中醫(yī)學臨床辨證使用附子初識

蔣德平 唐先輝

摘要： 本文為了科學合理用藥，保護國家藥物資源，確保用藥安全，鞏固中醫(yī)藥長期取信世界，永為人類健康貢獻。本文運用中醫(yī)藥學對附子進行了臨床研究，提出新的認識。一、傳統(tǒng)認識；二、臨床使用；三、法典用量；；四、使用特別注意；五、古典認識；六、現(xiàn)代研究；七、安全醫(yī)道（解毒原理要素）；八、附子小結(jié)。

關(guān)鍵詞：附子； 臨床； 用量； 安全

【中圖分類號】R453【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0139-01 臨床使用中藥附子，回陽救逆，溫補脾腎心陽，養(yǎng)生者、患者和醫(yī)者需求此藥較多，易出現(xiàn)差錯，引起中毒，嚴重可引起死亡發(fā)生，導致醫(yī)患關(guān)系不協(xié)調(diào)。為了人民生命健康安全出發(fā)，作者重溫了中醫(yī)藥學對附子的認識，現(xiàn)將收獲介紹如下，以供斧正。

附子是四川江油特產(chǎn)。為毛茛科植物烏頭Aconitum carmichaeli Debx.的子根的加工品。主產(chǎn)于四川、湖北、湖南等地。6月下旬至8月上旬采挖，除去母根、須根及泥沙，習稱“泥附子”。加工炮制為鹽附子、黑附片（黑順片）、白附片、淡附片、炮附片。

1 歷代傳統(tǒng)認識

【植物名】烏頭Aconitum carmichaeli Debx子根的加工品（毛茛科）

【文獻名】奚毒（《本經(jīng)》），黑附子（《綱目》）

【地方名】泥附子、鹽附子、黑順片、白附片、附片、淡附片、黃附片（四川），天雄（香港）

【商品名】川附子、鹽附子、生附子、咸附子、超雄、雄片、黑順片、黑附子、順片、黑片、黑附塊、白附片、白片、白順片、明附片、黃附片、熟附片、熟片、熟附子

【處方用名】附子、附片、鹽附子、白附片、黑附子、黑順片、黑片、順片、熟附子、熟片、制附子、川附子、淡附子、淡附片、炮附片

【性味歸經(jīng)】辛、甘，大熱。有毒。歸心、腎、脾經(jīng)。

【功能主治】子根：回陽救逆（回陽救命，回陽救生），補火助陽，逐風寒濕邪，散寒止痛，吐利汗出。用于亡陽虛脫，肢冷脈微。陽痿宮冷，心腹冷痛，虛寒吐瀉，陰寒水腫，陽虛外感，寒濕痹痛。

2 臨床應(yīng)用

2.1 亡陽證。本品能上助心陽、中溫脾陽、下補腎陽，為“回陽救逆第一品藥”。常與干姜、甘草同用，治吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷，或大汗、大吐、大瀉所致亡陽證，如四逆湯（《傷寒論》）；本品能回陽救逆，人參能大補元氣，二者同用，可治亡陽兼氣脫者，如參附湯（《正體類要》）；若寒邪入里，直中三陰而見四肢厥冷，惡寒倦臥，吐瀉腹痛，脈沉遲無力或無脈者，可與干姜、肉桂、人參同用，如回陽急救湯（《傷寒六書》）。

2.2 陽虛證。本品辛甘溫煦，有峻補元陽、益火消陰之效，凡腎、脾、心諸臟陽氣衰弱者均可應(yīng)用。配肉桂、山茱萸、熟地等，可治腎陽不足，命門火衰所致陽痿滑精、宮寒不孕、腰膝冷痛、夜尿頻多者，如右歸丸（《景岳全書》）；配黨參、白術(shù)、干姜等，可治脾腎陽虛、寒濕內(nèi)盛所致脘腹冷痛、大便溏瀉等，如附子理中湯（《和劑局方》）；與茯苓、白術(shù)等同用，可治脾腎陽虛，水氣內(nèi)停所致小便不利、肢體浮腫者，如真武湯（《傷寒論》）；若治心陽衰弱，心悸氣短、胸痹心痛者，可與人參、桂枝等同用；治陽虛兼外感風寒者，常與麻黃、細辛同用，如麻黃附子細辛湯（《傷寒論》）。

2.3 寒痹證。本品氣雄性悍，走而不守，能溫經(jīng)通絡(luò)，逐經(jīng)絡(luò)中風寒濕邪，故有較強的散寒止痛作用。凡風寒濕痹周身骨節(jié)疼痛者均可用之，尤善治寒痹痛劇者，常與桂枝、白術(shù)、甘草同用，如甘草附子湯（《傷寒論》）。

3 一般用法用量

【用法用量】煎服，內(nèi)入湯劑，每劑3～15g；本品有毒，宜先煎0.5～1小時，至口嘗無麻辣感為度。作者認為應(yīng)以文火煎制2-3小時為度。

4 使用特別注意

附子（川烏、草烏）本身有毒，臨床治療用藥量必須遵守《藥典》法規(guī)和《中藥學》，確保醫(yī)療安全。若超過《藥典》和《中藥學》用量標準，稱為非醫(yī)療安全。其突破用量有待科學標準的研究，不是臨床醫(yī)學工作者的考慮范圍。如將中醫(yī)藥科技推向發(fā)展，則由相關(guān)部門以國策考慮。

孕婦及陰虛陽亢者忌用。附子（烏頭）反貝母（川貝和浙貝）、瓜蔞、半夏、白蘞、白及。生品外用，內(nèi)服須炮制。若內(nèi)服過量，或炮制、煎煮方法不當，可引起中毒。

附藥 烏頭：有川烏、草烏兩種。①川烏：為毛茛科烏頭的塊根。性味辛、苦、溫；有大毒。歸心、肝、脾經(jīng)。功效祛風濕，散寒止痛。用于寒濕痹病、心腹冷痛、頭風痛、偏頭痛、跌打損傷疼痛等。其散寒止痛作用較附子為強。用量3-9g，若作散劑或酒劑，應(yīng)減為1-2g，制過用。入湯劑應(yīng)先煎30-60分鐘。孕婦禁用。避免與半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及等相反的藥物同用。②草烏：為毛茛科多年生野生植物北烏頭Aconitum kusnezoffii Rchb.的塊根。性味、功效、用法及注意事項與川烏同，而毒性更強，用量1.5-4.5g.

如果出現(xiàn)不適癥狀，立即前往醫(yī)院進行救治。

5 古籍摘要選讀

5.1 《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主風寒咳逆邪氣，溫中，金瘡，破癥堅積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行步?！?/p>

5.2 《本草匯言》：“附子，回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關(guān)節(jié)之猛藥也。諸病真陽不足，虛火上升，咽喉不利，飲食不入，服寒藥愈甚者，附子乃命門主藥，能入其窟穴而招之，引火歸原，則浮游之火自熄矣。凡屬陽虛陰極之候，肺腎無熱證者，服之有起死之殊功?！?/p>

5.3 《本草正義》：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通十二經(jīng)純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治?！?/p>

5.4 《廣雅》：奚毒，附子也。

5.5 天雄：陶弘景曰：“天雄似附子細而長乃三四寸許?！崩顣r珍曰：“天雄乃種附子而生出或變出，其形成而不生子，故曰天雄。其長而尖者謂之天錐，象形也。”今香港市售“天雄”并不形長，而為附子之大者也。

6 現(xiàn)代研究認識

6.1 化學成分：本品含烏頭堿，中烏頭堿，次烏頭堿，異飛燕草堿，新烏寧堿，烏胺及尿嘧啶等。

6.2 藥理作用：附子煎劑、水溶性部分等，對蛙、蟾蜍及溫血動物心臟，不論是正常狀態(tài)或處于衰竭狀態(tài)均有明顯的強心作用；其正丁醇提取物，乙醇提取物及水提物對氯仿所致小鼠室顫有預防作用；附子有顯著的抗炎作用，能抑制蛋清、角叉菜膠、甲醛等所致大鼠足跖腫脹，抑制醋酸所致毛細血管通透性亢進，抑制肉芽腫形成及佐劑性關(guān)節(jié)炎；中烏頭堿、烏頭堿及次烏頭堿均有鎮(zhèn)痛作用。最近研究表明，附子能增強機體抗氧化能力，具有抗衰老作用。

6.3 臨床研究：附子、廣木香、延胡索各10g，甘草4g。共研細末，生姜汁調(diào)勻，制成藥餅，敷于臍腹部疼痛最明顯處。治療胃痛100例，總有效率為90%，脾胃虛寒型胃脘痛療效較好（浙江中醫(yī)雜志，1993，2：64）；附片10～20g，白術(shù)、生姜各12～18g，茯苓15～24g，白芍10～15g。水煎服，日1劑。隨癥加減，治梅尼埃征，總有效率為100%（陜西中醫(yī)，1994，3：105）；附子10g，白酒50g，浸泡0.5小時后，文火慢煎，煎沸3分鐘后趁熱用棉球蘸酒液涂于患處，每晚睡前涂擦5次，治凍瘡（未潰破者）37例，痊愈20例，好轉(zhuǎn)10例，（浙江中醫(yī)雜志，1998，10：441）。另有用附子治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心律失常、心力衰竭、休克、慢性支氣炎、支氣管哮喘、新生兒硬皮病、小兒長期腹瀉等。

6.4 不良反應(yīng)：附子中含多種烏頭堿類化合物，具有較強的毒性，尤其表現(xiàn)為心臟的毒性。但經(jīng)水解后形成的烏頭堿，毒性則大大降低。烏頭堿類結(jié)構(gòu)屬二萜類生物堿，具有箭毒樣作用，即阻斷神經(jīng)肌肉接頭傳導，還具有烏頭堿樣作用，表現(xiàn)為心律紊亂、血壓下降、體溫降低、呼吸抑制，肌肉麻痹和中樞神經(jīng)功能紊亂等。附子大劑量粗制生物堿可導致多種動物全身性及呼吸麻痹癥狀，癥狀表現(xiàn)為呼吸停止先于循環(huán)紊亂。附子中毒原因主要是誤食或用藥不慎（如劑量過大，煎煮不當，配伍失宜等）或個體差異等，嚴重者可致死亡。因此必須嚴格炮制，按照規(guī)定的用法用量使用，才能保證用藥安全。附子中毒救治的一般療法為：早期催吐，洗胃；有呼吸麻痹癥狀時，及時使用呼吸興奮劑，給氧；心跳緩慢而弱時可皮下注射阿托品；出現(xiàn)室性心律紊亂可用利多卡因。

7 中藥附子現(xiàn)代生物堿的認識

解毒原理、科學指點、醫(yī)道安全必知悟。

【成分及來源】烏頭堿、美沙烏頭堿、烏頭次堿（烏頭）。

【性狀】烏頭堿為六方片狀結(jié)晶，次烏頭堿白色柱狀結(jié)晶，美沙烏頭堿為白色結(jié)晶。

【溶解性】易溶于無水乙醇，氯仿，乙醚，苯等有機溶劑，難溶于水，微溶于石油醚。這三種生物堿的鹽酸鹽均可溶于氯仿。

【堿性】具一般叔胺堿的堿性，能預算成鹽。

【性質(zhì)和解毒原理】為雙酯型生物堿，具麻辣味，毒性極強，是烏頭的主要毒性成分。其在堿水中加熱，或直接浸泡于水中加熱，或不加熱長時間在水中浸泡，都可水解酯基，生成單酯型生物堿或無酯鍵醇胺型生物堿，則無毒性。這就是烏頭及附子經(jīng)水浸、加熱等炮制后毒性變小的化學原理。

8 附子小結(jié)

微劑量、常用量（一般用量）屬于安全用藥量；治療量（臨床量）、禁用量、中毒量、極用量、副作用量、致死量、實驗量（試用量）都是非安全用藥量。特殊用量附子用至每劑60-250g，漸增至每劑400g；對慢性虛寒證為每劑20-100g；有用至每劑450g/劑（《心腦血管疾病臨床常用中藥指南》，李東曉，孔立，崔新成，北京—科學技術(shù)文獻出版社，2006年2月第1版第1次印刷，P115-116）。本作者認為此量超過“醫(yī)圣”張仲景的附子用量，不可效仿，可能是原作者校刊有誤或排版有誤。煎煮時與干姜、甘草、生姜文火同煎2-3小時為熟。附子本身含有毒素，將附子用水久浸、久煎，并與生姜、甘草同煎，降低其毒性。用量遵循《藥典》和《中藥學》的規(guī)定的3-15g安全用量。其它超過3-15g的用量，是非醫(yī)療安全的，具有風險責任（經(jīng)濟責任和法律責任）。所以量效是臨床醫(yī)療的一個迷，醫(yī)患關(guān)系難以解決。突破臨床用藥量（非醫(yī)療安全）其責任不應(yīng)由醫(yī)生承擔。誰來承擔這個責任呢？患者想要將疾病治好，醫(yī)生按照常規(guī)用量的處方是少見的，多數(shù)是超過常規(guī)用量的。醫(yī)療安全檢查都存在風險性，建議國家制定科學的用藥量的延伸標準，緩解醫(yī)療市場矛盾，確保人民健康和生命安全，以利衛(wèi)生行業(yè)的正常運行。

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