剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的研究及治療進展

付 玉，高 煥，何菊仙*，單 莉

（1.西安西學院，陜西 西安 710000；2.西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710000）

1 概念及流行病學調(diào)查

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[1]（cesarean scar pregnancy,CSP）是指有剖宮產(chǎn)史的孕婦再次妊娠，其妊娠囊位于前次剖宮產(chǎn)手術切口瘢痕處的一種異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術后的遠期并發(fā)癥之一。流行病學調(diào)查[2]顯示：20世紀50年代剖宮產(chǎn)率僅為1%～2%,到1988年上升到22%,此后我國的剖宮產(chǎn)率繼續(xù)呈直線上升趨勢，多數(shù)醫(yī)院報道目前剖宮產(chǎn)率可高達40%～60%。CSP危險性極高，嚴重影響女性生育生命安全，引起了臨床醫(yī)生的重點關注。

2 發(fā)病機制

參考歷年文獻其發(fā)病機制[3-4]主要有以下幾方面：首先最為廣大研究者認可的是剖宮產(chǎn)切口的瘢痕妊娠纖維化，玻璃樣變性，引起子宮發(fā)生解剖缺陷，最終形成一種比較小的竇道使得妊娠時絨毛侵入生長而引起CSP。其次損傷子宮內(nèi)膜的有創(chuàng)或侵入性操作,如人工流產(chǎn)，刮宮術，胎盤人工剝離，子宮肌瘤剝除術等以上操作使子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜反應進而干擾受精卵的著床。關于CSP確切病因仍然是個謎團，需要廣大研究者進一步探討。

3 臨床表現(xiàn)及診斷

（1）CSP早期無特異的臨床表現(xiàn)，同一般早孕的表現(xiàn)，如停經(jīng)，伴或不伴有腹痛，部分患者可有少量陰道出血。CSP危險性極高，若沒有得到準確及時的診斷，可能會造成無法挽回的后果，如難以控制的大出血、子宮破裂、甚至子宮切除，嚴重者可危機孕婦的生命安全，給孕婦的身心帶來了極大傷害。由此可見，及時準確的診斷CSP是我們婦產(chǎn)科醫(yī)生的首要工作。

（2）CSP診斷依據(jù)如下：①血HCG及孕酮：CSP患者血HCG及孕酮值增高同一般早孕患者。

②超聲檢查：因其操作簡單，安全，無輻射，價格低廉，可重復性高，已成為CSP的最重要檢查方法。超聲診斷CSP的標準[5-6]：1.宮腔及宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊，宮腔內(nèi)膜增厚或有少量積血；2.妊娠囊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處，與子宮前壁肌層分界不清，彩色超聲顯示孕囊血供豐富；3.膀胱與妊娠囊之間肌壁菲薄或連續(xù)性中斷；4.彩色多普勒超聲血流圖像同正常妊娠圖像。根據(jù)超聲下胚胎生長方向的不同，CSP可分為兩種類型[7]：I型：胚胎向宮腔方向或狹部-宮頸處生長繼續(xù)妊娠可能發(fā)展為前置胎盤；II型胚胎順著瘢痕缺陷，繼續(xù)進入胎盤，絨毛種植并深深注入剖宮產(chǎn)瘢痕中，其結局大多為出血或子宮破裂。黃燕清[8]等研究表明：彩色陰道超聲已經(jīng)成為CSP的首選檢查方法。

③核磁共振(MRI)因其無創(chuàng)，無輻射，對軟組織的分辨率高，多方位成像[9]，能更加清楚的顯示妊娠組織與子宮及周圍組織的關系。對于妊娠物已侵入子宮肌層者，還可準確測量其侵入深度，為臨床診療方案提供理論支撐。但因其價格高，重復性差，只作為彩超不能確診的補充診斷，或需為臨床診療方案提供理論依據(jù)，一般不作為CSP的常規(guī)檢查。

4 治療方案

隨著廣大醫(yī)務工作者對CSP診療經(jīng)驗的日益豐富，再加上輔助科室的飛速發(fā)展，CSP的診斷已經(jīng)不再是最棘手的問題。對于CSP的治療目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的指南及共識。臨床醫(yī)生多根據(jù)病人疾病的嚴重程度，CSP的類型，生育要求及對所選治療方法的耐受情況，來制定個體化方案。但均以“三早”為原則，早診斷，早治療，早清宮[10]，以盡量保留患者的生育功能及生命安全為目標。目前臨床常用診療方案有以下幾種。

4.1 藥物治療

藥物治療指證[11]：1.妊娠周數(shù)在8周以內(nèi);2.生命體征平穩(wěn);3.無肝腎功能異常4.無子宮破裂出血征象。臨床上常用方案有甲氨蝶呤單藥治療及聯(lián)合米非司酮。

4.1.1 甲氨蝶呤

藥理作用為葉酸競爭性抑制劑，可干擾核酸代謝，抑制胚胎的生長發(fā)育，達到殺胚，毒胚作用。該藥安全性高，技術操作簡單，易掌握，基層醫(yī)院應用較多。但部分學者研究證實該藥療效不確切，用藥周期長，如若無效（超聲示：妊娠組織無縮小，仍可見胎心搏動）胚胎血供較前更加豐富，大出血風險增加，導致錯失最佳手術時機；如若有效（超聲示：妊娠組織弱小，胎心消失）但孕囊未能及時排出，可導致機體凝血異常，引起DIC。目前臨床應用局限。

4.1.2 甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮

米非司酮為孕激素受體拮抗劑，可抑制滋養(yǎng)細胞增值，抑制胚胎生長發(fā)育，使胚胎缺血缺氧壞死，更易從子宮壁剝離。楊玨英[2]等研究表明米非司酮與甲氨蝶呤合用協(xié)同殺死胚胎，臨床有效率明顯優(yōu)于甲氨喋啶單藥治療。黃麗霞[12]等對聯(lián)合用藥有效率進行探討發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應用有效率高達96%明顯高于單用甲氨蝶呤。不良反應同單用甲氨蝶呤。

4.2 保守清胚手術

高強度聚焦超聲（H I F U）、子宮動脈栓塞（UAE）、宮腔鏡等，聯(lián)合清宮治療。

4.2.1 HIFU聯(lián)合清宮術

HIFU治療原理：將高能的超聲波聚焦于孕囊種植的瘢痕處，形成60～100℃瞬間高溫，發(fā)揮超聲波的空化效應，機械效應等，導致妊娠組織凝固性壞死，破壞治療區(qū)組織而對正常組織無損害。HIFU治療可以滅活妊娠組織及使局部微小血管缺血壞死，從而使妊娠組織更好的與肌層剝離。術后1～3天行清宮術，可使妊娠組織完全排除宮腔，避免宮腔粘連及因妊娠組織機化引起的凝血異常。部分患者術后會有治療區(qū)脹痛，下肢暫時性放射痛、發(fā)熱等不適，多無需特殊處理，稍微休息即可明顯緩解[13]。宗文華[14}、班清媚[15]等研究表明HIFU 治療CSP有效率分別高達90.48%，90%。方春云[16]等對比三種不同方式治療CSP的臨床效果分析表明，HIFU治療CSP陰道出血量最少，平均住院日最短。HIFU治療以無創(chuàng)、不開刀、不失血、成功保留患者子宮、成功率高、皮膚無任何疤痕等優(yōu)勢被廣大患者所接受，已成為不少患者的首選治療方案。HIFU成功應用于臨床，使得我們開創(chuàng)了從微創(chuàng)手術跨越到無創(chuàng)手術的新紀元,值得臨床推廣。

4.2.2 UAE聯(lián)合清宮術

子宮動脈主要為子宮供血，為終末動脈，栓塞其主干可快速阻斷子宮血供達到止血目的降低清宮術出血風險，同時可以降低絨毛活性，抑制滋養(yǎng)細胞繼續(xù)增值，使其缺血、缺氧而凋亡、脫落[17]。UAE術后48 h～72 h,行清宮術（清宮療效同前），臨床治愈率高，是臨床醫(yī)生比較青睞的治療方案。但UEA為有創(chuàng)、侵入性操作，對操作者技術要求高，行UAE治療全程需暴露于射線下，對醫(yī)護人員及患者身體均有輻射。UAE術后近期常見副反應[12]有栓塞劑反流、盆腔痛，子宮內(nèi)膜炎等。遠期影響主要是卵巢功能減退，對于年輕特別是有生育要求的育齡期女性，應嚴格掌握其手術適應癥。

4.2.3 宮腔鏡聯(lián)合清宮術

其最大的優(yōu)點是：可以在宮腔鏡直視下直觀的了解孕囊的大小、位置、形態(tài)以及與瘢痕的位置關系[18]。但宮腔鏡手術有很大程度的局限性，首先宮腔鏡手術僅適用于絨毛組織像宮腔內(nèi)生長，距離瘢痕處稍遠的類型。宮腔鏡術前未對子宮動脈進行預處理，孕囊所在處血供豐富，易引起大出血，且未對子宮瘢痕進行處理，下次妊娠有再發(fā)生CSP可能，為下次妊娠埋下了隱患。因其手術適應癥局限，且出血風險較高，對臨床醫(yī)生技術操作要求很高，臨床應用局限。

4.3 腹腔鏡下瘢痕妊娠組織清除聯(lián)合瘢痕修補術

該術式最大的優(yōu)點是[11]：可以在腹腔鏡直視下，清除妊娠組織的同時修補子宮瘢痕處，既達到了終止妊娠目的又有效的處理了瘢痕，恢復了子宮的解剖結構，使得下次再發(fā)生CSP的概率下降。但該術式如若不對子宮血管進行栓塞處理，仍有大出血的風險，如若進行預處理，治療費用巨大；且腹腔鏡探查術前，妊娠組織是否與周圍臟器粘連，能否順利將切開的子宮殘端完整縫合恢復解剖結構術前不能準確評估，目前臨床應用較少。

4.4 根治性子宮全切術

此術式創(chuàng)傷大，出血多，患者永久失去生育功能，極少有人選擇，一般僅用于瘢痕妊娠破裂或發(fā)生難以控制大出血時，子宮動脈結扎、栓塞介入等治療無效，為挽救患者生命而選擇的緊急措施。

關于CSP的治療方案目前沒有統(tǒng)一的標準及指南，臨床上用于治療CSP的方法還有很多，本文不在一一贅述。臨床醫(yī)生應具體病例具體分析。

5 現(xiàn)狀及預防

1978年Larser JV等[19]就首次報導了CSP,但在當時并未引起廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生的重視，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的直線上升，CSP的發(fā)病率也在日益增長，為婦產(chǎn)科醫(yī)生的工作帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)，此后CSP才成為婦產(chǎn)科學界的熱點問題。目前應用于臨床的治療方法，大多是臨床醫(yī)生對成功案例經(jīng)驗的總結及各種治療方法的聯(lián)合應用。如何為患者選擇一個最有效的治療方案，依舊是我們當代婦產(chǎn)科醫(yī)生所面臨的嚴峻課題。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾提到：“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”?？梢娮詈玫尼t(yī)生應該是預防疾病，防患于未然。那么如何做到有效的預防CSP呢？正所謂，解鈴還須系鈴人，只有降低剖宮產(chǎn)的發(fā)病率才能從源頭上降低CSP的發(fā)病率[20]。首先在生活中我們要，深化妊娠分娩乃是人類繁衍生息的自然過程，絕大多數(shù)孕婦是可以自然分娩的意識，其次要大力宣傳自然分娩的優(yōu)勢，開展家庭式產(chǎn)房，水中分娩，無痛分娩等增加產(chǎn)婦自然分娩的信心，從而減少社會因素引起的剖宮產(chǎn)。在臨床工作中，產(chǎn)科醫(yī)生嚴格掌握剖宮產(chǎn)的指癥，堅決杜絕“產(chǎn)婦要求”這一中國特色的剖宮產(chǎn)指癥[21]。最后應對剖宮產(chǎn)術后婦女進行避孕指導，加強避孕意識，減少意外懷孕，減少人工流產(chǎn)等宮腔操作。只有做好以上幾方面的工作才有望從源頭上降低CSP的發(fā)病率，否則這將是婦產(chǎn)科醫(yī)生所面臨的持久戰(zhàn)。