1例IV級(jí)放射性皮炎患者的護(hù)理體會(huì)

朱憐靈

（宜昌市中心人民醫(yī)院產(chǎn)科，湖北 宜昌 443003）

放射治療是治療惡性腫瘤的主要手段之一,其最常見(jiàn)的并發(fā)癥放射性皮炎是由各種電離輻射及放射性同位素照射皮膚黏膜而引起的炎癥性損害[1]。當(dāng)放療后期照射劑量達(dá)30～40G時(shí)，會(huì)出現(xiàn)不同程度的放射性皮炎的表現(xiàn)，輕者引起皮膚疼痛、刺癢、紅斑；重者引起水腫、潰瘍、出血、壞死，造成放療暫?；蛑袛?，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)嚴(yán)重影響患者的生理心理健康，甚至導(dǎo)致疾病進(jìn)一步發(fā)展[2]。我科于2014年6月收治1例尿道癌放療后出現(xiàn)放射性皮炎的患者，現(xiàn)將治療與護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1例患者，女性，60歲，2013年6月診斷為尿道癌，行全身化學(xué)性藥物治療8個(gè)療程，后行放射性治療24次，2014年5月進(jìn)行性出現(xiàn)下腹部皮膚破損，并潰爛疼痛，下腹部可見(jiàn)多個(gè)潰瘍面，約6*10cm、4*5cm和10*2cm，右側(cè)腹股溝有一約2*3*3cm凹陷，大小陰唇均有潰瘍面，滲液多，伴腐臭味，右下肢重度凹陷性水腫，活動(dòng)嚴(yán)重受限。臨床診斷為尿道癌化療后IV級(jí)放射性皮炎收入院治療。

1.2 放射性皮炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

放射性皮炎的分級(jí)有許多系統(tǒng)，如UICC急性皮炎反應(yīng)分級(jí)系統(tǒng)、急性放射反映評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（RTOG/ EORTC，1992）,目前應(yīng)用最為廣泛的是RTOG分級(jí)系統(tǒng)。RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)共分為5級(jí)：0級(jí)：基本無(wú)變化；I級(jí)：水皰淡紅斑，毛發(fā)脫落，干性脫皮，出汗減少；Ⅱ級(jí)：皮膚觸痛，明顯紅斑，片狀濕性脫皮，中度水腫；Ⅲ級(jí)：除皮膚皺折處之外的融合性濕性脫皮，重度水腫；IV級(jí)：潰瘍，出血，壞死[3]。

1.3 治療經(jīng)過(guò)

第一周：創(chuàng)面用外用生理鹽水清洗，予利凡諾濕敷每天兩次，每次30min,予金因肽外噴每日三次，保持局部干燥，異味減輕，但創(chuàng)面滲液未減少。第二周：予外科清創(chuàng)治療，將腐爛壞死組織清除，創(chuàng)面滲液減少，可見(jiàn)粉色肉芽組織生長(zhǎng)。第三周：予中藥濕敷（溫度維持在40℃～50℃）每天兩次，每次30min,紅外線照射每天兩次，每次30min,創(chuàng)面較干燥。第四周：創(chuàng)面予雙氧水清洗，鹽水沖洗，外敷中藥30min（溫度維持在40℃～50℃）每日兩次，創(chuàng)面予灑云南白藥粉去腐生肌，紅外線照射每日一次，創(chuàng)面范圍明顯縮小，基本無(wú)滲液，肉芽組織成粉紅色，壞死組織大部分清除。第五周：在原有的換藥基礎(chǔ)上加上局部高流量氧療（7升/分），每個(gè)創(chuàng)面20min,共1小時(shí)，每天兩次，創(chuàng)面縮小，4*5cm創(chuàng)面結(jié)痂。第六周：在氧療基礎(chǔ)上再加上紫草油（溫度在30℃～40℃）外敷4～5小時(shí)，10*2cm創(chuàng)面結(jié)痂，6*10cm創(chuàng)面已縮小至3*5cm，創(chuàng)面干燥，肉芽組織紅潤(rùn)，生長(zhǎng)良好。

1.4 放射性皮炎的恢復(fù)指標(biāo)

目前放射性皮炎的療效并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以下是較為常用的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效：治療后12 h即見(jiàn)效，2—3 d治愈，局部皮膚干燥光滑、無(wú)痂皮痛、癢癥狀消失。(2)有效：經(jīng)治療后創(chuàng)面逐漸縮小，7—12 d得到治愈，局部皮膚干燥，痛、癢癥狀消失，結(jié)痂。(3)無(wú)效：治療15 d以上癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，局部伴膿性分泌物滲出增多，需借助其他治療手段，不能完成放療。

1.5 治療結(jié)局

經(jīng)過(guò)幾個(gè)階段的局部用藥治療效果較好，并能耐受4個(gè)療程的全身抗腫瘤治療，目前有效，表現(xiàn)為治療創(chuàng)面逐漸縮小，局部皮膚干燥，痛、癢癥狀基本消失，創(chuàng)面4*5cm和10*2cm已結(jié)痂?，F(xiàn)在持續(xù)使用中藥濕敷（溫度維持在40℃～50℃）每日兩次，局部高流量給養(yǎng)（7升/分）1小時(shí)，每日兩次，紫草油熱敷（30℃～40℃）4～5小時(shí)，創(chuàng)面干燥，肉芽組織生長(zhǎng)良好，范圍縮小至4*5cm，雙下肢水腫基本消退，因抗腫瘤治療引起骨髓抑制，白細(xì)胞降低后創(chuàng)面發(fā)生感染，滲液較多，經(jīng)過(guò)升白細(xì)胞治療和抗感染治療，患者可下床活動(dòng)。目前繼續(xù)進(jìn)行局部皮膚用藥治療和全身抗腫瘤治療。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 心理護(hù)理

告知患者進(jìn)行抗腫瘤藥物治療及局部清創(chuàng)的重要性，向患者及家屬講解抗腫瘤的相關(guān)護(hù)理知識(shí)、局部及全身治療中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)及需要配合的注意事項(xiàng)，減輕患者的心理壓力及對(duì)治療的恐懼，使患者消除緊張、恐懼的心理，積極接受治療；其次可以通過(guò)轉(zhuǎn)移患者注意力，來(lái)緩解患者緊張焦慮情緒，如建議其聽(tīng)輕音樂(lè)、看娛樂(lè)綜藝節(jié)目等。

2.2 局部治療護(hù)理

在治療前，注重病人隱私保護(hù)，協(xié)助患者采取舒適體位，使創(chuàng)面得以充分暴露，首先應(yīng)用雙氧水沖洗腐爛組織或炎性分泌物，然后用生理鹽水清洗干凈，使創(chuàng)面保持干凈紅潤(rùn)狀態(tài)，中藥濕敷待干后，再用金因肽或云南白藥粉噴灑于創(chuàng)面，避免使用消毒劑，以減少局部刺激。同時(shí)注意觀察患者用藥后的臨床表現(xiàn)，評(píng)估目前的治療方法的療效，并做好實(shí)時(shí)記錄，無(wú)效或效果不顯著時(shí)，應(yīng)更換治療方法，進(jìn)而縮短治療時(shí)間，減輕患者生理、心理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)；療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面愈合療效判斷標(biāo)準(zhǔn):（1）治愈:患者自覺(jué)癥狀灼痛、刺癢、皮膚緊繃感緩解,糜爛面干燥,愈合;（2）有效:自覺(jué)癥狀減輕或緩解,無(wú)滲出液,糜爛面由周圍開(kāi)始愈合;（3）無(wú)效:患者自覺(jué)癥狀不減輕,創(chuàng)面仍有滲出或糜爛面擴(kuò)大。夏季病房?jī)?nèi)溫度一般維持在28℃～32℃，濕度為50%～60%；病房?jī)?nèi)行紫外線照射每日1～2次，每次40～60min，照射時(shí)給患者戴眼罩，遮蓋暴露皮膚，保護(hù)眼睛和會(huì)陰部。保持病房?jī)?nèi)清潔干凈。

2.3 抗腫瘤治療護(hù)理

現(xiàn)患者已完成4個(gè)療程的抗腫瘤藥物治療，在治療前后，充分向患者及家屬解釋治療時(shí)需注意的事項(xiàng)，如清淡易消化飲食、忌辛辣刺激食物，多飲水，促進(jìn)藥物代謝，減少對(duì)肝腎功能的損害，勤漱口，保持口腔清潔，預(yù)防感染，并告知患者化療后3～5天可能出現(xiàn)骨髓抑制，需遵醫(yī)囑查血常規(guī)、肝腎功能，監(jiān)測(cè)血象，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理，并指導(dǎo)患者臥床休息，避免外出，病房定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣流通，宜食補(bǔ)血養(yǎng)血之品，緩解或消除患者及家屬的焦慮。該患者在化療期間曾三次出現(xiàn)四度骨髓抑制，有兩次因白細(xì)胞低于2000G/L，引起發(fā)熱，局部皮膚炎性滲液增多，有膿性分泌物，遵醫(yī)囑予抗感染、物理降溫、升白細(xì)胞治療、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、局部換藥每天兩次、病房紫外線治療1/日等對(duì)癥處理措施，控制了感染、糾正了骨髓抑制。

2.4 健康教育

2.4.1 皮膚護(hù)理 該患者局部皮膚治療在整個(gè)治療過(guò)程中占主導(dǎo)地位，在治療期間囑咐患者充分暴露潰瘍皮膚，防止衣物摩擦刺激加重皮炎，局部皮膚保持清潔，切勿用手搔抓、觸碰皮膚，禁用肥皂水擦洗或用熱水浸浴，以免引起感染。同時(shí)囑患者只能在日出日落時(shí)外出活動(dòng)，以免白天的強(qiáng)光照射刺激局部皮膚，影響局部皮膚愈合。

2.4.2 飲食護(hù)理 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，食物豐富多樣化，盡量色香味俱全，促進(jìn)食欲，以清淡易消化飲食為主。食物以高蛋白、高熱量富含維生素和礦物質(zhì)的為宜，以補(bǔ)充因治療而損耗的能量，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)。為預(yù)防或減輕骨髓抑制，可多食紅棗、枸杞、花生等，食療可以五紅湯、當(dāng)歸煮雞蛋、黨參茯苓瘦肉湯為宜。多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。

3 小 結(jié)

利凡諾、金因肽就目前臨床治療放射性皮炎效果顯著，已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4]。氧療在治療中效果也很顯著，有報(bào)道稱不同流量局部給氧治療放射性皮炎效果不一，在IV級(jí)放射性皮炎7L/min以上的給氧可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少污染，利于放射性皮炎的恢復(fù)[5]。在后期的治療中加入紫草油熱敷，不會(huì)造成局部皮膚潮濕或干燥皸裂，更大程度上減輕了患者的疼痛。對(duì)于放射性皮炎護(hù)理也十分重要，俗話說(shuō)三分治療七分護(hù)理，IV級(jí)放射性皮炎在操作中無(wú)菌操作很重要，患者傷口恢復(fù)與傷口清洗是否徹底有很大關(guān)系。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理能幫助病人減輕痛苦和提高生活質(zhì)量，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。