淺談病毒性丙型肝炎防治的三級預(yù)防策略

【摘 要】 運用三級預(yù)防的策略防治病毒性丙型肝炎感染，積極采取干預(yù)措施， 做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。一方面能提高患者生命治療，延緩不治療后的肝臟損傷;另一方面，預(yù)防丙肝可以避免丙肝傳播，消耗社會和醫(yī)療資源，避免潛在公共危機，增加社會穩(wěn)定因素。從經(jīng)濟(jì)上，做好預(yù)防工作的投入，減少疾病治療消耗的社會和醫(yī)療資源是明智之選。

【關(guān)鍵詞】 病毒性丙型肝炎 三級預(yù)防 三早預(yù)防、DAAs直接抗病毒藥物

現(xiàn)代疾病的防治中，依據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展和健康的變化規(guī)律，提出了三級預(yù)防策略[1]。將三級預(yù)防的策略應(yīng)用到病毒性丙型肝炎的防治中去，將對我國丙型肝炎的防治，產(chǎn)生較好的經(jīng)濟(jì)和社會效應(yīng)。以防為治的策略，能夠減少疾病的傳染，從而降低人體健康的危害;更進(jìn)一步節(jié)約社會公共衛(wèi)生資源，降低直接疾病治療的費用及社會的衛(wèi)生支出。

人類機體從健康到疾病是一個連續(xù)的過程，受到各種相互聯(lián)系、相互依賴的暴露因素的影響。對于傳染性疾病，只對確診的典型患者進(jìn)行治療或者采取預(yù)防控制措施，后果也將不堪設(shè)想。因為隱形感染者、病原攜帶者等對傳染病的傳播和流行具有不可估量的潛在作用。

病毒性丙型肝炎（以下簡稱丙肝，HCV）是全球性公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織 2017年發(fā)布的《全球肝炎報告》提出，全球范圍HCV-RNA陽性率為1%，[2] 并預(yù)計全球有7100萬丙肝病毒感染者，其中中國丙肝感染者約1000萬人。有研究數(shù)據(jù)顯示，在我國總感染人數(shù)中僅有1.3%的患者實際獲得過治療，我國目前丙型肝炎治療率還比較低。因丙肝具有隱蔽性，且民眾和感染者缺乏相應(yīng)的疾病知識。

本文將從三級預(yù)防策略出發(fā)，淺談對于病毒性丙肝進(jìn)行防治工作的一些思考和建議。

1.初級預(yù)防

初級預(yù)防（primary prevention）又稱病因預(yù)防。指針對疾病危險因素采取措施， 預(yù)防疾病危險因素的發(fā)揮致病作用。從全球性預(yù)防戰(zhàn)略以及各國政府策略角度出發(fā)，制定初級預(yù)防政策或規(guī)章是國際普遍采取的舉措。2015年世界衛(wèi)生組織在發(fā)表了全球性防治策略，之后提出“丙肝消除2030計劃”。我國也于2015年出版了第一版《丙型肝炎防治指南》，并于2019年根據(jù)丙型肝炎病毒感染的特點、結(jié)合國內(nèi)外最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和藥物的可及性做出更新和修訂[3]。

由于丙肝不同于乙肝，目前尚無疫苗預(yù)防使用。丙型肝炎的預(yù)防，須從主要傳播途徑和易感人群入手。通過切斷血液傳播、性傳播和母嬰傳播等主要傳播途徑，有效管理感染源。

1.1切斷主要傳播途徑的預(yù)防

近年來國內(nèi)外許多資料認(rèn)為輸血是HCV（丙型肝炎病毒）的重要病因及病毒傳播的主要途徑之一，輸血后肝炎中60～90%為丙型肝炎。[4]為保證醫(yī)療臨床用血的安全性，保障獻(xiàn)血者和用血者身體健康，阻斷血液傳播，嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員。我國1993 年開始對獻(xiàn)血員進(jìn)行抗-HCV篩查，嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國獻(xiàn)血法》， 大力推行一次性注射器， 以及開展對公眾的健康教育等措施， 我國人群丙型肝炎感染率已由1992年的32%下降至0.34%[5]。但是由于抗-HCV陽性者，只能證明在過去或者現(xiàn)在感染過HCV，而HCV-RNA陽性則可以證明檢查者目前已經(jīng)感染丙肝病毒。因此還應(yīng)大力發(fā)展HCV抗原及HCV-RNA的檢測方法，提高對窗口感染者的檢出率。對于不符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液，不得用于臨床。

建議丙肝感染者性接觸使用安全套，對青少年應(yīng)進(jìn)行正確的性教育。

對于適齡女性應(yīng)做好孕前檢查，對于HCV-RNA陽性的孕婦，應(yīng)在孕早期選擇適當(dāng)?shù)呐R床治療方式，降低新生兒與母親垂直接觸的感染幾率。

對于可能增加疾病交叉感染的行為，例如：洗牙，紋眉，紋身等活動，做好行業(yè)內(nèi)衛(wèi)生管理，推行安全注射;對牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格消毒，不共用設(shè)備。醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液及體液時應(yīng)戴手套

1.2高危、易感人群的預(yù)防

對HIV感染者，乙肝感染者和吸毒人群。應(yīng)開展展多種形式的宣傳教育活動，增加疾病知識認(rèn)知，了解疾病傳播途徑和危害，影響其及早診斷。對于吸毒者勸其戒毒。對于與丙肝患者接觸的醫(yī)療衛(wèi)生工作人員，增加丙肝疾病教育，嚴(yán)格遵守傳染病防治規(guī)范，降低疾病危險因素，降低職業(yè)感染。

1二級預(yù)防

二級預(yù)防即當(dāng)疾病已經(jīng)發(fā)生，或是當(dāng)機體生理代償機能減弱、發(fā)生紊亂表現(xiàn)出癥狀時，早期發(fā)現(xiàn)疾病，及時采取治療和防止傳播的措施，預(yù)防其蔓延和嚴(yán)重后果。

2.1亟需提高疾病認(rèn)知程度

我國民眾對丙肝及其傳播途徑的認(rèn)知率較低。陳國翠等曾對深圳市外來務(wù)工人群丙肝流行和健康教育需求進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)深圳市外來務(wù)工人群對丙肝的傳播途徑、治療方式和感染后的嚴(yán)重性認(rèn)識非常不足[6]。懼怕檢出HCV-RNA陽性后就業(yè)和生活會受到歧視，錯誤的認(rèn)知導(dǎo)致對于丙肝檢測及診斷的主動性差。另一方面，在一項對上海市多家醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查顯示，關(guān)于丙肝知曉率，低等級醫(yī)院及受教育程度低的醫(yī)護(hù)人員對丙肝防治知識的知曉率較低[7]。鑒于當(dāng)前較低的丙肝核心知識的認(rèn)知水平，急需重視對病毒性丙肝的宣傳科普，減少社會歧視，重視流動務(wù)工人員的健康生活方式的教育，通過增加丙肝的疾病宣教活動。

2.2發(fā)展早期檢驗手段

丙肝只能通過以治療代替防治。因此早期檢測手段應(yīng)該得到大力發(fā)展，更應(yīng)擴(kuò)大篩查的范圍。目前大多數(shù)醫(yī)院對手術(shù)、血液透析和住院患者進(jìn)行乙肝篩查的時候，檢測指標(biāo)全面準(zhǔn)備，漏診概率極低[8]。但目前絕大多數(shù)醫(yī)院對丙肝的常規(guī)篩查項目僅為丙肝抗體。若能像乙肝一樣加強多指標(biāo)的聯(lián)合檢測，對手術(shù)、血液透析和普通住院患者等進(jìn)行HCV抗體和丙肝-RNA聯(lián)合檢測，加強醫(yī)院精細(xì)管理預(yù)防院內(nèi)感染，不僅有利于減少“丙肝門”事件的發(fā)生，更有利于提高丙肝患者的治愈機會及治愈率，減少醫(yī)患糾紛。

2.3提升高危人群的檢查率，加強丙肝病毒患者透析治療管理

透析病人在透析治療之前，需進(jìn)行檢測丙肝病毒的感染狀況，檢測血清HCV-抗體以及 HCV-RNA。 對于已感染的HCV病毒的患者，應(yīng)及時上報，分析感染是否與本次就診有關(guān);對于此類患者的管理應(yīng)遵循我國《血液凈化操作規(guī)程》，嚴(yán)格執(zhí)行將丙肝感染患者進(jìn)行分區(qū)分機的透析治療，且非感染患者不能使用感染區(qū)的透析機進(jìn)行治療。感染患者所需治療設(shè)備用品應(yīng)專門配備。嚴(yán)重執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做好職業(yè)防護(hù)，避免醫(yī)務(wù)人員在工作期間獲得感染[9]。

2.4早治療預(yù)后效果更好

丙肝病毒感染，屬于嚴(yán)重的慢性疾病，越早確診接受治療，疾病預(yù)后愈好，患者早獲益。研究顯示，未來20年內(nèi)與HCV感染相關(guān)的死亡率（肝衰竭和HCC導(dǎo)致的死亡）將繼續(xù)增加，對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會和公共衛(wèi)生問題[10]。丙肝慢性率早期發(fā)現(xiàn)和及早治療也是有效預(yù)防肝硬化、肝癌前期病變的是重要一環(huán)。

2.5增強傳染源控制和報告

傳染病診斷確定（或疑似診斷）后，應(yīng)迅速向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫機構(gòu)（站）作傳染病報告，這也是第二級預(yù)防的重要內(nèi)容。對于丙肝，也應(yīng)嚴(yán)格遵守傳染病報告的工作要求，不能虛報或瞞報，避免因為延報或瞞報所造成的負(fù)面社會影響，和輿論危機。及早的治療有助于病毒感染者的隔離和控制離，防治或者減少周圍人受感染的可能性。

3三級預(yù)防

三級預(yù)防第三級預(yù)防（tertiary prevention）即臨床預(yù)防。在疾病的臨床期， 通過治療和康復(fù)，減輕病情、，恢復(fù)有效功能，防止并發(fā)癥、致殘、死亡， 延長壽命、提高生活質(zhì)量。

慢性丙肝的傳統(tǒng)的治療方式是長效干擾素（PEG-IFN）α聯(lián)合利巴韋林（PR方案），持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答可達(dá)50%～60%[11]，但不良反應(yīng)較多。直接抗病毒小分子藥物（DAAs）的出現(xiàn)，對丙肝流行病學(xué)產(chǎn)生了逆轉(zhuǎn)式的作用。DAAs明顯提高了HCV感染初治患者的臨床療效，部分藥物組合對丙肝基因1b型患者的治愈率可達(dá)100%;DAAs也適用于PR方案難治患者，可為方案治療失敗的患者提供有效的治療[12]。我國2019年醫(yī)保談判藥品將WHO基藥目錄中所推薦的部分泛基因型DAA藥物納入談判藥品目錄，提高了丙肝治療新藥的可及性。而2019年5月在中國上市的丙肝泛基因療法格卡瑞韋/哌侖他韋方案（GP方案）則因上市時間較晚而無緣2019年醫(yī)保談判[13]。至此，中國丙肝患者迎來了前所未有的保障政策，這將為我國實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出到2030年消除病毒性肝炎的目標(biāo)，提供強有力的臨床治療手段和保障。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院要建立丙肝病毒感染報告機制，科室以及有關(guān)的職能機構(gòu)需要定期統(tǒng)計監(jiān)測結(jié)果。

4討論與建議

運用三級預(yù)防的策略防治丙肝感染，一方面能提高患者生命治療，延緩不治療后的肝臟損傷;另一方面，預(yù)防丙肝可以避免丙肝傳播，消耗社會和醫(yī)療資源，避免潛在公共危機，增加社會穩(wěn)定因素。建議通過臨床專家呼吁，提高全社會對丙肝的認(rèn)識，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對丙肝病人進(jìn)行丙肝抗體和丙肝-RNA進(jìn)行篩查，擴(kuò)大重點人群和易感人群的篩查范圍，以排除潛在的公共衛(wèi)生危機。

研究機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)，應(yīng)增加對于丙肝治療藥物的研發(fā)和創(chuàng)新。國家需加強對丙肝患者的關(guān)注，提高全社會對丙肝的認(rèn)識， 使民眾了解丙肝是可治愈的減少社會歧視。繼續(xù)完善丙肝治療的醫(yī)療保障補償，希望中國與WHO基本藥物清單推薦保持一致，使丙肝患者獲得更全面保障和臨床獲得多選擇，未能滿足的臨床需求得到滿足，DAAs新藥可及。

積極落實和推行《中國病毒性肝炎防治規(guī)劃（2017-2020）》，完成規(guī)劃所提出的目標(biāo)。2020年全國總體實現(xiàn)血站丙肝病毒HCV檢測率達(dá)到100%[14]，將丙肝納入體檢范圍。對檢查發(fā)現(xiàn)抗-HCV陽性者，要提供必要的確診及抗病毒治療等有關(guān)服務(wù)。

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作者簡介：曹爽（1984—），女，漢族，北京，在職研究生，中國人民大學(xué)，公共衛(wèi)生和衛(wèi)生事業(yè)管理。