洗必泰抗菌敷料在首次透析采用頸內(nèi)靜脈無滌綸套導(dǎo)管患者中的應(yīng)用研究

張 莉，劉 宏，余衛(wèi)衛(wèi)，陳平平，戚方圓

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎科，江蘇 南京 210009）

血管通路是血液透析（Hemodialysis，HD）患者的生命線[1]。USRDS顯示，超過80%的ESRDS患者首次透析采用中心靜脈留置導(dǎo)管（central venous catheter，CVC） 。我國的資料顯示，首次血液透析時血管通路的選擇，主要以無滌綸套導(dǎo)管（non-cuffed catheter， NCC）為主，達79.9%[2]。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是其最為常見的并發(fā)癥，不同國家、地區(qū)、醫(yī)療中心統(tǒng)計的導(dǎo)管的感染率不盡相同，2.9-11.3 1000/導(dǎo)管日。CRBSI直接影響導(dǎo)管的留置時間，增加感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎等合并癥風(fēng)險，導(dǎo)致患者平均住院日延長5-20天，花費8千-5萬美金[3]。。因此，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染對于減少患者痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，減少住院時間，降低死亡率有著極其重要的臨床意義。本文將普通透明敷料和洗必泰抗菌透明敷料應(yīng)用于首次血液透析采用無滌綸套頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管患者，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年5月～2018年6月我院收治的首次透析采用頸內(nèi)靜脈無滌綸套導(dǎo)管患者177例作為研究對象，年齡18～80歲，其中對照組80例，實驗組97例，兩組患者年齡，性別，透齡，基礎(chǔ)疾病均無明顯差異。置管操作均由本中心固定的兩名醫(yī)師進行置管操作。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均是首次透析采用中心靜脈留置導(dǎo)管；排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院帶入導(dǎo)管的患者；②嚴重心功能不全、重度貧血、血液系統(tǒng)疾病、肝功能異常、活動性出血及出血傾向；③有明確感染灶；④妊娠及哺乳期婦女。所有患者均同意參與本次試驗。

1.2 研究方法

1.2.1 材料

無滌綸套導(dǎo)管均采用美國Tyco公司生產(chǎn)的一次性使用血液透析導(dǎo)管，導(dǎo)管直徑4.5mm，導(dǎo)管長度13.5cm。透明敷料：普通透明敷料（美國3M公司）。洗必泰抗菌透明敷料是美國3M公司生產(chǎn)的Tegaderm?CHG 抗菌靜脈注射固定用防水透氣敷料，型號1658R，敷料尺寸10cm ×12cm。

1.2.2 分組

按數(shù)字表法隨機分組，對照組血透患者采用普通透明敷料覆蓋穿刺部位，試驗組患者采用洗必泰抗菌敷料覆蓋穿刺部位。兩組均采用常規(guī)消毒方法：以穿刺點為中心，使用安爾碘消毒穿刺點及其周圍皮膚范圍至少15cm ×15cm，消毒兩次。

1.2.3 導(dǎo)管維護方法

（1）無菌操作；（2）及時更換穿刺點敷料：至少每7天更換1 次敷料，當(dāng)發(fā)現(xiàn)敷料出現(xiàn)破損、潮濕、卷邊或穿刺點肉眼可見滲血滲液時，及時給予更換；（3）加強營養(yǎng)宣教；（4）加強導(dǎo)管自我維護的宣教（5）操作者均為經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核過關(guān)的腎科專科護理人員。

1.2.4 評價指標(biāo)

CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的患者；（2）有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等明確的臨床感染癥狀；（3）無其它明確感染灶；（4）至少1次外周血細菌培養(yǎng)陽性；（5）導(dǎo)管尖端以及至少1次經(jīng)皮穿刺留取的血培養(yǎng)分離出相同致病菌；（6）自導(dǎo)管留取的血標(biāo)本和外周靜脈留取的血標(biāo)本培養(yǎng)出同一病原體，并符合診斷CRBSI的血培養(yǎng)菌落計數(shù)（導(dǎo)管血和外周血菌落計數(shù)比例＞3:1）或血培養(yǎng)報告陽性時間差異（導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性和外周血培養(yǎng)陽性時間差）大于2小時。符合（5）、（6）任意一條或符合（1）～（4）可確診為CRBSI。置管后觀察30天。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有統(tǒng)計分析采用STATA/SE（12.0）軟件處理，CRBSI發(fā)生率（例／1000導(dǎo)管日）=感染例數(shù)/導(dǎo)管留置日×1000‰。

2 結(jié) 果

對照組CRBSI的發(fā)生率為6.33/1000導(dǎo)管日，試驗組CRBSI的發(fā)生率為0.51/1000導(dǎo)管日。相較對照組，試驗組中CRBSI的發(fā)生率降低了89.2%（調(diào)整后的IRR：0.108（0.013-0.858））。

3 討 論

本試驗表明，Tegaderm?CHG 抗菌敷料可將首次血透臨時血管通路頸內(nèi)靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染降低89.2%。據(jù)文獻報道，引起CRBSI的病原菌多數(shù)為皮膚常居菌，血透導(dǎo)管管徑較粗，且由于頭部毛囊分泌物、頸靜脈周圍溫度高，使得細菌更易定植，易產(chǎn)生CRBSI[4]。本研究對照組使用的無菌透明敷料是現(xiàn)今臨床常用的敷料，其僅具有局部皮膚屏障保護功能，自身并無吸收滲血、滲液等功效，也無抗菌、抑菌的功能。Tegaderm?CHG 抗菌靜脈注射固定用防水透氣敷料是一種新型透明敷料，采用聚氨酯材料加低過敏的醫(yī)用壓敏膠制成，它由透明的粘性敷料和1塊凝膠墊組成，敷料中心部位的凝膠墊含有重量百分比為2%的葡萄糖酸氯己定（英文全稱CHG），該抑菌劑具有廣泛抗細菌和抗真菌活性，覆蓋穿刺點后其抗菌作用持續(xù)釋放至皮膚及導(dǎo)管下方，阻隔外侵37種微生物，包括革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌及真菌，在國外感染預(yù)防及感染治療中已得到廣泛應(yīng)用，具有全透明便于觀察穿刺點、黏貼牢固等優(yōu)點。結(jié)果表明，Tegaderm?CHG 抗菌敷料對導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生具有顯著的預(yù)防效果，可將導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率降低89.2%，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），值得臨床推廣應(yīng)用。

本試驗也存在著一些不足，第一：本試驗樣本量較小（177例），第二，本試驗導(dǎo)管觀察時間較短（30天），應(yīng)該延長時間觀察新型敷料對長期導(dǎo)管感染的影響。此外，本試驗中，試驗組患者的白細胞計數(shù)顯著高于對照組有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），這與試驗中實驗組感染率降低不一致，應(yīng)擴大樣本量繼續(xù)觀察。

本試驗表明，新型敷料對降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生是有作用的，未來應(yīng)該進一步擴大樣本量及在長期導(dǎo)管中進行觀察[5]。