30例喉氣管狹窄患者行氣管支架置入術的圍手術期護理

陳水英，吳菲菲，陶 朵

（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

喉氣管狹窄是耳鼻咽喉頭頸外科較常見疾病，而喉氣管狹窄的治療一直是耳鼻咽喉頭頸外科的一道難題。喉氣管狹窄根據Cotton[1]分度標準分為4度，Ⅰ度:管腔阻塞＜70%;Ⅱ度:管腔阻塞介于70%～90%;Ⅲ度:管腔阻塞＞90%，但仍有可辨別的管腔存在，或聲門下完全閉塞;Ⅳ度:無管腔，聲帶不能辨認。喉氣管狹窄的原因復雜，患者往往存在不同程度的呼吸困難，需要及時有效的處理。目前主要治療方法包括:內鏡下擴張術、激光治療、支架治療和喉氣管重建術等。支架技術是借助內窺鏡和影象學監(jiān)視下，經導管（置入器，）將不同類型支架或支架移植體（假體）植入人體內，作為支撐結構以治療管腔狹窄、梗阻、局部病變或術后并發(fā)癥所引起再狹窄的臨床治療技術。我科2014年1月～2017年12月共收治30例喉氣管狹窄行氣管支架置入術的患者，經治療護理取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例30例中，男21例，女9例，年齡16～81歲，平均年齡48.5歲；其中喉狹窄4例，喉頸段狹8窄例，頸段氣管狹窄11例，頸及胸段氣管狹窄7例?；颊甙l(fā)病原因：氣管插管后2例，氣管切開后5例，頸部外傷4例，甲狀腺腫瘤切除術后7例，喉及喉咽部腫瘤12例。Ⅰ度狹窄3例，Ⅱ度狹窄19例，Ⅲ度狹窄7例，Ⅳ度狹窄1例?；颊咧饕呐R床表現(xiàn)為嚴重的呼吸困難、氣喘、胸悶、咳嗽、不能平臥。根據病史、癥狀、體征可確診，通過間接喉鏡、纖維喉鏡、喉部CT 及三維重建可進一步了解狹窄的具體部位、范圍及程度。

1.2 方法

根據病人氣道狹窄情況，選取合適的支架，由有資質的醫(yī)師將支架準確置入喉氣管狹窄的部位。

1.3 結 果

30例患者支架置入成功率100%，患者喉氣管狹窄情況明顯好轉，1例術后第2天出現(xiàn)支架移位，因及時發(fā)現(xiàn)并在纖維喉鏡下調整后患者無呼吸困難。所有患者在支架置入后，呼吸困難、氣喘癥狀明顯改善，但部分患者有不同程度的刺激性咳嗽和痰多等癥狀，經過抗感染和鎮(zhèn)咳治療后癥狀改善，生活質量明顯提高。本組病例中，患者無出現(xiàn)術后出血、支架脫落等并發(fā)癥。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

由于喉氣管狹窄的病因復雜，且目前尚無能適應各類患者的統(tǒng)一治療方法， 治療時間長，患者多存在恐懼、焦慮的心理。在患者入院時要根據患者的具體情況（如年齡、受教育程度等），介紹喉氣管狹窄的大致情況，以及手術的具體環(huán)節(jié)和術后可能出現(xiàn)的狀況等，說明手術的必要性、講解手術原理、介紹支架的性能、置入的基本過程、置入的目的和術中、術后配合的要領，介紹以往成功的病例，消除患者的緊張心理，積極配合治療。

2.1.2 呼吸道護理

人院時準備好床邊急救物品， 包括氣管切開包、吸引器、氧氣瓶等， 密切觀察患者的呼吸狀況，當患者出現(xiàn)Ⅱ度吸氣性呼吸困難時，取半臥位休息，予吸氧及血氧飽和度監(jiān)測。當出現(xiàn)Ⅲ度吸氣性呼吸困難時，要協(xié)助醫(yī)師隨時進行氣管切開術，術后按氣管切開術常規(guī)護理。另外， 患者由于氣管狹窄導致呼吸功能減退，導致患者的肺部自凈能力明顯減弱，以及術后頸屈曲位限制呼吸道分泌物的清除，因此術前對患者進行呼吸道護理就顯得格外重要。要做好以下工作：囑患者在術前兩周停止吸煙;行超聲霧化吸入2次/天，可加沐舒坦、糜蛋白酶等藥物于吸入液中稀釋痰液；給予呼吸道感染的患者抗感染藥；指導患者在咳嗽時采取坐位，深吸氣后屏氣，從胸部深處咳嗽， 將痰引至大氣管后用力咳出。

2.1.3 術前常規(guī)準備

完善各項術前準備：頸部正側位片，CT，MRI，血像等，明確狹窄及病變的范圍、程度以及基礎病變的性質；按喉部術前常規(guī)護理，指導其翻身、拍背、及呼吸功能訓練；囑勤漱口，3～4次/天；按醫(yī)囑做好有關藥物敏感試驗；根據病人情況，協(xié)助醫(yī)師選擇不同類型的支架。

2.2 術后護理

2.2.1 做好生命體征的監(jiān)護，加強病情觀察

嚴密監(jiān)測患者意識及生命體征變化，使血氧飽和度保持在90%以上。注意呼吸頻率、節(jié)律和深度變化，口唇、甲床顏色，有無痰鳴音等。了解患者手術中的情況，如麻醉方式、手術方式、術中出血、用藥情況等。支架置入后氣道擴張，患者呼吸困難迅速改善，但可因喉頭水腫支架位置不當再次出現(xiàn)呼吸困難，若患者出現(xiàn)緊急情況，應及時告知醫(yī)師， 并做好相應的處理措施。

2.2.2 呼吸道護理

由于麻醉藥物的殘留和氣管插管及手術刺激等導致分泌物增多，加之患者術后的水腫、充血及頸前屈位的要求，多數(shù)患者存在排痰困難，避免痰液儲留是做好呼吸道護理的重中之重。應注意呼吸的頻率、節(jié)律、深淺有無異常，有無呼吸困難、血氧飽和度下降甚至窒息等癥狀；告知患者須少說話，多飲溫水，有效咳嗽，避免用力咳嗽、咳痰。若出現(xiàn)異常，則立即通知醫(yī)生及時給予及時對癥處理。另外，每天4次向患者給予氨溴索、糜蛋白酶、地塞米松霧化吸人，以稀釋痰液， 促進痰液排除， 減輕患者的組織水腫和充血癥〔2〕。氣管切開者做好氣道濕化及氣管內滴藥，有效吸痰，按需吸痰。氣管切開者宜選用人工鼻對氣道進行保護，并通過人工進行氣管濕化和吸氧等相關治療和護理，效果較為滿意。

2.2.3 體位護理

體位護理是氣管支架置入術后護理的重點。術后強制性讓患者保持頭低頸前屈約30度體位，告知患者該體位視物、咳嗽及進食的正確方法。囑休息時頸下墊高枕，以保持頸屈位，不能突然改變體位，尤其避免頭部后仰動作，禁止做回頭動作，需要回頭時應采用轉身的方法。此外，常規(guī)于術后第2 天開始對患者頸后肌群進行局部按摩，每天3 次，每次10 min，以緩解局部肌肉疲勞，提高患者對頸屈體位的耐受性。鼓勵患者早期離床活動。。

2.3 并發(fā)癥的預防及護理

2.3.1 出血

支架置入術后24h內痰中帶有少量血絲屬正?，F(xiàn)象，若出現(xiàn)咯血，應及時通知醫(yī)生。長期置入支架最嚴重的并發(fā)癥為腫瘤浸潤，支架壓迫和侵蝕局部黏膜、血管，從而引起大咯血，術后嚴密觀察有無咯血，一旦發(fā)生大咯血，應立即止血，輸血，保持呼吸道通暢，通知醫(yī)生并配合搶救，抗休克的同時做好術前準備，準確記錄出血量，安慰患者避免緊張和劇烈咳嗽。選擇適當型號支架是預防出血的主要方法。

2.3.2 支架移位或脫落

支架移位，用力咳嗽或緊急氣管插管時發(fā)生；當患者出現(xiàn)氣促頻繁、劇烈咳嗽和氣道內異物感而出現(xiàn)呼吸困難者，要考慮支架移位的可能?？勺鱔線照片或喉纖維鏡檢查，必要時取出支架并重新放置。支架脫落，狹窄被擴張后和腫瘤消退后，狹窄卡不住支架。解決的方法是重新放置，或者考慮為擴張到位，定期觀察，不予處理。術后強制性讓患者保持頸前曲位，有利于防止支架移位。

2.3.3 支架遠端分泌物阻塞

支架的放置會影響呼吸道纖毛活動和氣道動力學，阻礙粘液清除，導致支架遠端分泌物積聚和阻塞。放置支架后要鼓勵患者有效咳嗽，并每日進行霧化吸入，及時吸痰，必要時使用喉纖維鏡吸出粘稠分泌物。

2.3.4 氣道再狹窄

腫瘤及肉芽組織增生導致的氣道內再狹窄，是長期支架置入的另一種嚴重并發(fā)癥。預防和控制感染能早期預防肉芽組織增生，采取球囊擴張、氣道消融技術(微波、電熱、火激光、冷凍)以及近距離放療，是較好的一種治療方法。用帶膜支架可以防止再狹窄。囑咐患者定期復查，了解支架內有無腫瘤及肉芽組織生長，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

2.4 支架置入后的健康教育

2.4.1 向患者及家屬講明手術

雖能緩解氣道狹窄引起的呼吸困難，但晚期易并發(fā)支架阻塞、狹窄及移位等情況。術后1～3個月定期復查胸片，了解支架有無移位，發(fā)現(xiàn)肉芽組織生長及時處理。如出現(xiàn)呼吸困難、胸痛應及時就診。

2.4.2 積極治療原發(fā)病：放置支架是治標，原發(fā)病的治療才是本。

2.4.3 三個月內禁止抬頭上仰，避免頭部激烈運動，防止上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽，防止支架移位。

2.4.4 定期復查，如有不適及時就診。

3 小 結

喉氣管狹窄的病因主要分為先天性和后天性，先天性多見于小兒，發(fā)病率不高，但有較高的危險性。后天性的原因有外傷、感染、腫瘤[3]、化學氣體吸入、燒傷等，最常見的原因是機械性和醫(yī)源性損傷。其臨床表現(xiàn)均為不同程度的呼吸困難，可伴隨聲嘶、喉喘鳴、吞咽困難等。根據病史、癥狀、體征可確診，通過間接喉鏡、纖維喉鏡、喉部CT 及三維重建可進一步了解狹窄的具體部位、范圍及程度。喉氣管狹窄在臨床上是耳鼻咽喉科難治病癥之一，喉氣管狹窄能夠引起呼吸的梗阻，癥狀較輕的患者會影響生活質量，癥狀較重的患者則可能危及生命。對于喉氣管狹窄的治療，目前尚無統(tǒng)一標準。其治療的關鍵是消除喉氣管狹窄并提供一個完整的支架，以產生足夠的張力，來抵抗正常呼吸和吞咽時產生的腔內正負壓，并且恢復呼吸道黏膜的完整性[4]，達到重建呼吸道，恢復喉氣管功能的目的。目前主要治療方法包括:內鏡下擴張術、激光治療、支架治療和喉氣管重建術等。支架治療:支撐器在喉氣管狹窄的治療中起著重要作用，可支撐移植物，防止移植物移位，促進愈合，防止肉芽成形，防止瘢痕攣縮等。支架治療目的:恢復氣流通暢、改善通氣、減輕癥狀。通過對30例喉氣管狹窄行氣管支架置入術患者的護理，認為術前做好心理護理，完善相關檢查，做好術前準備是支架置入術成功的前提，術后嚴密觀察病情，做好呼吸道護理及體位護理，加強并發(fā)癥的預防及護理是支架置入術成功的保證。經過科學、規(guī)范的術前及術后護理能降低氣管支架置入術患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質量。