手術(shù)室系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)在上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的應(yīng)用

鄭愛芳

上消化道腫瘤屬于臨床常見病癥，通常發(fā)生于胃或者食管等部位，能對(duì)患者正常進(jìn)食造成嚴(yán)重影響，手術(shù)治療為其臨床首選療法[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)能夠一次性完整切除患者病變，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低及實(shí)施安全性高等特點(diǎn)，達(dá)到根治上消化道病變治療目的。但患者術(shù)中依然面臨著手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可能產(chǎn)生縱隔氣腫、出血及穿孔等并發(fā)癥，影響其生存質(zhì)量，并且術(shù)中內(nèi)鏡治療單元及手術(shù)室護(hù)理單元相互兼容，內(nèi)鏡醫(yī)師與麻醉醫(yī)師需要長(zhǎng)時(shí)間共用患者咽喉通道，因而優(yōu)化手術(shù)室護(hù)理干預(yù)措施為手術(shù)室護(hù)理主要內(nèi)容[2-3]。本文以76例行上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者作為研究對(duì)象，證實(shí)手術(shù)室系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)實(shí)施效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月-2018年12月筆者所在醫(yī)院76例行上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床癥狀與體征觀察、影像學(xué)檢查確診為上消化道腫瘤；（2）有手術(shù)適應(yīng)證；（3）精神與意識(shí)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并免疫性疾病或者血液??；（2）伴隨嚴(yán)重心肺肝腎??；（3）合并精神類疾??；（4）孕期或者哺乳期患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其平均分為兩組，每組38例。觀察組男20例，女18例；年齡25～68歲，平均（45.12±4.92）歲；疾病種類：胃間質(zhì)瘤18例，食管平滑肌瘤12例，早期胃癌6例，胃神經(jīng)纖維瘤2例。對(duì)照組男22例，女16例；年齡27～66歲，平均（45.03±4.90）歲；疾病種類：胃間質(zhì)瘤19例，食管平滑肌瘤9例，早期胃癌7例，胃神經(jīng)纖維瘤3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊吆炇鸨敬窝芯恐橥鈺?。本次研究獲得倫理委員會(huì)人員審批。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前病情評(píng)估、健康指導(dǎo)、生命體征監(jiān)測(cè)、保持病房良好、術(shù)中積極配合醫(yī)師與手術(shù)體位護(hù)理、術(shù)后用藥指導(dǎo)、飲食護(hù)理、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以手術(shù)室系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)：（1）術(shù)前干預(yù)。護(hù)理人員接到手術(shù)通知后仔細(xì)閱讀患者病歷資料，和主管醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行溝通，充分了解其基本狀況，同時(shí)向患者介紹醫(yī)院手術(shù)室環(huán)境、所采取的麻醉方式、具體方法及注意事項(xiàng)，囑咐其術(shù)前保持良好睡眠，并進(jìn)行嚴(yán)格禁食水，嚴(yán)格要求術(shù)前1 d進(jìn)行沐浴更衣；完善術(shù)前牙齒狀況檢查，確定體表無金屬物，指導(dǎo)其穿病員服，充分暴露小腿肌腹，益于粘貼手術(shù)電刀負(fù)極板。提前了解手術(shù)室站位，于患者右側(cè)上肢部位開放靜脈通路，在其頭右側(cè)放置手術(shù)麻醉機(jī)及監(jiān)護(hù)儀，分離手術(shù)室配套儀器采取的電源系統(tǒng)和分離內(nèi)鏡治療單元儀器采用的電源系統(tǒng)，防止出現(xiàn)跳閘事件。有效整理巡回通道，益于搬動(dòng)患者進(jìn)行體位調(diào)整，防止影響手術(shù)操作區(qū)情況。（2）術(shù)中干預(yù)。①手術(shù)配合：護(hù)理人員協(xié)助內(nèi)鏡護(hù)士了解手術(shù)室環(huán)境及進(jìn)出通道，妥善安置內(nèi)鏡治療單元相關(guān)設(shè)備，同時(shí)確保電源、負(fù)壓吸引及二氧化碳（CO2）氣源穩(wěn)定；準(zhǔn)備齊全所需儀器；與內(nèi)鏡護(hù)士一起準(zhǔn)備染色液，并在低溫蒸餾水里面加入腎上腺素；確保所需針筒、滅菌石蠟油及患者胃腸減壓引流設(shè)備等均齊全。于其右上肢部位建立靜脈通道，進(jìn)行入室后各項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)檢測(cè)，并且持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)準(zhǔn)備齊全所需搶救性藥物。結(jié)束麻醉誘導(dǎo)步驟后，需要行氣管插管操作，確保氣管導(dǎo)管固定良好。由于胃鏡及麻醉時(shí)所用氣管插管必須共用一條通道，從而提高了患者呼吸管理難度，故術(shù)中氣管導(dǎo)管固定非常重要。結(jié)束氣管插管同時(shí)充氣導(dǎo)管氣囊之后，拔出氣管導(dǎo)管尾端相應(yīng)連接套件，確保氣管導(dǎo)管有效穿過患者牙套側(cè)孔，進(jìn)行牙套固定之后，采取膠帶充分固定氣管導(dǎo)管，同時(shí)注意避免牙齒或胃鏡管損害到與氣管導(dǎo)管配套的氣囊注氣管。詳細(xì)記錄患者氣管導(dǎo)管插入情況，并且確認(rèn)患者呼氣末CO2波形變化與予以通氣治療過程中氣道壓力，有益術(shù)中動(dòng)態(tài)觀察，避免術(shù)中患者產(chǎn)生胃穿孔或者氣胸影響氣管導(dǎo)管位置的準(zhǔn)確判斷。對(duì)于手術(shù)體位，指導(dǎo)患者處于左側(cè)臥位，角度為30°～45°，于其頸、肩部位放置軟墊，避免頸椎損傷。固定手術(shù)床雙側(cè)骨盆架及輔墊，同時(shí)做好緊急搶救過程中體位變動(dòng)準(zhǔn)備，采取術(shù)中保暖措施。設(shè)置電凝與電灼使用功率，同時(shí)清點(diǎn)內(nèi)置鈦夾，避免意外遺落。完成手術(shù)后，需對(duì)操作臺(tái)面物品進(jìn)行清點(diǎn)，特別注意檢查患者頭頸處是否遺漏器械，并且及時(shí)送檢病灶標(biāo)本。②并發(fā)癥干預(yù)：及時(shí)予以腹部檢查，對(duì)于呼氣末CO2分壓迅速增加并＞45 mm Hg者，應(yīng)使其降低至正常水平范圍。③胃腸減壓引流管處理：對(duì)其壁進(jìn)行充分潤(rùn)滑，置管期間反復(fù)檢查患者口腔，避免引流管卷曲滯留于其口腔之中，同時(shí)每深入一定長(zhǎng)度，應(yīng)該于胃鏡軟鏡觀察下緩緩?fù)獬閯?dòng)，使其無扭曲，再繼續(xù)往內(nèi)插入。因?yàn)槲哥R和氣管導(dǎo)管一同插入患者咽喉通道，需要注意抽拉引流管過程中及胃鏡軟鏡操作過程中切勿盲目拽動(dòng)氣管導(dǎo)管。④手術(shù)物品清點(diǎn)：確保拆、遞針筒過程中，勿將針頭掉落至患者口腔中；設(shè)置手術(shù)安全核查科學(xué)作業(yè)步驟，于手術(shù)麻醉前、正式開始手術(shù)前及離開手術(shù)室前，實(shí)施“護(hù)理人員提醒”對(duì)策，手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生均需書面簽字之后予以確認(rèn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間及術(shù)后禁食時(shí)長(zhǎng)）、手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥（出血、穿孔及腹痛腹脹等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間及術(shù)后禁食時(shí)長(zhǎng)均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （x-±s）

2.2 兩組手術(shù)成功率比較

觀察組手術(shù)成功率為100%（38/38），對(duì)照組手術(shù)成功率為94.74%（36/38），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.514，P=0.474）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥1例，對(duì)照組8例；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%，明顯低于對(duì)照組的21.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）

3 討論

相較于傳統(tǒng)手術(shù)治療，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，可以完整取出病灶，明確腫瘤進(jìn)展情況，同時(shí)可掌握淋巴浸潤(rùn)及血管狀態(tài)，有效評(píng)估患者預(yù)后，判定是否需要追加實(shí)施外科手術(shù)治療[4]?，F(xiàn)階段，在我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平日益發(fā)展背景下，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)因?yàn)榫哂谢颊卟l(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低、手術(shù)療效好及微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。該手術(shù)不會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p傷，可獲得確切治療效果，可以有效消除病灶，降低手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，因而更易被患者接受。

該手術(shù)方式具有較高要求，術(shù)中操作復(fù)雜，為降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不僅需要術(shù)者具備較高技術(shù)水平，同時(shí)還需做好有效護(hù)理配合[5]。手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)該依據(jù)術(shù)者要求，提前做好術(shù)前準(zhǔn)備，并且熟練掌握手術(shù)室儀器使用方法。為優(yōu)化內(nèi)鏡黏膜下剝離手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，持續(xù)拓展護(hù)理人員知識(shí)面，要求其掌握該手術(shù)具體步驟、各種并發(fā)癥的識(shí)別與有效處置方法、呼吸道管理重點(diǎn)內(nèi)容。實(shí)施該手術(shù)時(shí)，患者可能產(chǎn)生出血或者穿孔等并發(fā)癥，一旦發(fā)生，CO2進(jìn)入患者腹腔，將出現(xiàn)腹壓提升、腹部柔軟度減小及呼氣末CO2氣體濃度突然升高等明顯表現(xiàn)。正常呼氣末CO2氣體分壓≤45 mm Hg[6]。如果產(chǎn)生上述并發(fā)癥，手術(shù)室護(hù)理人員必須沉著面對(duì)各種情況，積極配合醫(yī)師，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)穿孔位置和出血位置，同時(shí)采取有效對(duì)癥處理措施。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)一般具有操作時(shí)間長(zhǎng)的顯著特點(diǎn)，手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)提醒醫(yī)師將消化道之中積聚氣體吸出，防止產(chǎn)生腹脹現(xiàn)象[7-8]。本次觀察組中，有3例患者手術(shù)結(jié)束時(shí)，氣管導(dǎo)管位移距離＞1 cm，通過繩扣將氣管導(dǎo)管有效固定于其頸后，從而獲得了良好防氣管導(dǎo)管滑動(dòng)效果。由1側(cè)口咽插入手術(shù)內(nèi)窺鏡進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間治療，可引起牙套偏移，必須間斷調(diào)整，以確保其處于正中位置，避免出現(xiàn)口唇壓瘡。手術(shù)過程中，胃鏡多次進(jìn)出，導(dǎo)致異物夾帶或者殘留于患者口、咽部位成為可能[9-10]。如果創(chuàng)面出血，應(yīng)以50 ml針筒抽取低溫0.9%氯化鈉溶液（其中含腎上腺素）進(jìn)行沖洗[11-12]。置入相應(yīng)胃腸減壓引流管，采取20 ml針筒注入大約10～20 ml 0.9%氯化鈉注射液，用以檢查引流效果，同時(shí)拆、遞針筒過程中，注意避免針頭掉落口腔[13-14]。本次研究中實(shí)施手術(shù)安全核查科學(xué)操作流程，以減少手術(shù)物品清點(diǎn)差錯(cuò)。本次研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間與術(shù)后禁食時(shí)長(zhǎng)均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），表明手術(shù)室系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)能夠改善上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者手術(shù)指征，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本次結(jié)果還顯示，兩組手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與李麗等[15]研究結(jié)論相符。說明在上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中采取常規(guī)護(hù)理與手術(shù)室系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)均能獲得較高手術(shù)成功率。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%，顯著低于對(duì)照組的21.05%，提示手術(shù)室系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)可降低患者并發(fā)癥概率，改善患者預(yù)后。

綜上，對(duì)上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者采取手術(shù)室系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)措施，能有效改善其手術(shù)指征，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，具有積極實(shí)施價(jià)值及意義。