阿托西班的使用經(jīng)驗(yàn)之我談

劉 卓，劉雪戈

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院；1.產(chǎn)科；2.超聲科，廣西 南寧 530011）

縮保胎藥物，以其獨(dú)特的作用機(jī)制及強(qiáng)大的療效，為越來越多婦產(chǎn)科醫(yī)生接受及歡迎，它為很多面臨早產(chǎn)及早產(chǎn)兒風(fēng)險(xiǎn)的家庭帶來了福音----延長了妊娠的時(shí)間、提高了胎兒的生存率、改善了早產(chǎn)兒的預(yù)后[1]。下面，我將我在臨床中使用阿托西班的一些經(jīng)驗(yàn)同大家進(jìn)行分享。

1 抓住用藥的最佳時(shí)機(jī)，避免早產(chǎn)發(fā)生。

早產(chǎn)指妊娠滿28周至不足37周間分娩者。此時(shí)出生的新生兒稱為早產(chǎn)兒，體重≥1000 g[2]。早產(chǎn)兒各器官發(fā)育尚不夠健全，出生孕周越小，體重越輕，其預(yù)后越差。國內(nèi)早產(chǎn)占分娩總數(shù)的5%～15%[3]。早產(chǎn)分為先兆早產(chǎn)和早產(chǎn)臨產(chǎn)兩個(gè)階段。先兆早產(chǎn)指有規(guī)則或不規(guī)則宮縮，伴有宮頸管的進(jìn)行性縮短。早產(chǎn)臨產(chǎn)需符合下列條件：（1）出現(xiàn)規(guī)則宮縮（20分鐘≥4次，或60分鐘≥8次），伴有宮頸管的進(jìn)行性改變；（2）宮頸擴(kuò)張1 cm以上；（3）宮頸管展平≥80%[2]。目前，在全國“二孩”政策的影響之下，高危妊娠的孕婦越來越多，發(fā)生先兆早產(chǎn)及早產(chǎn)的幾率也越來越大。很多高齡的女性為了能夠生育第二個(gè)孩子，甚至采用了輔助生殖技術(shù)，這樣使多胎妊娠的機(jī)會(huì)增加，也顯著增加了早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。面對(duì)先兆早產(chǎn)的孕婦，她們希望能夠延長孕周的心情非常迫切，尤其是在輔助生殖技術(shù)后多胎妊娠的孕婦。因此，正確的識(shí)別先兆早產(chǎn)的征象，及時(shí)使用阿托西班，對(duì)延長孕周，提高新生兒生存率，是非常必要的。分享病例1：孕婦蔣某，妊娠30+周，IVF-ET術(shù)后獲得雙胎妊娠。孕期一直在家休息養(yǎng)胎。來就診的當(dāng)天下午，孕婦無誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，未留意，到了23點(diǎn)左右孕婦自覺腹痛頻繁，到我院急診就診。初步診斷“雙胎妊娠、先兆早產(chǎn)”收孕婦入院。入院后產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)孕婦出現(xiàn)25-30”/5-6’的宮縮，強(qiáng)度中上，陰道內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)宮頸管消失80-90%，宮口可容一指尖，先露-2。B超提示兩個(gè)胎兒大小相當(dāng)于孕28周左右。根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況，我判斷孕婦已經(jīng)處于先兆早產(chǎn)與早產(chǎn)臨產(chǎn)之間，很快將發(fā)展為早產(chǎn)臨產(chǎn)，而這個(gè)時(shí)候分娩，早產(chǎn)兒各器官均發(fā)育不成熟，需轉(zhuǎn)NICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)，初步估計(jì)費(fèi)用需要十萬元以上。孕婦及家屬保胎要求強(qiáng)烈。我立即建議孕婦及家屬使用阿托西班進(jìn)行保胎治療。在孕婦及家屬猶豫期間，我先為孕婦靜滴鹽酸利托君抑制宮縮（雖然現(xiàn)在并不推薦雙胎妊娠使用鹽酸利托君保胎），使用鹽酸利托君后宮縮情況有所好轉(zhuǎn)，但是半小時(shí)后，逐漸減弱的宮縮再次加強(qiáng)，孕婦自覺腹痛明顯。這個(gè)時(shí)候孕婦自己意識(shí)到鹽酸利托君無法抑制宮縮，所以她決定使用阿托西班。在使阿托西班20分鐘后，孕婦自覺腹痛減輕，1小時(shí)左右腹痛基本消失。抑制宮縮的阿托西班為我們贏來了促胎肺成熟的治療時(shí)間，我們?yōu)樵袐D進(jìn)行了足療程的促胎肺成熟治療。這位孕婦在妊娠34周停止保胎，妊娠35+4周因早產(chǎn)臨產(chǎn)行剖宮產(chǎn)，娩出二個(gè)健康活嬰，體重分別為2.4 kg、2.45 kg。兩個(gè)早產(chǎn)兒身體健康，經(jīng)兒科檢查后認(rèn)為不需要轉(zhuǎn)新生兒科觀察，可以留在媽媽身邊。根據(jù)此例，我體會(huì)到，使用阿托西班的時(shí)機(jī)一定要抓緊，有時(shí)最后的時(shí)機(jī)就是那么半小時(shí)、一小時(shí)，一旦錯(cuò)過這個(gè)時(shí)機(jī)，先兆早產(chǎn)發(fā)展為早產(chǎn)臨產(chǎn)，那個(gè)時(shí)候再使用阿托西班可能就不會(huì)收到如此好的效果。療效好，是醫(yī)生和患者共同的追求；能夠保胎成功，才能讓患者對(duì)醫(yī)生滿意。

2 用藥方法靈活，治療方案人性化

阿托西班的用藥方案比較靈活，可以根據(jù)每個(gè)患者的不同情況進(jìn)行用藥調(diào)整，做到個(gè)性化用藥。分享病例2：孕婦農(nóng)某，高齡37歲，曾經(jīng)流產(chǎn)2次，經(jīng)過輔助生殖技術(shù)曾經(jīng)獲得一次雙胎妊娠，妊娠6月余時(shí)不慎流產(chǎn)，此次妊娠為輔助生殖技術(shù)獲得的單胎妊娠，孕婦及家人非常緊張，孕早期即住院保胎治療至妊娠14周。出院后在家休息，經(jīng)常自覺下腹部疼痛不適，遂在孕20周再次住院保胎。入院后檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯宮縮，但孕婦自覺不適，反復(fù)使用硫酸鎂、鹽酸利托君等藥物保胎治療。至妊娠28周左右孕婦開始出現(xiàn)宮縮，且逐漸加強(qiáng)。這個(gè)時(shí)候，孕婦及家屬毫不猶豫地選擇阿托西班進(jìn)行治療，并且足量用藥。用藥后孕婦自覺腹痛緩解，她對(duì)阿托西班的療效滿意。此后孕婦仍不時(shí)自覺腹痛，腹痛的時(shí)候她就緊張異常?？紤]到長時(shí)間使用阿托西班對(duì)孕婦家庭經(jīng)濟(jì)上的壓力，我為她靈活調(diào)整用藥方案，由原來的維持劑量18 ml/h，逐漸調(diào)整到12 ml/h、10 ml/h，直到最后將用藥劑量調(diào)整到2 ml/h，使用到妊娠33+1周停藥。停藥后孕婦仍偶有下腹部緊脹感，陰查無宮頸管的改變，考慮為妊娠晚期生理性宮縮，不做特殊處理。最終，這位孕婦在妊娠38+4周足月順產(chǎn)一健康活嬰。此例我體會(huì)到在使用阿托西班治療的時(shí)候，最開始的治療方案一定要嚴(yán)格遵守說明書上規(guī)定的方法，當(dāng)宮縮得到抑制，孕婦及胎兒情況良好的情況下，我們可以根據(jù)孕婦的具體情況來制定個(gè)性化的用藥方案，這樣即可以減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也保證了療效。一舉二得，最終收到皆大歡喜的結(jié)果。

3 注意安撫孕婦情緒，減輕思想負(fù)擔(dān)

一些高齡妊娠、多胎妊娠、通過輔助生殖技術(shù)獲得妊娠和不孕癥治療后人妊娠的孕婦保胎治療時(shí)情緒焦慮。這類孕婦往往對(duì)使用阿托西班的接受度良好，但是由于過高的期望值，使她們對(duì)用藥后哪怕出現(xiàn)一次輕微的宮縮都充滿恐懼，認(rèn)為阿托西班療效欠佳。也正是由于她們焦慮的情緒，反而更容易出現(xiàn)宮縮（多數(shù)為無效宮縮），形成了惡性循環(huán)。對(duì)于這類]特別緊張的孕婦，除了及時(shí)、正確、靈活地使用阿托西班，醫(yī)生也應(yīng)該對(duì)她們進(jìn)行心理上的疏導(dǎo)和情緒上的安慰，可以推薦她們閱讀一些與孕期保健及科學(xué)育兒有關(guān)的書籍（其他書籍這類孕婦一般不會(huì)感興趣），在她們不用輸液的時(shí)候安排她們練習(xí)一些簡單的孕婦瑜伽。通過以上方法，分散孕婦的注意力，減少她們的自覺不適，減輕她們的心里壓力。這樣往往可以收到更好的保胎效果----保胎治療的療效好壞，除了與藥物有關(guān)，與孕婦本人的情緒也是有很大的關(guān)系。

綜上所述，阿托西班在臨床上的應(yīng)用為廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生提供了一把專門用于保胎的利刃，也為廣大孕婦帶來了能夠延長孕周、使胎兒發(fā)育更成熟，甚至保胎至足月的希望。在臨床應(yīng)用時(shí)，面對(duì)先兆早產(chǎn)的孕婦，我們必須正確識(shí)別患者的具體病情，及時(shí)用藥、靈活用藥，在藥物治療的同時(shí)不失時(shí)機(jī)地為患者進(jìn)行心里疏導(dǎo)，讓她們放下緊張的情緒，更好地配合醫(yī)生治療。我相信，通過阿托西班的正確使用，我們一定能夠在保胎工作上越做越好，使更多的新生兒能夠避免早產(chǎn)，或者獲得更長的孕周，給更多的家庭帶來福音。