)常規(guī)操作中，規(guī)范各項(xiàng)操作行為,大力倡導(dǎo)安全操作。同時，為實(shí)習(xí)生創(chuàng)造一個安全衛(wèi)生的工作環(huán)境和條件，例如干凈清新的室內(nèi)空氣，全程管理處置醫(yī)療廢，提供防護(hù)用品如一次性口罩、手套、眼罩、隔離衣等。

(四) 班主任應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理實(shí)習(xí)生感染性職業(yè)暴露的監(jiān)督

利用QQ、微信平臺等構(gòu)建實(shí)習(xí)信息化管理平臺，建立學(xué)生實(shí)習(xí)信息通報(bào)制度，能夠?qū)崟r與學(xué)生、家長、醫(yī)院進(jìn)行快捷便利的溝通；根據(jù)學(xué)生人數(shù)適當(dāng)確定實(shí)習(xí)組長，組長應(yīng)定期與班主任聯(lián)系，匯報(bào)本組學(xué)生實(shí)習(xí)中相關(guān)情況；班主任要定期或不定期地走訪實(shí)習(xí)醫(yī)院，了解學(xué)生出勤、健康狀況，深入科室對學(xué)生進(jìn)行實(shí)地檢查，從而獲得臨床實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)情況的第一手資料。通過以上措施及時發(fā)現(xiàn)和處理實(shí)習(xí)過程中的感染性職業(yè)暴露發(fā)生隱患，確保臨床實(shí)習(xí)生的職業(yè)安全。

(五)護(hù)理實(shí)習(xí)生發(fā)生感染性職業(yè)暴露后的處理措施

發(fā)生感染性職業(yè)暴露后，班主任應(yīng)當(dāng)?shù)谝粫r間告知學(xué)校、實(shí)習(xí)醫(yī)院并聯(lián)系家長告知具體情況，然后會同學(xué)校、實(shí)習(xí)醫(yī)院進(jìn)一步核實(shí)排查，保證對受到感染的護(hù)理實(shí)習(xí)生早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早報(bào)告、早治療。班主任應(yīng)建議學(xué)校統(tǒng)一為實(shí)習(xí)學(xué)生投保實(shí)習(xí)責(zé)任保險(xiǎn)。學(xué)生在實(shí)習(xí)期間，由于感染性職業(yè)暴露的發(fā)生而導(dǎo)致自身健康受到危害時，應(yīng)積極與承保保險(xiǎn)公司聯(lián)系，按照賠付標(biāo)準(zhǔn)和范圍，積極做好理賠工作。同時，盡可能爭取實(shí)習(xí)醫(yī)院對實(shí)習(xí)生進(jìn)行思想上的幫助和物質(zhì)上的支持，維護(hù)學(xué)生的利益。另外，班主任應(yīng)將問題情況、所做工作和所采取的措施做好記錄，保留原始材料。

四、結(jié)論

關(guān)于護(hù)理實(shí)習(xí)生感染性職業(yè)暴露的研究，目前更多的是從實(shí)習(xí)醫(yī)院和學(xué)校的角度，例如護(hù)理實(shí)習(xí)生防護(hù)知識知曉率偏低、自我防護(hù)意識淡薄、職業(yè)暴露發(fā)生后的處理和技能欠缺等等，針對這些問題發(fā)生的原因，實(shí)習(xí)醫(yī)院和學(xué)校采取防控措施。從班主任的角度談護(hù)理實(shí)習(xí)生感染性職業(yè)暴露的文獻(xiàn)較少，而從筆者以往的研究中發(fā)現(xiàn)，除學(xué)校和實(shí)習(xí)醫(yī)院的因素外，學(xué)生的學(xué)習(xí)情況、學(xué)習(xí)能力、家庭成員組成、家庭成員的職業(yè)背景等等要素，是護(hù)理實(shí)習(xí)生避免感染性職業(yè)暴露的重要因素。班主任作為護(hù)理專業(yè)學(xué)生從進(jìn)入學(xué)校到實(shí)習(xí)直至畢業(yè)工作的見證者，他們了解學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況、家庭環(huán)境等情況，針對護(hù)理實(shí)習(xí)生被感染性職業(yè)暴露現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)重的現(xiàn)狀，從班主任的角度來研究護(hù)理實(shí)習(xí)生感染性職業(yè)暴露防控非常必要，它是我們系統(tǒng)防控感染性職業(yè)暴露的切入點(diǎn)和最有效的途徑。