下肢靜脈性潰瘍誤診為糖尿病性潰瘍一例

王 月，禚風(fēng)麟，高廣程，楊秀敏，李鄰峰

臨床資料

患者，女，76 歲。因雙下肢反復(fù)紅斑、破潰5 年，加重1 個月，于2017 年10 月9 日入院。5 年前，無明顯誘因患者雙小腿出現(xiàn)紅斑伴少量脫屑，自覺瘙癢劇烈，隨后紅斑顏色逐漸加深至暗褐色，伴雙小腿下1/3 處輕度腫脹，隨后左小腿脛前出現(xiàn)潰瘍伴疼痛。先后就診于多家醫(yī)院，按丹毒、2 型糖尿病性潰瘍等行降血糖、抗生素治療及外科常規(guī)換藥處理，潰瘍可暫時愈合，但隨后仍無規(guī)律、反復(fù)發(fā)作。1 個月前，雙小腿皮膚顏色進(jìn)一步加深至黑褐色，明顯腫脹，左小腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)脫屑、破潰伴疼痛?；颊咦云鸩∫詠頍o發(fā)熱、多飲多尿、四肢麻木、間歇性跛行、關(guān)節(jié)痛及骨痛。飲食、睡眠良好，長期便秘，小便正常，近期體重?zé)o明顯改變。既往高血壓病病史10 余年，現(xiàn)規(guī)律服藥，血壓控制平穩(wěn)；糖尿病病史3 年，飲食控制，未定期監(jiān)測血糖水平；雙眼白內(nèi)障病史2 年。否認(rèn)傳染病史、外傷史，否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查：生命體征平穩(wěn)，血壓135/77 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa），體型肥胖（身高155 cm，體重72 kg）。皮膚科情況：雙小腿下段彌漫黑褐色色素沉著斑片，邊界不清，局部斑片表面皮膚肥厚、粗糙、觸之橡皮樣硬度；左小腿內(nèi)側(cè)及屈側(cè)分別見5 cm×5 cm×0.1 cm 及2 cm×7 cm×0.05 cm 大小潰瘍，潰瘍基底干燥、可見紅色顆粒狀肉芽組織，潰瘍邊緣規(guī)則、周圍色素減退（圖1a）；雙下肢、雙足踝及雙足背彌漫腫脹；雙足背動脈搏動可觸及。腹股溝淋巴結(jié)未觸及增大。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：空腹血糖5.5～6.3 mmol/L（正常值3.9～6.0 mmol/L），餐后血糖水平7.9～10.1 mmol/L（＜7.7 mmol/L）；白 細(xì) 胞10.07×109/L[（3.50～9.5）×109/L]，中性粒細(xì)胞絕對值7.20×109/L[（1.80～6.30）×109/L]，紅細(xì)胞壓積0.31（0.18～0.22）；白蛋白 34.3 g/L（40.0～55.0 g/L），白球比值 1.01（1.20～2.40）；免疫球蛋 白A 652.0 mg/dl（70.0～400.0 mg/dl），免疫球蛋白G 1830.0 mg/dl（70.0～400.0 mg/dl），紅細(xì)胞沉降率 44 mm/1h（0～20 mm/1h）。糖化血紅蛋白正常。潰瘍分泌物培養(yǎng)見銅綠假單胞菌生長。胸部X 線檢查及腹部超聲多譜勒檢查無明顯異常。雙下肢動脈及靜脈超聲多譜勒示：雙下肢動脈硬化伴多發(fā)斑塊形成；雙下肢深靜脈段血栓形成。診斷：①下肢靜脈性潰瘍；②淤積性皮炎；③皮膚感染；④2 級高血壓?。ê芨呶＝M）；⑤2 型糖尿病 ；⑥白內(nèi)障。治療：前列地爾注射液10 μg 每日1 次靜脈滴注改善下肢循環(huán)障礙，邁之靈0.3 g 每日3 次口服緩解組織腫脹；潰瘍面給予地塞米松磷酸鈉注射液5 mg+硫酸慶大霉素注射液8 萬U+胰島素注射液40 U 混合液，隔日1 次郵票貼敷加速潰瘍愈合[1]，康復(fù)新液每日2 次濕敷，莫匹羅星軟膏、積雪苷軟膏每日2 次外用，促進(jìn)創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染；囑患者抬高下肢促進(jìn)血液回流，減輕水腫。治療3 周后，左小腿屈側(cè)潰瘍完全愈合，內(nèi)側(cè)潰瘍縮小至5 cm×4 cm×0.05 cm，表面可見大量新生肉芽組織（圖1b）?；颊咭蟪鲈海孕邪瓷鲜龇桨咐^續(xù)治療，6 個月后隨訪，潰瘍?nèi)鸁o復(fù)發(fā)。

圖1 下肢靜脈性潰瘍患者治療前后臨床表現(xiàn)

討論

靜脈性潰瘍（varicose ulcer）是下肢慢性潰瘍中最為常見的一種，占所有下肢潰瘍類型的70%[2]。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全闡明，現(xiàn)已認(rèn)識到靜脈高壓是下肢靜脈性潰瘍發(fā)生的主要原因。本病好發(fā)于中老年女性，病程較長，潰瘍易反復(fù)發(fā)作，愈合緩慢[3]。本例患者為中老年女性，雙下肢靜脈血栓形成，病程遷延；有多次妊娠史、便秘、肥胖等危險因素。由于患者有2 型糖尿病病史，在之前按“糖尿病足”的診治過程中也出現(xiàn)了短暫的癥狀緩解期，因此出現(xiàn)了誤診。而針對糖尿病足的治療無法從病因上解決下肢靜脈血栓所致的靜脈高壓，因而潰瘍?nèi)杂暇徛?、反?fù)發(fā)作。根據(jù)其典型的足靴區(qū)淺表性潰瘍，伴有淤積性皮炎的臨床表現(xiàn)，誤診經(jīng)歷及輔助檢查，筆者認(rèn)為下肢靜脈性潰瘍診斷明確。

下肢靜脈性潰瘍與糖尿病足同為老年人下肢慢性潰瘍的主要原因，二者在臨床上容易混淆，應(yīng)注意鑒別（表1）。多數(shù)糖尿病足潰瘍由外傷誘發(fā)[4]，故潰瘍部位以足趾最多見而非足靴區(qū)。糖尿病足潰瘍常合并感染[5]，表現(xiàn)為潰瘍面水腫，滲出明顯。而下肢靜脈性潰瘍深度較淺，基底呈顆粒樣，表面干燥光滑。由于糖尿病患者多伴有感覺神經(jīng)病變，患者常出現(xiàn)麻木、針刺樣疼痛、灼燒感和感覺過敏等癥狀，查體可有手套襪套樣感覺缺失等感覺神經(jīng)損害表現(xiàn)，或足部畸形、步態(tài)改變及跖骨下胼胝等運(yùn)動神經(jīng)損害表現(xiàn)，而下肢靜脈性潰瘍患者常自覺患肢腫脹及沉重感明顯。另外，在輔助檢查上，血管多普勒超聲、下肢CT 靜脈超聲成像、容積描記檢測等均有助于判斷下肢靜脈情況，明確病因[6]。如若懷疑2 型糖尿病性潰瘍，則可結(jié)合單絲觸覺檢查、震動感覺閾值、肌電圖、動脈造影及多普勒測量踝肱指數(shù)（ABI）等檢查進(jìn)一步明確神經(jīng)、血管病變程度及性質(zhì)[7]，以茲鑒別。

表1 下肢靜脈性潰瘍與糖尿病性潰瘍臨床鑒別要點(diǎn)