心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)見性護(hù)理在住院患者中的應(yīng)用

胡曉玲

（濟(jì)南市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250132）

猝死（Sudden death，SD）是人類的最嚴(yán)重的疾病之一，是指平素身體健康個(gè)體者，在出乎意料的短時(shí)間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡。心源性猝死（Sudden cardiac death，SCD）是指由于心臟原因引起的猝死。

1 流行病學(xué)

SCD最常 的形式是心臟驟停，原因有多種，如：冠心病，心肌梗死，心臟瓣膜病，心肌炎，非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈異常，浸潤性病變，心臟擴(kuò)大或泵衰竭，嚴(yán)重室性心律失常，心電不穩(wěn)定， 冠狀動(dòng)脈痙攣，自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，電解質(zhì)失調(diào)，過度勞累，情緒壓抑等。Q-T間期延長伴有復(fù)雜性室性早搏或合并有低血鉀者都是心源性猝死的高?；颊摺５蠖鄶?shù)情況下直接的原因是室性心律失常：室顫65%～80%或室速7%～10%，其次是心臟停搏或無脈性電活動(dòng)20%～30%[1]。

采用及時(shí)有效預(yù)防措施是減少心源性猝死發(fā)生最有效手段。臨床預(yù)測的客觀指標(biāo)有很多，但作為臨床一線護(hù)士，每天繁重的工作量，加之知識(shí)水平有限，無法短時(shí)間內(nèi)（當(dāng)班）對新病人深入細(xì)致評(píng)估，現(xiàn)從這些復(fù)雜的風(fēng)險(xiǎn)因素中找出簡單直觀的量化指標(biāo)，便于護(hù)士對新入院患者SCD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取預(yù)見性護(hù)理，降低SCD的發(fā)生率和死亡率。

2 猝死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量化指標(biāo)

2.1 年齡、既往病史

研究數(shù)據(jù)表明心肌梗死史、冠心病、肥厚型心肌病、心功能紐約分級(jí)Ⅲ或Ⅳ、高血壓、左心室肥大、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、血膽固醇量升高、糖耐量異常、肺活量降低、肥胖和心率被認(rèn)為對SCD的識(shí)別有作用[2]。青少年SCD以肥厚性心肌病為最常見，其次是冠狀動(dòng)脈的解剖異常及心肌炎，而老年人則以冠心病最為常見。

2.2 主訴

SCD前驅(qū)期，患者可出現(xiàn)胸痛、氣促、乏力、持續(xù)性心絞痛、心律失常和心衰等癥狀。在SCD發(fā)生時(shí)，患者可表現(xiàn)意識(shí)不清，面色紫紺，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，無呼吸等癥狀。

2.3 生命體征

SCD前驅(qū)期有心律失常和心衰癥狀，患者有神志，血壓，脈搏，體溫，呼吸的明顯改變和外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

2.4 誘因

引發(fā)心源性猝死的危險(xiǎn)因素有過量飲酒、暴飲暴食、情緒不穩(wěn)定、劇烈運(yùn)動(dòng)、高溫缺氧等。

2.5 心臟彩超

LVEF≦30%，LVEF是目前檢測左室收縮功能障礙的基本指標(biāo)， LVEF下降極易造成心力衰竭患者死亡，發(fā)生心源性猝死。LVEF越低，越易發(fā)生心源性猝死，發(fā)病致死亡時(shí)間越短，尤其是心肌病、冠心病、瓣膜病等患者。

2.6 心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖

QRS波群時(shí)限＞0.12s是高?；颊叩暮Y選指標(biāo)[3-4]。

2.7 心肌酶、心梗三項(xiàng)、電解質(zhì)

心梗三項(xiàng)（肌鈣蛋白）和心肌酶是診斷急性心梗的敏感指標(biāo)，而急性心肌梗死占據(jù)SCD病因的75%；低血鉀時(shí)心肌細(xì)胞興奮性增強(qiáng)，心肌纖維成為自律細(xì)胞，容易產(chǎn)生室性早搏、多源性室早、室性心動(dòng)過速、室撲、室顫等惡性心律失常，引發(fā)猝死[5]。

2.8 心功能分級(jí)、BNP和NT-ProBNP

BNP和NT-ProBNP是心衰診斷和預(yù)后的標(biāo)志物，心肌缺血、心功能分級(jí)等因素與患者發(fā)生SCD 存在一定的關(guān)系。

2.9 冠脈造影，冠脈CT

冠脈造影和CT能顯示冠脈結(jié)構(gòu)和功能的改變，當(dāng)結(jié)果顯示多支病變和主干狹窄時(shí)，有助于 SCD 的危險(xiǎn)分層及預(yù)測[6]。

3 預(yù)見性護(hù)理

3.1 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

新入病人及時(shí)了解其年齡，既往病史，主訴，心電圖，心臟彩超，電解質(zhì)，心肌酶，心功能，冠脈狹窄情況等各項(xiàng)量化指標(biāo)，對這些量化指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，篩選出高危病人，列入床旁交接班重點(diǎn)內(nèi)容，各班工作人員做到心中有數(shù)。而且隨著檢查的完善和病情變化應(yīng)實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估。

3.2 制定針對性的護(hù)理措施

3.2.1 對有室性心動(dòng)過速，頻發(fā)室早三聯(lián)律，嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯，長Q-T，缺血性ST-T改變，心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、心搏驟停、SCD病史者，要嚴(yán)格心電監(jiān)護(hù)，床旁備好除顫儀，搶救車，密切觀察心電波形的動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生并啟動(dòng)應(yīng)急系統(tǒng)。

3.2.2 對心功能不全，左室肥大，LVEF≦30%積極保護(hù)心功能，減少心臟負(fù)擔(dān)：控制輸液滴數(shù)；根據(jù)患者心功能分級(jí)制定活動(dòng)計(jì)劃；少量多餐勿過飽；減少不良刺激，避免情緒激動(dòng)；加強(qiáng)休息，促進(jìn)睡眠，預(yù)防用力排便。

3.2.3 定時(shí)檢測電解質(zhì)指標(biāo)狀況，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充，保證電解質(zhì)平衡。對于心功能不全，消化功能減退，食欲不良或經(jīng)常使用排鉀利尿劑的患者保證電解質(zhì)平衡尤為重要。血鉀低的患者需注意飲食，建議采用牛奶、水果、紫菜等配合流體易消化食物。若發(fā)現(xiàn)病情惡化，可用微量泵靜脈滴注氯化鉀，采用合適的補(bǔ)鉀速度，監(jiān)護(hù)心律狀況，密切觀察心率、心律變化，同時(shí)檢測尿量和血鉀濃度。

3.3 密切觀察生命體征變化

普通患者需嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率、心律、神志等的變化，嚴(yán)格執(zhí)行記錄頻率；心律失?；颊咭?4小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，突發(fā)異常時(shí)及時(shí)處理或匯報(bào)醫(yī)生采取進(jìn)一步措施。

3.4 避免誘因

情緒激動(dòng)、飽餐暴飲、劇烈活動(dòng)、過度勞累、失眠少睡、便秘等都是SCD的誘發(fā)因素。加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣教，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，多飲水保持大便通暢，同時(shí)做好心理輔導(dǎo)，使患者保持良好心態(tài)，減少恐懼心理，積極配合治療，能有效避免SCD發(fā)生。

3.5 遵醫(yī)囑用藥，觀察療效及不良反應(yīng)

遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥，擴(kuò)管藥，營養(yǎng)心肌，強(qiáng)心藥，補(bǔ)充電解質(zhì)等藥物，減輕心肌缺血、預(yù)防心肌梗死或縮小梗死范圍，減少心臟做功保護(hù)心功能，糾正電解質(zhì)失衡等，觀察藥效及不良反應(yīng)，及時(shí)處理。

3.6 心理護(hù)理

根據(jù)患者心理反應(yīng)，給予適當(dāng)心里支持，解除其緊張焦慮的情緒 。

3.7 及時(shí)識(shí)別先兆癥狀

主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶、活動(dòng)后胸部不適、心悸、憋氣、呼吸困難、極度乏力、出冷汗等，這些癥狀已在臨床上作為預(yù)防SCD的發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)以上癥狀需及時(shí)采取措施。

3.8 經(jīng)常組織醫(yī)護(hù)人員急救演練

在臨床一線，護(hù)理人員是病情的觀察者，病情變化的發(fā)現(xiàn)者，心源性猝死的搶救關(guān)鍵是及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理。定期對護(hù)士進(jìn)行心肺復(fù)蘇、電除顫等搶救技能的培訓(xùn)和考評(píng)，做到人人過關(guān)，以確保能在第一時(shí)間對患者進(jìn)行有效的搶救，提高醫(yī)護(hù)急救時(shí)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，提高搶救成功率。

3.9 健康教育，取得家屬和病人的積極配合

對猝死風(fēng)險(xiǎn)高?；颊呒凹覍僮龊眉膊∠嚓P(guān)知識(shí)告知，強(qiáng)化積極控制各種危險(xiǎn)因素的重要性，取得患者及家屬的重視和配合；指導(dǎo)其正確飲食、休息與活動(dòng)、保持大便通暢、促進(jìn)睡眠的方法；保持血壓、血脂、血糖等指標(biāo)在理想的水平；遵照醫(yī)囑服藥，按時(shí)復(fù)診，保持良好的生活習(xí)慣和積極平和的心態(tài)；及時(shí)治療各型心律失常，冠心病及其他各種心臟病。

4 結(jié) 論

護(hù)理人員做好住院病人心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩出高危患者，采取預(yù)見性護(hù)理措施，對于降低 SCD的發(fā)生率有著顯著效果，對改善患者預(yù)后有明顯的促進(jìn)作用，而且促進(jìn)護(hù)理工作更加積極主動(dòng)。