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    局部枸櫞酸抗凝對(duì)血液透析伴高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者血管內(nèi)皮舒張功能的影響觀察

    2019-02-08 07:24:46付雙雙梁玉梅歐陽沙西凌文濤楊伊雅顏晶劉抗寒殷薇陳瑩段建秀周南肖春霞
    藥品評(píng)價(jià) 2019年20期
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    付雙雙,梁玉梅,歐陽沙西,凌文濤,楊伊雅,顏晶,劉抗寒,殷薇,陳瑩,段建秀,周南,肖春霞

    湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院)腎內(nèi)科,湖南 長(zhǎng)沙 410021

    血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟代替治療方法之一,血液透析設(shè)備包括血液透析機(jī)、水處理、透析器、透析液四個(gè)部分組成,通過將體內(nèi)血液引流至由數(shù)百根根空心纖維組成的透析器中,透析液包裹著空心纖維管,采用彌散、超濾、吸附和對(duì)流原理進(jìn)行物質(zhì)交換,進(jìn)而將體內(nèi)的代謝廢物及致病物質(zhì)清除[1]。體外循環(huán)抗凝技術(shù)是保證血液透析能否有效、順利進(jìn)行的關(guān)鍵,高危出血患者包括活動(dòng)性出血、近期重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等狀況,傳統(tǒng)全身肝素化抗凝可能造成出血風(fēng)險(xiǎn)的增加,無肝素抗凝會(huì)導(dǎo)致體外循環(huán)管道和濾器凝血,極大程度上影響血液透析的治療效果[2]。局部枸櫞酸抗凝(regional citarte anticoagulation,RCA)是目前抗凝較為理想的抗凝技術(shù),具有抗凝效果顯著、出血并發(fā)癥發(fā)生率小、透析器使用壽命長(zhǎng)等特點(diǎn)[3]。本研究通過選取60例血液透析伴高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者,探究RCA對(duì)于高危出血患者血管內(nèi)皮舒張功能的影響。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料本研究通過選取我院2017年10月至2019年03月60例血液透析伴高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)Swartz分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),所有患者符合高危出血風(fēng)險(xiǎn)極高危或高危判定;②年齡大于18歲;③已經(jīng)取得本院倫理委員會(huì)且患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠婦女及兒童等特殊人群;②凝血功能障礙者;③精神障礙者;④嚴(yán)重肝臟疾病患者。60例高危出血患者采用數(shù)字隨機(jī)法分為對(duì)照組和觀察組,每組各30例。對(duì)照組包括男性19例和女性11例,年齡266~69歲(53.72±11.23),其中消化道出血12例、口鼻腔、眼、皮膚、陰道出血8例、手術(shù)后出血傾向6例、多囊腎出血4例;觀察組包括男性17例和女性13例,年齡27~71歲(54.13±9.67),其中消化道出血13例、口鼻腔、眼、皮膚、陰道出血7例、手術(shù)后出血傾向5例、多囊腎出血5例,兩組一般資料均衡性良好(P>0.05)。

    1.2 方法透析機(jī)采用金寶AK96血液透析機(jī),透析器采用尼普洛170G,透析液(血液透析濃縮液(A液B粉);廣州康盛生物科技有限公司;粵食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010354號(hào),透析液電解質(zhì)包括K+(2.0mmol/L)、Ca2+(1.5mmol/L)、Mg2+(0.5mmol/L)、HCO3-(31.1.0mmol/L)、Na+(137.8mmol/L),Cl-(108.7 mmol/L),CH3COO-(4.0mmol/L),透析液流量500mL/min,透析液溫度36.0℃~37.0℃,透析前采用500mL生理鹽水沖洗管道和透析機(jī)30min,透析時(shí)間為4h。

    對(duì)照組處理:透析開始后于動(dòng)脈段輸入肝素鈉注射液(江蘇萬邦生物醫(yī)藥股份有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H32 020612;2mL∶12500單位),首次劑量0.5~1mg/kg,追加劑量0.05~0.1mg/(kg·h),每2h監(jiān)測(cè)一次活化凝血時(shí)間,調(diào)整肝素用量,根據(jù)電解質(zhì)平衡適當(dāng)調(diào)節(jié)透析液濃度。觀察組處理:①透析開始后于動(dòng)脈段接入輸液三通,透析血液量200~250mL/min,枸櫞酸抗凝劑(抗凝血用枸櫞酸鈉溶液(4%);成都青山利康藥業(yè)有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H20 045612;200mL)從三通泵入,劑量為血流血量1.5倍,枸櫞酸鈉速度為4~6mL/min,每2h監(jiān)測(cè)一次ACT,根據(jù)透析器調(diào)整枸櫞酸抗凝劑劑量,根據(jù)電解質(zhì)平衡適當(dāng)調(diào)節(jié)透析液濃度。

    1.3 觀察指標(biāo)①血管舒張功能觀察指標(biāo):在透析前和透析后測(cè)量患者肱動(dòng)脈由血流介導(dǎo)的血管舒張功能(flow mediated dilation,FMD)、硝酸甘油介導(dǎo)的舒張功能(Nitroglycerin mediated dilation,NMD):采用美國(guó)通用(GE)LOGIQ e超聲診斷儀,患者平臥10min后,將超聲探頭置于患者右臂肘上10cm左右進(jìn)行檢測(cè),將心電圖R波頂點(diǎn)時(shí)心室舒張末期肱動(dòng)脈前后內(nèi)膜間距設(shè)為D0,后用血壓計(jì)加壓至收縮壓以上50mmHg后,放氣1min測(cè)量肱動(dòng)脈直徑D1;再次平臥15min后,給與患者0.5mg硝酸甘油舌下口服,5min后測(cè)量肱動(dòng)脈直徑D2,F(xiàn)MD=(D1-D0)/D0×100%,NMD=(D2-D0)/D0×100%。②血電解質(zhì)、酸堿度觀察指標(biāo):抽取患者透析前和透析后靜脈血5mL,離心后取上清液于4℃下保存,采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x測(cè)量血鈉(Na+)、血鉀(K+)、血氯(Cl-)、總鈣、pH值。③腎功能水平觀察指標(biāo):采用日立7170A自動(dòng)生化分析儀測(cè)量患者透析前和透析后血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)水平。④凝血功能觀察指標(biāo):采用雷杜RAC-120全自動(dòng)凝血分析儀測(cè)定患者透析前和透析后活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、活化凝血時(shí)間(activated coagulation time,ACT)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次研究采用SPSS20.0處理數(shù)據(jù),F(xiàn)MD、NMD、Na+、K+、Cl-、總鈣、pH值、Scr、BUN、ACT、APTT均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者透析前后血管舒張功能對(duì)比兩組患者透析前FMD和NMD比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組透析后FMD水平高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),透析后兩組患者NMD水平相比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),結(jié)果見表1。

    表1 兩組患者透析前后血管舒張功能對(duì)比()

    表1 兩組患者透析前后血管舒張功能對(duì)比()

    2.2 兩組患者透析前后血電解質(zhì)、酸堿度對(duì)比兩組患者透析前后Na+、K+、Cl-、總鈣、pH值對(duì)比差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    2.3 兩組患者透析前后腎功能水平對(duì)比兩組患者透析前Scr、BUN水平對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),透析后觀察組Scr、BUN水平均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    2.4 兩組患者治療前后凝血功能對(duì)比兩組患者透析前ACT、APTT對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),透析后觀察組APTT、ACT水平均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    表2 兩組患者透析前后血電解質(zhì)、酸堿度對(duì)比()

    表2 兩組患者透析前后血電解質(zhì)、酸堿度對(duì)比()

    表3 兩組患者透析前后腎功能水平對(duì)比()

    表3 兩組患者透析前后腎功能水平對(duì)比()

    表4 兩組患者治療前后凝血功能對(duì)比()

    表4 兩組患者治療前后凝血功能對(duì)比()

    3 討論

    抗凝技術(shù)是高危出血傾向患者進(jìn)行血液透析治療影響療效的關(guān)鍵因素,肝素是目前臨床上最常用的抗凝劑,是由葡萄糖胺、L-艾杜糖醛苷、L-乙酰葡糖胺、D-葡萄糖醛酸組成的黏多糖硫酸脂,在血栓栓塞性疾病、心臟導(dǎo)管檢查、血液透析、心血管手術(shù)、心肌梗死等多個(gè)方面都用應(yīng)用,抗凝作用良好,但是抗栓作用較弱,但由于有導(dǎo)致患者血小板數(shù)量減少、脂質(zhì)代謝異常、出血傾向增加等缺點(diǎn),一定程度上限制了其臨床應(yīng)用[4]。RAC術(shù)是通過枸櫞酸鈉與血液中的Ca2+結(jié)合形成螯合物,以減少血液中Ca2+的濃度,抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶,從而達(dá)到理想的體外抗凝作用,并且枸櫞酸鈉具有良好的生物相容性,不良反應(yīng)較少,同時(shí)減少血液中Ca2+的濃度后,能抑制補(bǔ)體的激活,使透析膜的生物相容性得到改善[5]。枸櫞酸鈣螯合物也有抑制體外循環(huán)白細(xì)胞和單核細(xì)胞活化,達(dá)到降低炎性反應(yīng)的效果[6]。

    本研究發(fā)現(xiàn),透析后觀察組F M D水平高于對(duì)照組(P<0.05),眾所周知,血管內(nèi)皮舒張功能減退的標(biāo)志是NO減少,NO具有舒張血管,擴(kuò)大動(dòng)脈血管內(nèi)徑的作用,而FMD與肱動(dòng)脈的內(nèi)徑呈正比關(guān)系,本研究選擇其作為觀察指標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn),局部枸櫞酸抗凝組透析后FMD水平高于肝素組,提示局部枸櫞酸抗凝有助于減少血管內(nèi)皮功能損傷。研究表明人體血管內(nèi)徑差異與血栓素A2有關(guān),血栓素A2主要由血小板生成,肝素可以減少血液中血小板數(shù)量,影響血栓素A2的生成,因此,進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮舒張功能,而枸櫞酸鈉對(duì)血小板不會(huì)產(chǎn)生影響,由此我們推測(cè),相比較于肝素,枸櫞酸可能通過增加透析患者血液中血栓素A2的數(shù)量改善血管內(nèi)皮舒張功能。王侃等[7]表明,RCA對(duì)于血小板的影響明顯小于低分子肝素抗凝,與本研究結(jié)果相呼應(yīng)。

    本研究通過對(duì)比兩組患者透析前后Na+、K+、Cl-、總鈣及pH值發(fā)現(xiàn),RAC組和肝素組電解質(zhì)、酸堿度水平相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明RAC能達(dá)到肝素抗凝的血液凈化效果。這一結(jié)果與趙筱娟等[8]的研究發(fā)現(xiàn)一致,后者研究表明局部枸櫞酸抗凝對(duì)體內(nèi)電解質(zhì)水平無影響,療效可靠。祝經(jīng)韜等[9]的研究表明,局部枸櫞酸抗凝能有效緩解高危出血患者腎功能損傷,與本研究結(jié)果相似。張穎萍等[10]研究表明,局部枸櫞酸抗凝治療對(duì)患者凝血功能影響甚微,能降低出血事件的發(fā)生率。本研究通過對(duì)比透析后觀察組和對(duì)照組患者凝血功能發(fā)現(xiàn),RAC組患者血液中APTT、ACT水平均低于肝素組(P<0.05),說明肝素抗凝對(duì)凝血因子功能的影響更強(qiáng),從而導(dǎo)致透析患者的出血風(fēng)險(xiǎn)更大,也進(jìn)一步說明局部枸櫞酸抗凝對(duì)于高危出血風(fēng)險(xiǎn)血液透析患者來說更加安全可靠。

    綜上所述,局部枸櫞酸抗凝有助于保持高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者血管內(nèi)皮舒張功能的相對(duì)穩(wěn)定,從而有效減少血液透析對(duì)于患者血管內(nèi)皮功能的損傷,避免出血的發(fā)生。

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