可視喉鏡在非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)氣管插管教學(xué)中的應(yīng)用

董世陽 徐玉潔 高梅 金文杰

摘 要 氣道插管是日常臨床麻醉工作和搶救患者的一項(xiàng)非常重要的技術(shù)手段，非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師在規(guī)培過程中必須掌握氣管插管這項(xiàng)技能，這是對(duì)麻醉帶教工作提出的挑戰(zhàn)。可視喉鏡在氣管插管過程中可以清楚的顯示口咽部結(jié)構(gòu)，能讓規(guī)培醫(yī)師可視狀態(tài)下學(xué)習(xí)及練習(xí)此項(xiàng)操作，快速而準(zhǔn)確地掌握氣道插管，增強(qiáng)了他們學(xué)習(xí)的信心，提高了教學(xué)質(zhì)量，也為日后的臨床工作做好鋪墊。

關(guān)鍵詞 可視喉鏡 氣管插管 住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn) 教學(xué)

中圖分類號(hào)：G424?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ?DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2019.12.067

The Application of Laryngoscope in the Standardized Training

of Non-anesthesiologists

DONG Shiyang， XU Yujie， GAO Mei， JIN Wenjie

（Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu 210029）

Abstract Tracheal intubation is a very important technical means for daily clinical anesthesia work and rescue of patients. Non anesthesiologists must master the skill of tracheal intubation in the process of training， which is a challenge to anesthesia teaching. Visual laryngoscope can clearly show the structure of oropharynx in the process of endotracheal intubation. It can enable the training doctors to learn and practice this operation in a visual state， quickly and accurately grasp the endotracheal intubation， enhance their confidence in learning， improve the quality of teaching， and lay a good foundation for future clinical work.

Keywords visual laryngoscope; endotracheal intubation; resident physician; standardized training; teaching

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在我國開展實(shí)施以來，從醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)人文的建設(shè)都發(fā)揮了重要作用。參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人員自身臨床實(shí)踐能力和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)得到了提高，[1]為各級(jí)醫(yī)院的診療技術(shù)提供了發(fā)展空間和機(jī)遇。[2]在臨床工作中，氣管插管是基礎(chǔ)操作中的一項(xiàng)基本技能，也是規(guī)培人員必須掌握的操作技術(shù)。除了麻醉科常規(guī)的臨床麻醉中行氣管插管，在各個(gè)科室的患者搶救過程中，氣管插管也時(shí)搶救病人，建立人工氣道的首選方法，這也就要求非麻醉專業(yè)的醫(yī)師均要掌握這項(xiàng)基本技能。隨著科技的發(fā)展，可視喉鏡在臨床中的使用已非常普遍。[3]可視喉鏡的應(yīng)用減少了傳統(tǒng)喉鏡氣管插管時(shí)可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，減輕了臨床工作的壓力，也讓患者能夠得到更好的醫(yī)療服務(wù)?？梢暫礴R作為臨床可視化的工具，在臨床教學(xué)當(dāng)中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，它不僅在行氣管插管時(shí)可以依次看清口腔、咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)，而且對(duì)人體刺激小，插管反應(yīng)相對(duì)減弱，又可以在教學(xué)時(shí)讓規(guī)培醫(yī)師在可視喉鏡顯示器上直觀清晰的觀察氣管插管過程，因此也有利于臨床教學(xué)的開展。

麻醉專業(yè)內(nèi)容紛雜，涉及基本所有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，而且麻醉專業(yè)中最基礎(chǔ)的知識(shí)，對(duì)這些非麻醉專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師理解也是困難。非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師群體因?yàn)橛兄煌A(chǔ)知識(shí)與不同的認(rèn)知能力，給麻醉科帶教老師也提出了新的難題。這就要求帶教老師要用最簡(jiǎn)單明了的教學(xué)方法，結(jié)合各個(gè)非麻醉專業(yè)規(guī)培醫(yī)師的特點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)。可視化教學(xué)日益凸顯出在臨床教學(xué)中的特色和優(yōu)勢(shì)，不僅能讓規(guī)培醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)掌握臨床技能，而且可視化的特點(diǎn)也增加了學(xué)生的興趣與學(xué)習(xí)信心。本科室承擔(dān)了麻醉規(guī)培的內(nèi)容，在日常的臨床工作中同時(shí)從事教學(xué)教學(xué)工作，從中得到一些教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。本文以日常教學(xué)工作中的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)為探討基礎(chǔ)，以期為非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師可視喉鏡教學(xué)提供借鑒和參考。

1 非麻醉專業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師在麻醉科輪轉(zhuǎn)的必要性

現(xiàn)代化的醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)院診療模式也在發(fā)生變化，臨床各個(gè)學(xué)科劃分更是越來越精細(xì)。這種劃分也使得臨床?？漆t(yī)師對(duì)本專業(yè)的知識(shí)和技能非常熟悉，而對(duì)其他專業(yè)的理論知識(shí)及臨床操作缺乏認(rèn)識(shí)。這些不足影響了臨床各個(gè)科室危重患者的診療水平，也錯(cuò)失了一些患者的救治就機(jī)會(huì)。麻醉科不僅負(fù)責(zé)臨床麻醉的教學(xué)也包括醫(yī)學(xué)急救知識(shí)和操作的教學(xué)，其中氣管插管則是急救過程中必不可缺的環(huán)節(jié)。嫻熟和準(zhǔn)確的進(jìn)行氣管插管是每個(gè)規(guī)培醫(yī)師應(yīng)該掌握的技術(shù)，在以后臨床工作的搶救中能初步建立有效人工氣道做初步呼吸管理，提高危重患者早期的搶救成功率。麻醉科的規(guī)培教育不僅是提高了規(guī)培人員的醫(yī)療知識(shí)與技術(shù)，同時(shí)提高了他們處理應(yīng)急事件的能力。

2 氣管插管在非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的困難與挑戰(zhàn)

非麻醉專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師在校學(xué)習(xí)階段，只在外科總論里學(xué)習(xí)了一些簡(jiǎn)單麻醉專業(yè)的基本知識(shí)，無法系統(tǒng)全面的了解麻醉學(xué)相關(guān)知識(shí)與最新的麻醉專業(yè)知識(shí)更新，造成了規(guī)培的住院醫(yī)師對(duì)麻醉知識(shí)及相關(guān)操作掌握甚少。在麻醉科規(guī)培期間，也是由于麻醉專業(yè)多數(shù)臨床操作與技能與其他科室均不相同，規(guī)培人員認(rèn)為以后也不會(huì)從事麻醉專業(yè)，很多知識(shí)其他專業(yè)也用不到，就不重視麻醉的規(guī)培學(xué)習(xí)。另外，他們?cè)诼樽砜戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)的時(shí)間非常有限，而麻醉帶教老師不僅要完成手術(shù)室內(nèi)麻醉臨床工作，還要參與介入、無痛胃腸鏡、科研等其他方面的工作，往往帶教時(shí)間相對(duì)較少。麻醉科帶教老師如何在短時(shí)間內(nèi)使得非麻醉專業(yè)規(guī)培醫(yī)生盡快了解、熟悉并掌握所需氣管插管的相關(guān)醫(yī)學(xué)內(nèi)容，縮短學(xué)習(xí)曲線，[4]而為其日后的臨床工作提供幫助是目前教學(xué)中的困難及挑戰(zhàn)。由于規(guī)培醫(yī)師和帶教老師之間這種矛盾的存在，這就要制定好完整的帶教方案與帶教計(jì)劃，讓老師有法可循，讓規(guī)培醫(yī)師有方法有目的的去學(xué)習(xí)。

3 氣管插管教學(xué)的實(shí)施

麻醉學(xué)科專業(yè)規(guī)培的教學(xué)中，往往存在一個(gè)優(yōu)勢(shì)，就是一些操作技能可以在患者麻醉之后再行操作，這樣減輕了規(guī)培醫(yī)師在學(xué)習(xí)過程中焦慮情況，也使得帶教老師帶教時(shí)有更多的時(shí)間去講解，讓帶教過程更加從容。特別時(shí)氣管插管這項(xiàng)技術(shù)，患者在麻醉后失去意識(shí)，肌肉松弛，更加利于操作。

3.1 示范教學(xué)

針對(duì)非麻醉專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)從帶教老師氣管插管教學(xué)示范始。學(xué)習(xí)過程最好時(shí)由易到難，對(duì)于存在困難氣道的患者不建議做為示范教學(xué)，因?yàn)檫@增加了規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)難度，而且示范過程時(shí)間相對(duì)正常臨床操作時(shí)間更長(zhǎng)，有可能給患者帶來不必要的損傷。由一位高級(jí)職稱和中級(jí)職稱的帶教老師組成一個(gè)教學(xué)小組，然后選擇四位經(jīng)術(shù)前評(píng)估無氣管插管困難擇期行全麻患者，首先準(zhǔn)備好氣管插管所需用的物品，準(zhǔn)備氣管插管的教學(xué)。中級(jí)職稱的帶教老師負(fù)責(zé)氣管插管的具體操作。高級(jí)職稱的帶教老師負(fù)責(zé)講解，以及操作過程中拍攝影像資料，以備后面詳細(xì)講解，同時(shí)也不延誤插管時(shí)間，防止造成患者的傷害。整個(gè)示范過程，兩位帶教老師要配合一致，講解要點(diǎn)及講解速度要配合默契。

示范可視喉鏡氣管插管前行常規(guī)靜脈誘導(dǎo)，誘導(dǎo)期間高級(jí)職稱的帶教老師講解誘導(dǎo)時(shí)用藥以及可能此時(shí)出現(xiàn)的反流誤吸等并發(fā)癥的處理，并講解可視喉鏡的構(gòu)造原理。誘導(dǎo)結(jié)束后，中級(jí)職稱帶教老師左手持可視喉鏡，右手拇指食指分開上下門齒，沿舌中線將可視喉鏡置入口腔，暫停操作，高級(jí)職稱的帶教老師講解口腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，并拍下顯示屏上圖像，以備后續(xù)繼續(xù)講解使用。然后中級(jí)職稱帶教老師根據(jù)圖像顯示繼續(xù)緩慢置入喉鏡，將可視喉鏡緩慢送入會(huì)厭根部，向前上輕提喉鏡，充分暴露聲門后，暫停操作，高級(jí)職稱老師講解并要求規(guī)培學(xué)員辨認(rèn)會(huì)厭、聲門、后聯(lián)合等解剖結(jié)構(gòu)，然后拍下影像資料。最后在視頻引導(dǎo)下將氣管導(dǎo)管從患者右口角置入，直至氣管導(dǎo)管前端進(jìn)入聲門，拔除管芯，并把氣管導(dǎo)管送入適當(dāng)深度，退出喉鏡并固定氣管導(dǎo)管，最后利用雙肺聽診等辦法確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置并膠布固定。講解過程中不僅涵蓋解剖結(jié)構(gòu)的辨識(shí)，對(duì)插管過程中可能出現(xiàn)的損傷及并發(fā)癥也要詳細(xì)解釋，[5]特別是減輕氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)的意義。

同時(shí)根據(jù)每位規(guī)培醫(yī)師的專業(yè)不同，不同角度提出問題，這樣不僅有利于麻醉教學(xué)，也讓各個(gè)專業(yè)的知識(shí)得到融會(huì)貫通。而且，在可視喉鏡插管示范過程中，可以實(shí)現(xiàn)師生互動(dòng)，也可以利用操作過程中拍攝的視頻資料在插管結(jié)束后繼續(xù)討論學(xué)習(xí)，甚至可以利用微信平臺(tái)建立微信群，上傳視頻和相關(guān)資料，方便在日后的工作中學(xué)習(xí)應(yīng)用。

3.2 模擬人操作教學(xué)

示范教學(xué)結(jié)束后，組織規(guī)培醫(yī)師到模擬人進(jìn)行練習(xí)操作，此時(shí)帶教老師要在旁指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師接受標(biāo)準(zhǔn)化的操作訓(xùn)練，并及時(shí)指出其中的不足，每一次的操作練習(xí)都要以一種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度進(jìn)行。由于可視喉鏡在置入過程中可以明顯觀察到口咽部的解剖結(jié)構(gòu)，這減輕了非麻醉專業(yè)規(guī)培醫(yī)師的心理壓力，而且利用模擬教學(xué)中，帶教老師和學(xué)員可以隨時(shí)暫停操作進(jìn)行指導(dǎo)或者提問，這樣增加了規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)速度，讓他們?cè)谝粋€(gè)相對(duì)輕松的環(huán)境中得到更加詳細(xì)的知識(shí)積累。[6]

3.3 臨床實(shí)際教學(xué)

由帶教老師一對(duì)一對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行臨床實(shí)際操作教學(xué)。規(guī)培醫(yī)師掌握可視喉鏡的操作技巧后，需要帶教教師在一旁“離手不離眼”的情況下才能對(duì)患者進(jìn)行氣管插管的操作?？梢暫礴R的簡(jiǎn)單易學(xué)也讓學(xué)員在操作時(shí)避免了緊張、恐慌的心理，短期內(nèi)建立掌握這項(xiàng)技術(shù)的信心，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。在臨床帶教中為了避免給患者帶來不必要的損傷，如果規(guī)培醫(yī)師出現(xiàn)兩次氣管插管失敗，應(yīng)該由帶教老師完成此操作，并在操作結(jié)束后進(jìn)行失敗分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

4 人文教育與愛傷觀念

帶教老師要從人道主義精神，人文主意精神和醫(yī)學(xué)專業(yè)水準(zhǔn)三方面來培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師。[7]掌握扎實(shí)的理論知識(shí)及培養(yǎng)規(guī)范的臨床思維外，還應(yīng)該加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力以及醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)不僅具有專業(yè)性，同時(shí)也具有服務(wù)性的特點(diǎn)，它需要與患者進(jìn)行合理有效的溝通，提供足夠的人文關(guān)懷，不但能提高診療效率也能有助于創(chuàng)建和諧的醫(yī)療環(huán)境。

總之，由于臨床實(shí)際操作過程具有多樣化、復(fù)雜化特點(diǎn)，在遇到一些困難氣道的患者時(shí)，要求帶教老師細(xì)心耐心的教導(dǎo)，在應(yīng)用可視喉鏡氣管插管的教學(xué)同時(shí)保護(hù)好患者的醫(yī)療安全。

*通訊作者：金文杰

基金項(xiàng)目：江蘇省自然科學(xué)基金青年基金，探討腦內(nèi)肥大細(xì)胞釋放的組胺及其受體在小膠質(zhì)細(xì)胞活化及POCD中的作用及機(jī)制（BK20171088）

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