一例前縱膈巨大腫瘤合并左肺90%受壓患者的圍手術(shù)期護(hù)理

高 晶，張 晶，商江麗

（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038）

縱隔位于兩側(cè)肺之間，以胸骨和胸椎為其前后界，內(nèi)有大血管，氣管、主支氣管、心包，食管、胸腺、大量脂肪、神經(jīng)和淋巴管等重要器官和組織，因先天發(fā)育過(guò)程異?；蚝筇煨阅夷[或腫瘤形成，就成為縱隔腫瘤?？v隔內(nèi)腫瘤種類(lèi)繁多，據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料顯示，胸腺腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤、畸胎瘤、各類(lèi)囊腫和甲狀腺腫瘤是最常見(jiàn)的縱隔腫瘤。而對(duì)于嚴(yán)重壓迫周?chē)M織器官的巨大縱膈腫瘤，外科手術(shù)切除是最有效的治療手段。2017年10月，我科收治一例前縱膈巨大腫瘤伴左肺90%受壓患者，經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備及討論后，于10月14日在全麻下行縱劈胸骨前縱膈巨大腫瘤切除＋胸膜粘連烙斷術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)后逐步落實(shí)肺復(fù)張護(hù)理計(jì)劃，術(shù)后3個(gè)月患者左肺70%復(fù)張，生活質(zhì)量明顯改善?，F(xiàn)將患者圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病 例

患者男，64歲，身高153cm，體重48kg。間斷胸悶、氣短5年，進(jìn)行性加重入院。入院時(shí)生命體征正常，血氧飽和度90%，吸氧后血氧飽和度95%?；颊呶鼰?0年，7支/日，戒煙10年。無(wú)上腔靜脈綜合征表現(xiàn)。入院后行胸部CT增強(qiáng)掃描檢查提示：腫瘤大小約18 cm *17.5 cm *13.2 cm，左肺嚴(yán)重受壓，約90%，心包積液。內(nèi)鏡檢查示氣管下端膜部重度外壓性狹窄，食管左前臂重度外壓性改變。肺功能檢查示重度阻塞性伴重度限制性肺通氣功能障礙。血?dú)夥治鰹棰裥秃羲ァ？紤]患者左肺嚴(yán)重受壓，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，且腫瘤切除后殘余空腔較大，胸腔感染風(fēng)險(xiǎn)高，經(jīng)全科大會(huì)診討論后決定在全身麻醉下行縱劈胸骨前縱膈巨大腫瘤切除＋胸膜粘連烙斷術(shù)，由于瘤體較大觸之即出血，血壓下降速度極快，術(shù)中三次暫停手術(shù)，經(jīng)快速輸血補(bǔ)液待血壓逐步恢復(fù)后方才繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，最終，經(jīng)歷近10小時(shí)，手術(shù)結(jié)束。然而，患者術(shù)中總出血量達(dá)11700ml，術(shù)后仍面臨休克、DIC，帶經(jīng)口氣管插管回我科重癥監(jiān)護(hù)室，行呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)積極糾正休克、DIC，給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，術(shù)后八小時(shí)后生命體征逐步平穩(wěn)，術(shù)后第一天開(kāi)始由監(jiān)護(hù)室護(hù)士實(shí)施術(shù)前制定的肺復(fù)張護(hù)理計(jì)劃并督促落實(shí)，術(shù)后三天，患者拔除氣管插管，術(shù)后3個(gè)月左肺70%復(fù)張，生活質(zhì)量明顯改善。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 對(duì)癥處理：吸氧糾正缺氧癥狀，同時(shí)給予霧化吸入促進(jìn)痰液排出。

2.1.2 完善術(shù)前檢查：備好吸氧裝備，在主管醫(yī)生或者責(zé)任護(hù)士陪同下行CT、核磁檢查，其余檢查均在床旁完成。

2.1.3 做好健康宣教:責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生一起進(jìn)行宣教，主管醫(yī)生講解疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)方式，術(shù)后的主要治療方案。監(jiān)護(hù)室護(hù)士利用視頻資料向患者講解監(jiān)護(hù)室的環(huán)境，患者術(shù)后可能攜帶的各類(lèi)管道，告知患者由于管道刺激可能出現(xiàn)的不適癥狀、配合要點(diǎn)及術(shù)后咳嗽排痰技巧、床上活動(dòng)、管道自護(hù)方法等，盡可能消除患者緊張恐懼的心理，積極配合治療，避免護(hù)理不良事件的發(fā)生。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 休克指征監(jiān)測(cè)

患者術(shù)中總?cè)肓?8850ml，出血量11700ml， 尿量1200ml，入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于出量，全身浮腫，術(shù)后心率135次/分，血壓75/43mmHg，屬于中度休克。觀察重點(diǎn): 術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)患者無(wú)創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓、心率、中心靜脈壓、胸引量、尿量變化，每30分鐘記錄一次。遵照限制性液體復(fù)蘇原則給予補(bǔ)液，將血壓控制在安全范圍[1]。密切觀察患者神志、面色、末梢循環(huán)，注意加強(qiáng)保暖。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

患者術(shù)中出血量11700ml，總輸血量達(dá)11000ml，大量的輸血容易誘發(fā)多種并發(fā)癥，術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查示血小板計(jì)數(shù)43*109/L，記錄每小時(shí)胸腔引流液發(fā)現(xiàn)術(shù)后連續(xù)三小時(shí)引流量均超過(guò)200ml，考慮已經(jīng)合并DIC?；颊呤中g(shù)剛剛結(jié)束，不宜使用抗凝藥物，遂立即全速補(bǔ)充凝血因子及血小板，給予纖溶抑制劑氨甲苯酸入液靜滴，術(shù)后第八小時(shí)胸腔引流液降至50ml，隨后逐步減少。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)回升至131*109/L。

2.2.3 肺復(fù)張護(hù)理

與麻醉師溝通，備好呼吸機(jī)，調(diào)整適宜參數(shù)，待患者帶氣管插管返回監(jiān)護(hù)室后，責(zé)任護(hù)士立即確認(rèn)氣管插管的位置，接呼吸機(jī)輔助呼吸，給予高濃度的氧氣（70%）通氣2h后血氧飽和度能維持在較高的水平（95%）以上，逐步降低吸入氧濃度。術(shù)后第八小時(shí)患者生命體征平穩(wěn)后實(shí)施PEEP遞增法促進(jìn)肺復(fù)張。肺復(fù)張是在患者機(jī)械通氣過(guò)程中， 間斷給予高于常規(guī)平均氣道壓力并維持一段時(shí)間， 一方面促進(jìn)萎陷肺泡復(fù)張， 另一方面防止小潮氣量通氣導(dǎo)致肺不張， 由此改善氧肺功能。多項(xiàng)研究證實(shí)PEEP法肺復(fù)張策略提高氧合和通氣， 與那些急劇增加肺壓力的復(fù)張方法相比較， 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 炎癥反應(yīng)小[2]。術(shù)后第三天患者完全清醒，呼吸循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，序貫降低呼吸機(jī)頻率及帶機(jī)時(shí)間。術(shù)后第四天查血?dú)夥治稣＃纬龤夤懿骞?，拔管前清理呼吸道及口鼻腔的分泌物，同時(shí)應(yīng)用呼吸囊膨肺，拔除氣管插管后觀察患者有無(wú)呼吸困難及喉頭水腫。拔管后指導(dǎo)患者腹式呼吸，吹氣球、有效咳嗽咳痰，聯(lián)合每日四次霧化吸入。實(shí)踐證明，呼吸道分泌物潴留癥狀患者經(jīng)拍背、刺激咳嗽、霧化吸入等常規(guī)治療與護(hù)理后仍會(huì)繼發(fā)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭。經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰法可有效清除患者呼吸道內(nèi)分泌物，緩解患者氣道分泌物潴留癥狀，應(yīng)用機(jī)制科學(xué)，且該治療方法便于操作，無(wú)需借助設(shè)備實(shí)施，且插管成功率高，具有極高的可行性[3。該患者術(shù)后第四天至第九天每日行鼻導(dǎo)管氣管內(nèi)吸痰約1-3次。

2.2.4 疼痛護(hù)理

術(shù)后疼痛是最常見(jiàn)的急性疼痛，會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一系列的影響，影響術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重者甚至危及患者生命。開(kāi)胸手術(shù)疼痛特點(diǎn)：涉及多個(gè)傷害感受器和傳導(dǎo)系統(tǒng)，手術(shù)切口、韌帶牽拉、胸內(nèi)操作時(shí)牽開(kāi)器的牽拉及術(shù)后置入的胸腔閉式引流管等均可觸發(fā)交感和炎性反應(yīng)，其導(dǎo)致的疼痛是所有外科手術(shù)中最劇烈的[4]。優(yōu)質(zhì)規(guī)范疼痛護(hù)理管理能有效減輕患者術(shù)后疼痛。術(shù)后除常規(guī)由麻醉科配備止疼泵外，主管醫(yī)生在術(shù)后前五天每日給患者應(yīng)用兩組靜脈推注止疼藥物，同時(shí)備用口服止疼藥，由疼痛專(zhuān)科護(hù)士依據(jù)VAS疼痛評(píng)估量表對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估后適時(shí)增加口服藥物，節(jié)省時(shí)間，鎮(zhèn)痛效果良好，患者滿意度高。

2.2.5 心理護(hù)理

患者病程長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)期望值高，但由于術(shù)中出血多，術(shù)后在ICU入住時(shí)間較長(zhǎng)，面對(duì)ICU的封閉式環(huán)境，并且每日大量病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)出ICU患者而自己還需繼續(xù)留守的情況，容易產(chǎn)生焦慮情緒。對(duì)此，護(hù)理人員要多與患者溝通交流，告知患者目前疾病恢復(fù)情況，了解患者的憂慮之處，及時(shí)與家屬溝通，指導(dǎo)家屬書(shū)寫(xiě)一些字條，鼓勵(lì)性話語(yǔ)，還有家庭目前狀況，使患者能得到家人的相關(guān)信息，沒(méi)有被遺棄的感覺(jué)。在患者可視范圍內(nèi)懸掛時(shí)鐘，使其能夠有時(shí)間觀念，每日主動(dòng)與患者交流，對(duì)于疾病的好轉(zhuǎn)跡象及時(shí)報(bào)告患者，增加患者的自信心，從而以良好的心理狀態(tài)積極配合治療，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

2.2.6 做好基礎(chǔ)護(hù)理

保持床單位清潔、干燥，持續(xù)氣墊床減壓預(yù)防壓瘡。指導(dǎo)患者床上活動(dòng)雙下肢預(yù)防靜脈血栓。妥善固定各管路，保持通暢，標(biāo)識(shí)清楚，防止脫出。留置氣管插管期間使用可吸引式牙刷清潔口腔，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎?；颊呱w征平穩(wěn)后拔除尿管，協(xié)助患者自行排尿，預(yù)防泌尿系感染。

2.3 出院指導(dǎo)

康復(fù)出院后，應(yīng)注意休息，逐漸增加鍛煉量，恢復(fù)肺功能。平時(shí)保持心情舒暢，放松心態(tài)，不焦不躁，合理膳食，營(yíng)養(yǎng)均衡，改掉不良的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，提高自身免疫力。