集束化護(hù)理對(duì)ICU留置中心靜脈導(dǎo)管患者護(hù)理質(zhì)量及感染預(yù)防的影響

孫紅

湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410005

重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit,ICU)是醫(yī)院收治并監(jiān)護(hù)危重患者的科室，針對(duì)此類患者，常給予患者留置中心靜脈導(dǎo)管(Central Venous Catheter,CVC)，這為患者的生命健康提供保障[1]。然而針對(duì)ICU留置CVC的患者，一旦護(hù)理不當(dāng)，極易引起不良事件的發(fā)生，如相關(guān)性血流感染，這樣影響患者護(hù)理，因此，臨床對(duì)ICU留置CVC的患者，提倡予以患者優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)。集束化護(hù)理是一種科學(xué)的護(hù)理模式，近年來(lái)該護(hù)理模式被廣泛用于臨床護(hù)理工作中，該護(hù)理模式是有效實(shí)施循證實(shí)踐指南的方式，護(hù)理過(guò)程可將一系列有證據(jù)的干預(yù)措施有機(jī)結(jié)合在一起，解決臨床上面臨的一些難題，以降低感染的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。本研究中，探討了對(duì)ICU留置CVC的患者實(shí)施集束化護(hù)理的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院ICU病房收治的70例留置CVC的患者為研究對(duì)象，每組35例，病例入選時(shí)間：2018年1月至2019年3月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均無(wú)導(dǎo)管留置禁忌。②置管后患者病情穩(wěn)定，且臨床資料完整。③本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能疾病的患者。②合并惡性腫瘤疾病及不同意參與研究的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)患者進(jìn)行分組，分組標(biāo)準(zhǔn)如下：實(shí)驗(yàn)組男性20例，女性15例；年齡19～65歲，平均年齡(42.1±2.4)歲；置管部位：鎖骨下靜脈置管22例，頸內(nèi)靜脈置管13例。對(duì)照組男21例，女14例，年齡21～64歲，平均(41.8±2.6)歲；鎖骨下靜脈置管20例，頸內(nèi)靜脈置管15例。兩組在一般資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法對(duì)照組對(duì)置管的患者實(shí)施常規(guī)的護(hù)理，護(hù)理過(guò)程參照美國(guó)CDC制定的《2011年導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防指南》中關(guān)于留置CVC患者的護(hù)理規(guī)范，同時(shí)以平常護(hù)理工作中積累的導(dǎo)管護(hù)理經(jīng)驗(yàn)為范本實(shí)施護(hù)理。具體如下：①健康宣教?；颊咭虿涣私釩VC留置知識(shí)而產(chǎn)生不良情緒，對(duì)患者的置管效率產(chǎn)生影響。因此在為ICU患者留置CVC前，需對(duì)患者進(jìn)行健康教育，在健康教育的具體實(shí)施上，可借助通俗易懂的語(yǔ)言或多媒體課件，講解留置CVC的優(yōu)勢(shì)、留置導(dǎo)管操作規(guī)范、導(dǎo)管留置后的注意事項(xiàng)等。②心理護(hù)理。導(dǎo)管留置前后，患者常會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等心理，針對(duì)情況做好患者的心理護(hù)理。③病房護(hù)理。為患者營(yíng)造舒適的病房環(huán)境，定期對(duì)病房進(jìn)行打掃及通風(fēng)，保證病房環(huán)境舒適。④感染預(yù)防。加強(qiáng)對(duì)留置CVC患者及皮膚和尿路的監(jiān)測(cè)，針對(duì)已出現(xiàn)感染的患者需及時(shí)隔離，避免感染。

實(shí)驗(yàn)組則實(shí)施集束化護(hù)理，方法如下：

(1)成立集束化護(hù)理小組。由ICU醫(yī)生、護(hù)士組成護(hù)理小組，組員均接受留置CVC患者護(hù)理的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，結(jié)合已往的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，制定科學(xué)合理的集束化護(hù)理干預(yù)方案。

(2)集束化護(hù)理策略實(shí)施。①加強(qiáng)置管過(guò)程的監(jiān)控。進(jìn)行靜脈置管的過(guò)程，護(hù)理人員需加強(qiáng)對(duì)置管操作的監(jiān)控，針對(duì)操作過(guò)程出現(xiàn)的不當(dāng)情況需及時(shí)糾正，確保各項(xiàng)操作嚴(yán)格依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。②導(dǎo)管維護(hù)及護(hù)理。使用的導(dǎo)管接頭需用無(wú)菌的治療巾進(jìn)行包裹，打開(kāi)時(shí)用2%的葡萄糖酸氯已定醇持續(xù)消毒15s，待干后15s方可與無(wú)菌裝置連接[2]。③針對(duì)需進(jìn)行連續(xù)輸液的患者，如果輸注的液體為不容易促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)的液體，可以每隔72h更換1次輸液裝置，而如果是輸注丙泊酚、腸外營(yíng)養(yǎng)液，則需要每隔12h更換1次輸注裝置，避免引起感染情況。④針對(duì)覆蓋于穿刺部位的敷料，需每隔2d更換1次，若是透明的敷料則需每隔7d更換1次，敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)情況要及時(shí)的更換，在更換敷料的時(shí)候，可以使用中心靜脈導(dǎo)管包更換，注意更換敷料的時(shí)候必須遵循無(wú)菌化的操作原則。⑤每日對(duì)患者導(dǎo)管留置的必要性進(jìn)行評(píng)估，將不必要留置的導(dǎo)管及時(shí)拔除。留置導(dǎo)管期間需加強(qiáng)對(duì)患者感染的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括體溫、降鈣素原及C反應(yīng)蛋白等，若發(fā)現(xiàn)存在疑似感染的情況，可選取外周靜脈血、中心靜脈血標(biāo)本，實(shí)施需氧或厭氧培養(yǎng)，若確定為導(dǎo)管感染者要及時(shí)的治療及上報(bào)，若患者有咳嗽、可膿痰，可使用細(xì)辛腦注射液(桂林南藥股份有限公司，H45021202，規(guī)格：2mL，16～24mg/次)進(jìn)行治療。

表1 兩組患者M(jìn)MSE、ADL評(píng)分變化比較(，分)

表1 兩組患者M(jìn)MSE、ADL評(píng)分變化比較(，分)

表2 兩組患者感染發(fā)生情況比較[例(%)]

1.3 觀察指標(biāo)①兩組護(hù)理到出院時(shí)，在入院與出院時(shí)均采取簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)、日常生活活動(dòng)能力(activity of daily living scale,ADL)評(píng)價(jià)患者智力及生活能力，用以評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，其中MMSE總分為30分，得分越高表明智力越高；ADL總分為100分，得分越高表明日常生活活動(dòng)能力越佳。②觀察并記錄兩組患者感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS20.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，計(jì)量資料使用()表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用[例(%)]表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理質(zhì)量比較兩組患者入院時(shí)刻，在MMSE評(píng)分與ADL評(píng)分上并無(wú)顯著差異(P＞0.05)，而在出院時(shí)刻，患者M(jìn)MSE評(píng)分與ADL評(píng)分均較入院時(shí)提高，但相比之下實(shí)驗(yàn)組的評(píng)分提高幅度明顯大于對(duì)照組(P＜0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組感染預(yù)防情況比較住院期間，在各類型的感染發(fā)生率上，實(shí)驗(yàn)組均明顯低于對(duì)照(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

ICU是醫(yī)院為保證危重病患生命健康的重要科室，在收治的患者中，部分患者為本身疾病嚴(yán)重而經(jīng)治療穩(wěn)定者，部分患者為經(jīng)手術(shù)治療但仍處在危險(xiǎn)期的患者。針對(duì)送至ICU病房的患者，臨床中常給予患者留置CVC，該導(dǎo)管的留置可以起到如下幾方面的作用：第一，測(cè)量中心靜脈壓，評(píng)估患者循環(huán)生理參數(shù)；第二，監(jiān)測(cè)需進(jìn)行大量且快速輸液患者的基本情況，維持血壓及心率在合適的范圍；第三，給予使用對(duì)靜脈產(chǎn)生刺激藥物的患者提供安全保證；第四，為反復(fù)輸液者構(gòu)建良好輸液通道，避免反復(fù)穿刺所致疼痛反應(yīng)發(fā)生[3]。雖說(shuō)留置CVC對(duì)ICU患者的病情監(jiān)測(cè)有很大幫助，但是受患者本身疾病較嚴(yán)重及留置導(dǎo)管后輸注藥物種類較多，在導(dǎo)管留置期間若護(hù)理不當(dāng)?shù)脑?，就非常容易引起不良事件的發(fā)生，常見(jiàn)的不良事件為感染。感染的發(fā)生會(huì)給患者預(yù)后產(chǎn)生影響，延長(zhǎng)患者住ICU時(shí)間，影響患者康復(fù)[4]。在對(duì)ICU留置CVC的患者，提倡給予患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)措施。在具體的護(hù)理干預(yù)上，當(dāng)前多推廣使用集束化護(hù)理方式。集束化護(hù)理指的是結(jié)合一系列具有循證依據(jù)的護(hù)理措施，護(hù)理中的各個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)為可提高護(hù)理效果，將該護(hù)理模式用作需留置CVC的ICU患者中可以予以患者實(shí)施全程有效的護(hù)理干預(yù)，預(yù)防相關(guān)感染情況的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量[5]。細(xì)辛腦注射液可引起分泌物增加，對(duì)于一些肺部感染咳濃痰的患者起到痰液稀釋、降低痰液黏滯的作用，避免發(fā)生氣管插管堵塞或因劇烈咳嗽而導(dǎo)致留置管脫垂的發(fā)生。此外，細(xì)辛腦注射液還對(duì)咳嗽中樞有抑制作用，對(duì)肺炎患者起到鎮(zhèn)咳的作用。但使用時(shí)對(duì)患者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)控，防止過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示，出院時(shí)的MMSE、ADL評(píng)分較入院時(shí)提高幅度的比較，實(shí)驗(yàn)組的提高幅度要明顯比對(duì)照組提高幅度大。研究結(jié)果還顯示，住院期間患者感染情況的總發(fā)生率的比較，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組；滿意度問(wèn)卷的比較，實(shí)驗(yàn)組的總滿意率顯著高于對(duì)照組。

綜上所述，在ICU中收治留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，置管期間為患者實(shí)施集束化護(hù)理，可顯著改善患者認(rèn)知狀態(tài)及，提高患者日常生活活動(dòng)能力，并降低住院期間相關(guān)感染情況的發(fā)生率，因此值得在臨床中大力推廣使用。