明清朝醫(yī)患關(guān)系的法制史

【摘 要】 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)在我國歷史長流中不斷發(fā)展，在明清時期達(dá)到鼎盛，但醫(yī)患糾紛也隨之激化。病患不信任醫(yī)者、醫(yī)家掌握不了病程、明清朝中庸的管理加劇了這一時期醫(yī)患的對立。本文回顧并概括明清時期的醫(yī)患關(guān)系歷史發(fā)展趨勢，換位探討醫(yī)患主體，解析明清醫(yī)療律例，梳理明清典型醫(yī)患糾紛，從而能夠全面地掌握明清醫(yī)患關(guān)系特點?？偨Y(jié)各個學(xué)科對明清醫(yī)患的評價，從法律角度上設(shè)想出合理的解決方案，進一步引起對解決醫(yī)患糾紛制度更深入的探索。

近些年，醫(yī)患矛盾成為了社會的熱點，醫(yī)療糾紛分化了社會的階層，傷醫(yī)殺醫(yī)事件此起彼伏，在醫(yī)院停尸、設(shè)靈堂影響了醫(yī)院的正常運行，這一切影響了社會的穩(wěn)定與和諧，為此國家在2018年10月包括發(fā)改委在內(nèi)28個部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于對嚴(yán)重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為責(zé)任人實施聯(lián)合懲戒合作備忘錄》，這意味著國家準(zhǔn)備徹底展開一場打擊醫(yī)鬧的整治行動，而且是多部門聯(lián)合行動，可見國家決心之大，懲治方面之全面。因此醫(yī)學(xué)史的研究成為了史學(xué)界的熱門，而醫(yī)學(xué)史中的法制史研究則成為了法學(xué)者的新寵。由于醫(yī)學(xué)與法學(xué)是相對獨立的兩個學(xué)科，所以關(guān)于這兩種有交叉學(xué)科的研究既充滿了熱度，又提高的難度?？v觀醫(yī)學(xué)發(fā)展史中，以明清時期的法制史最為成熟、突出，為本課題研究提供了充足的史料。

一、明清醫(yī)療行業(yè)的法律背景

《大明律》規(guī)定：“凡軍、民、醫(yī)、匠、陰陽諸色戶，許以原報抄籍為定，不許妄行變亂。違者治罪，仍從原籍。若詐冒托免，避重就輕這，杖八十，其官司妄準(zhǔn)脫免及變亂叛籍者，罪同?！盵1]明太祖朱元璋為盡快恢復(fù)明初戰(zhàn)后社會秩序，規(guī)定工種必須和原籍相符，例如醫(yī)生的兒子只能行醫(yī)，世代行醫(yī)由此而來。這一醫(yī)戶制政策明確的規(guī)范了進入醫(yī)療行業(yè)的條件和人選，使得稀少的醫(yī)療社會資源得以聚集，有利于醫(yī)學(xué)的專業(yè)化，縮短了醫(yī)者的培養(yǎng)年限和周期，加速了醫(yī)療的傳承與發(fā)展。當(dāng)然也阻礙了非醫(yī)戶的有志之士進入醫(yī)療行業(yè)。

《大明律》規(guī)定：“凡醫(yī)家子弟，舊例選入本院教習(xí)醫(yī)術(shù)，弘治五年奏復(fù)行之，推堪任教師者二三人教習(xí)。每季考試，三年或五年堂上官一員同醫(yī)官二員考試，通曉本科者收充醫(yī)士，食糧當(dāng)差;未通曉者聽令習(xí)學(xué)一年再試，三試不中者黜之。若五年考試成材多，其教師奏請量加升授?！盵2]其中明確規(guī)定醫(yī)戶子弟可以通過類似公務(wù)員考試成為醫(yī)官，從而進入太醫(yī)院等高水平三級甲等醫(yī)院。

明初時醫(yī)戶制、醫(yī)學(xué)考試制和醫(yī)官制嚴(yán)格執(zhí)行，但在明朝嘉慶年間，朝廷對戶籍制度的管控越來越松弛，對醫(yī)生職業(yè)的限定也越來越寬松。臺灣著名學(xué)者梁其姿《面對疾病——傳統(tǒng)中國社會的醫(yī)療觀念與組織》曾經(jīng)將焦點置于清朝的醫(yī)療市場。認(rèn)為隨著醫(yī)戶制及醫(yī)官制的消亡，清朝對于醫(yī)生準(zhǔn)入門檻急劇的降低，更有甚者僅僅習(xí)得草本燙頭歌訣即可行醫(yī)，懸壺于世。[3]

明代名醫(yī)何柬《醫(yī)學(xué)統(tǒng)宗》中曾從學(xué)院試卷入手，說明了明朝醫(yī)學(xué)考試既有醫(yī)理，又醫(yī)論，考試的形式靈活多樣，不死板，能客觀的反應(yīng)醫(yī)者的真實所學(xué)。[4]清朝考試制度方面，同治五年（1866），改設(shè)醫(yī)學(xué)館后，改太醫(yī)院舊制四季考為二季考。即在仲春、仲秋為之。凡交月課之醫(yī)士、恩糧生、肄業(yè)生統(tǒng)由堂官面考二藝。正式考題多本《醫(yī)宗金鑒》、《傷寒論》、《金匱要略》，間用《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》。每到寅、申年，太醫(yī)院院使、院判會同禮部堂官共同主持會考。除御醫(yī)免考外，所有吏目以下各員生均一律參加會考。會考時備卷受卷均由收掌官批閱，由教習(xí)評定等第，由太醫(yī)院堂官封送禮部復(fù)勘后，太醫(yī)院拆封咨行，吏部和禮部注冊。遇有上一級空缺，太醫(yī)院咨行吏禮查核后，奏咨補用。考取一二等者，如無處分事故，按名挨次擬補;三等者，照舊供職，暫停升轉(zhuǎn);四等者，罰停會考一次;不列等者，革職留院效力，下屆仍準(zhǔn)入考。此外，太醫(yī)院在光緒三十四年奏設(shè)的新醫(yī)學(xué)館，其考試規(guī)程和學(xué)部奏定中學(xué)堂考試章程相同。[5]

由此可見明清時期有良好的醫(yī)戶制、醫(yī)官制、醫(yī)學(xué)考試制，但在執(zhí)行管理散漫，醫(yī)療低準(zhǔn)入門檻、醫(yī)療市場的混亂導(dǎo)致了醫(yī)療體系的逐漸崩盤，為醫(yī)患糾紛提供了前提，為醫(yī)患矛盾埋下了禍根。

二、明清醫(yī)患關(guān)系的不同視角

病患不信任醫(yī)者，是因為明清時期的醫(yī)療體系已經(jīng)出現(xiàn)了多個弊端。弊端一：一方在手醫(yī)盡天下病。明朝名醫(yī)徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論》中指出明末清初時，趙獻可《醫(yī)貫》備受熱捧，企圖以一方通治天下不同病種，最具代表性的是補中益氣湯。在補中益氣湯作為本方，再次上面增減參、附、姜、術(shù)地等竣補辛熱品，用藥不考慮病人的體質(zhì)，導(dǎo)致的結(jié)果是藥證相逆，殺人無數(shù)。弊端二：醫(yī)學(xué)門戶林立。其中包含了溫補學(xué)派、傷寒學(xué)派、滋陰學(xué)派、補土學(xué)派等。元朝時門派分為四大家，明朝后繼承與發(fā)展了更多的門派，導(dǎo)致病患在擇醫(yī)時面臨選擇困難，延誤病情。弊端三：重金藥方。在患者病急亂投醫(yī)時，部分庸醫(yī)往往以利益為目的，診金索要豐厚，藥方多為溫補品，對病癥無害處，也無特殊療效，也導(dǎo)致的明清時期醫(yī)德下降。

醫(yī)家掌握不了病程，是因為病患實際主導(dǎo)了醫(yī)療全過程。一直以來，人們因醫(yī)患信息不對等，誤認(rèn)為在醫(yī)患關(guān)系中病患處于被動地位。其中，不斷的換醫(yī)是在翻閱明清時期的醫(yī)案后令人印象最為深刻的。通常一個病患需要兩三個醫(yī)師共同診治，達(dá)官顯貴人家的醫(yī)療資源更是廣闊，一擲千金，便請?zhí)煜旅t(yī)。因為每個醫(yī)生都有自己獨特的用藥習(xí)慣和治療經(jīng)驗，頻繁更換醫(yī)生就意味著可能不停地改變治療方案，治療過程中更換治療方案，可能會影響原本的治療效果，結(jié)果哪種方案都不能真正發(fā)揮效果。其次，在病患家中可能有數(shù)名醫(yī)者同時在場。因醫(yī)者所學(xué)所長不同，在多方同時會診時，經(jīng)常造成診療場所眾聲喧嘩，最終導(dǎo)致病患求助于神靈巫術(shù)。再者，試醫(yī)也是醫(yī)患的拿手好戲。蕭京《軒岐救正論》詳細(xì)的描述了試醫(yī)方法。[6]當(dāng)病患就診時不能預(yù)先說出患者的病史、飲食睡眠、既往史，要先聽醫(yī)家診斷病患的病結(jié)所在，如果十句中有兩三句說中，就覺得醫(yī)術(shù)良好，告知病情起始。這種試醫(yī)做法看上去是篩選良醫(yī)，但無疑增加了醫(yī)家就診難度，并且受到病患見識影響，可能掩蓋了不起眼但可明確診斷的細(xì)節(jié)。

從社會地位來件，一些暴發(fā)戶因為有了點權(quán)或有了點錢，便把醫(yī)者當(dāng)衙役、雇工驅(qū)使，好像老子當(dāng)著官，老子花了錢，你行醫(yī)的就得低聲下氣地伺候，略有不滿，便拳腳交加，甚至以生命相威脅。殊不知，救死扶傷雖是醫(yī)者的職責(zé)，但并非有權(quán)有錢便都能起死回生。病患以其無知而肆其驕慢，只有和諧的醫(yī)患關(guān)系，相互尊重，相互配合，才能使醫(yī)術(shù)取得最佳的發(fā)揮。

三、明清醫(yī)療糾紛適用法

根據(jù)《大明律刑律人命》有條款規(guī)定：“凡庸醫(yī)為人用藥、針刺、誤不依本方，因而致死者，責(zé)令別醫(yī)辨驗藥餌穴道，如無故害之情，以過失殺人論。不許行醫(yī)。若故違本方，詐療疾病，而取財物者，記贓，準(zhǔn)竊盜論。因而致死，及因事故，用藥殺人者，斬。”[7]發(fā)生醫(yī)療糾紛后，由第三方進行獨立調(diào)查，不由當(dāng)事醫(yī)生自說自話，而是由官府指定其他醫(yī)師進行醫(yī)療事故鑒定，這在一定程度上保證了調(diào)查的公正性。其中明確規(guī)定了如果醫(yī)家不依照疾病的診療規(guī)范給病患治病，以謀取利益為目的的話，按照偷竊罪處理，進而導(dǎo)致病患死亡出現(xiàn)醫(yī)療事故的話，按照用藥殺人罪斬首處理。

到了清朝后，《大清律例》集各朝代法律法規(guī)所長，詳細(xì)明確規(guī)定了醫(yī)療糾紛的處理。其中明確規(guī)定了既吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，又規(guī)定對病患家屬進行經(jīng)濟賠償。后期《大清律例會通新纂》卷二十五則記載：“庸醫(yī)殺人必其病本不致死，而死由誤治顯明確鑿者，方可坐罪。如攻下之誤而死，無虛脫之行;滋補之誤而死，無脹懣之跡，不使歸咎于醫(yī)者;其病先經(jīng)他醫(yī)，斷以不治，嗣被他醫(yī)誤治而死，行跡確鑿，雖禁行醫(yī)不治其罪，以其病屬必死也。”[8]晚清修律時，新增了“凡未經(jīng)官署許可之醫(yī)者，處以五百元以下之罰金?！边M一步限制醫(yī)家行醫(yī)資格。

四、明清醫(yī)患糾紛處理

據(jù)統(tǒng)計，在明清時期絕大多數(shù)的醫(yī)療糾紛通過民間調(diào)解來解決。許多醫(yī)療單位為了不影響聲譽，通常會與患方協(xié)商私了。如清光緒已卯（1879年），蘇州關(guān)外幼科某醫(yī)就不慎斃某翁獨子，醫(yī)家自知遺誤，為避免病家上控于官，即自愿以其次子過繼某翁?？梢允贯t(yī)患雙方直接協(xié)商或者通過第三方居中調(diào)解。

但是醫(yī)病雙方不能通過民間調(diào)解來解決，最終上訴到官府也不在少數(shù)。案例一：選取李漁《資政新書》其中對醫(yī)家處罰最重的一例醫(yī)療糾紛。此案例簡述的是一名庸醫(yī)用藥致死三條人命。乾隆十年，有一名叫丁二娃的醫(yī)家，因為本方中用藥有誤，先后導(dǎo)致張成見等三人被毒殺。當(dāng)時的云南巡撫在審理此案例時，依照《大清律例》證實了丁二娃因“并無故害之情”，依律判決丁二娃以“過失殺人”論處，即“追贖銀三分”。由于丁二娃誤殺三人，所犯情節(jié)嚴(yán)重，因此判以“除追贖銀三分外，再加枷號三個月，杖一百，以示懲儆”的責(zé)罰。[9]由此案中可見，雖然醫(yī)家丁二娃誤殺三命，但官府對醫(yī)家的懲處尤為偏輕。

案例二：選取李漁《資政新書》其中對打擊醫(yī)鬧最典型的一例醫(yī)療糾紛。此案簡述的是醫(yī)鬧被官府責(zé)罰。據(jù)記載，有一個患方叫做顧大為自己的表侄陳性壽聘請一位叫萬六的醫(yī)者醫(yī)治牙癰。然而患者陳性壽在被治療的過程中，不幸死亡。顧大對親人的死亡不滿，于是“停尸醫(yī)所”，醫(yī)患雙方“互相詬詆”，醫(yī)患雙方最后上訴到官府。在審理此案時，官府認(rèn)為就算有像扁鵲、華佗等醫(yī)術(shù)高超的醫(yī)者，也只能救治命不該絕的人。萬六并沒有像扁鵲那樣的醫(yī)術(shù)，也不能預(yù)判其他人的生死。其次，陳性壽的疾病已經(jīng)病入骨髓，“雖司命無如之何”。結(jié)果官府以“以起死肉骨者”責(zé)罰萬六，告知這是愚昧狂妄可笑的行為，判決顧大杖刑以儆效尤。[10]在此不得不說《資政新書》作為當(dāng)時官僚申案判決的參考文獻，在明清時期流傳甚廣，記載案例的影響也尤為深遠(yuǎn)。此案最后的處理方式，也為各地官府作為處理類似案件提供了范本。官府在處理醫(yī)療糾紛案件時的基本態(tài)度已昭然若揭了。

醫(yī)療糾紛中如有涉及巫術(shù)這種因素而行醫(yī)取利或者致人死亡，結(jié)果往往是對巫醫(yī)重懲?！督箮熚仔靶g(shù)例》頒布于雍正三年，其中明確表明“凡端公道士，作為異端法術(shù)，醫(yī)人致死者，照斗殺律治罪”。據(jù)記載在道光八年，病患孫舉妮聘請韓重為其醫(yī)病，韓重卻不依據(jù)以往的舊方，而畫符念咒，并預(yù)為其針刺。因為孫舉妮的身體比較羸弱，所以讓老婆孫李氏替他受刺，未想到孫李氏被刺傷后就意外身亡。上訴到官府后，韓重被判“比照端公道士作為異端法術(shù)，醫(yī)人致死，照斗殺律，擬絞監(jiān)候?！盵11]這一類的醫(yī)療糾紛中，官府的態(tài)度截然不同。

五、明清醫(yī)療糾紛法律缺陷

清代衛(wèi)生小說《醫(yī)界鏡》中有一段表述“醫(yī)生替人家治病，生死乃是常事，從來沒有加罪的”。[12]雖然這句話有些夸大其詞，但也能大體反映出了清代社會中群眾的醫(yī)藥觀念以及清代司法機構(gòu)對醫(yī)療訴訟案件的一般態(tài)度。從以上典型案例中可以看出，因為患者想要在醫(yī)訟中勝訴，就需要提供：1.患者是否明確為醫(yī)療事故導(dǎo)致其死亡或功能障礙，還是病情本身已無力回天;2.醫(yī)者在醫(yī)治的過程中是否存在不法謀取利益，或因為私事故意加害;3.醫(yī)治的過程中醫(yī)者如果采用符錄巫術(shù)等非醫(yī)藥手段，患方勝訴率百分之百。

但是勝訴后得到了賠償卻不盡如人意。過失殺人的結(jié)果是取消醫(yī)家的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不許行醫(yī);過度醫(yī)療騙取診金的結(jié)果是盜竊罪論處，賠錢，數(shù)額不大;證實是醫(yī)療事故，故意殺人才是死刑。這種結(jié)果對于病患來說都過輕，威懾作用不強。以至于一些患方就采取極端措施：如辱醫(yī)（灌糞等，惡心至極）、襲醫(yī)（毆打、囚禁等）和逐醫(yī)（驅(qū)逐離開故土）;其次是毀其名譽，已有登報謾罵的記載;最嚴(yán)重的是殺醫(yī)。

因為醫(yī)療糾紛后存在這種極端風(fēng)險，所以大部分醫(yī)家采取預(yù)防性醫(yī)療。清代名醫(yī)徐大椿所著《醫(yī)學(xué)源流論》中寫道“醫(yī)者之曲從病家，乃邀功避罪之良法”。 [13]這也是其通過所學(xué)追根溯源得到了總結(jié)，絕大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為醫(yī)術(shù)再高明，醫(yī)德再高尚也避免不了醫(yī)療風(fēng)險，所以為了降低醫(yī)療風(fēng)險，減少不必要的麻煩，他們在行醫(yī)的過程中會挑選病人，推辭了預(yù)后差、不通情達(dá)理的患者?！安∮辛恢巍敝杏幸环N“驕恣不論于理”。這種病患非常傲慢不講理，成為“醫(yī)鬧”的可能性極高。醫(yī)家自我保護的另一種方法是提前告知病患預(yù)后，告知患者病情的發(fā)展。降低患方過高的期望值，讓患方有心理準(zhǔn)備，這樣可以減少不必要的糾紛。

總 結(jié)

本文通過對清時期的醫(yī)患關(guān)系的起源，醫(yī)戶制、醫(yī)官制以及醫(yī)師資格考試法律的頒布以及廢除，對醫(yī)患雙方及社會主流思想的角度分析醫(yī)患的矛盾所在，發(fā)生醫(yī)療糾紛后當(dāng)局所頒布的適用法，其中例舉了幾個典型的醫(yī)患訴訟的案例，分析了當(dāng)朝司法對于醫(yī)患訴訟案的基本態(tài)度，分析了當(dāng)時醫(yī)患訴訟案審判結(jié)果的影響，多角度解析了醫(yī)患關(guān)系，總體上明清時期的醫(yī)患關(guān)系不是那么和諧。良好的醫(yī)患關(guān)系是基于良醫(yī)、良民、良律。選取明朝裴一中《言醫(yī)》中說：“學(xué)不貫今古，識不通天人，才不近仙，心不近佛者，寧耕田織布取衣食耳，斷不可作醫(yī)以誤世?！毙g(shù)業(yè)有專攻，具備高超的醫(yī)術(shù)、高尚的醫(yī)德，不謀重利可以稱為良醫(yī);知情達(dá)理、信任不隱瞞即可為良民;制定切實可行的醫(yī)訟適用法即為良律。

總而言之，雖然明清時期醫(yī)療訴訟并不多見，但醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)十分緊張。這種不和諧醫(yī)患關(guān)系的許多因素特征一直演變、延續(xù)至現(xiàn)代。

【參考文獻】

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[4] 袁冰.《醫(yī)學(xué)統(tǒng)宗》中的明代醫(yī)學(xué)試題[J].中華醫(yī)史雜志，2004（02）：25.

[5] 余新忠：《揚州“名醫(yī)”李炳的醫(yī)療生涯及其歷史記憶——兼論

[6] 袁冰.《醫(yī)學(xué)統(tǒng)宗》中的明代醫(yī)學(xué)試題[J].中華醫(yī)史雜志，2004（02）：25.

[7] 《大明律集解附例·刑律·人命》卷第十九《庸醫(yī)殺傷人》

[8] 《大清律例增修統(tǒng)纂集成》卷2，轉(zhuǎn)引白郭靄春：《中國醫(yī)史年表》，黑龍江人民出版社，1983年，第181頁。

[9] 馬金生：明清時期的醫(yī)病糾紛探略[J].史林，2012（2）.

[10] 李漁： 《資政新書》初集，《李漁全集》第十六卷，浙江古籍出版社 1991 年版，第 351 頁

[11] 祝慶祺等編《刑案匯覽三編》之四，“庸醫(yī)殺傷人”，北京古籍出版社 2004 年版，第 275 頁。

[12] 朱慧，楊芳.晚清小說《醫(yī)界鏡》對醫(yī)界不良現(xiàn)象的批判及啟示[J].醫(yī)學(xué)與社會，2011，24（05）：26-28+33.

[13] 蘇江.《醫(yī)學(xué)源流論》中的醫(yī)患之道[J].北京中醫(yī)藥，2017，36（02）：107-109.

作者簡介：許鵬（1989-），女，漢族，江蘇省揚州市人，揚州大學(xué)法學(xué)院2018級碩士研究生，研究方向，民商法。