嚴(yán)重分離焦慮自閉癥男童的沙盤游戲治療個案

王小莉

【摘要】課題研究共進行了三十三次沙盤游戲治療，從適應(yīng)性量表數(shù)據(jù)、沙盤游戲表現(xiàn)的變化以及班主任老師、家長的綜合反饋來看，個案從開始治療到現(xiàn)在不斷進步，情緒、行為發(fā)生了明顯的轉(zhuǎn)化，分離焦慮情緒明顯舒緩，能在不斷變化的生態(tài)環(huán)境中進行自如轉(zhuǎn)換，游戲過程中主動與他人眼神互動顯著增多。

【關(guān)鍵詞】自閉癥;沙盤游戲;自由游戲;轉(zhuǎn)化

一、個案背景

（一）個案基本信息

天天（化名），男，5歲，3歲5個月時被某專業(yè)醫(yī)院診斷為孤獨癥譜系障礙、精神發(fā)育遲緩。嬰兒—初中學(xué)生社會生活能力量表測驗分判斷重度缺損。

（二）家庭背景

咨詢師通過半結(jié)構(gòu)訪談的方式，對天天的出生史、家庭成員以及教養(yǎng)方式等資料進行收集。天天生產(chǎn)時為難產(chǎn)，出生時頭有水泡，眼睛渾濁，5歲才開始說話，先會叫奶奶，詞匯量較少，不能說完整的短句，5歲半前沒有上過幼兒園。平時與爺爺、奶奶和母親租住在一起，沒有兄弟姐妹。家庭教育以溺愛為主。

二、主訴問題

天天的分離焦慮和社會性適應(yīng)問題尤為突出。天天初入學(xué)時分離焦慮表現(xiàn)得極其嚴(yán)重，整日大聲哭鬧，嘴巴不停地念叨“找奶奶”“回家”，不喝水，不愿意坐到課室指定的位置。教師叫其名字，提問，給予獎勵，均無反應(yīng)，會持續(xù)哭鬧三四個小時。午休時，天天不愿意躺在自己的床上，在午休室外面的走廊上一直不斷哭鬧并念叨“回家”“找奶奶”。

本個案的咨詢治療方案正是立足于天天嚴(yán)重的分離焦慮情緒和社會性適應(yīng)困難的問題而展開的。

三、分析診斷

個案被診斷為自閉癥。自閉癥兒童是指起病于嬰幼兒期自閉癥譜系障礙的兒童，主要表現(xiàn)為：①社會溝通和社會交往的障礙;②行為、興趣或活動的局限、重復(fù)和刻板等。

沙盤游戲是指在咨詢者的陪伴下，來訪者從玩具架自由挑選玩具，在盛有細(xì)沙的特制箱子里進行自我表現(xiàn)的一種心理療法，是游戲治療的一種形式[1]。

個案天天幾乎沒有語言表達，常用的詞匯量不超過10個，無法與教師進行任何簡單的問答互動，語言對話為主的心理咨詢并不適合介入天天目前面臨的問題[2]。因而，綜合對天天各方面情況的考慮，咨詢師決定采用沙盤游戲治療作為天天分離焦慮和社會性適應(yīng)困難心理咨詢的主要介入手段。咨詢師希望通過沙盤游戲，使天天得到一個有效地釋放和表達情緒的途徑，能讓天天模擬真實的世界中的各種人際關(guān)系[3]，進而鍛煉其觀察與處理事情的能力，幫助解決目前遇到的問題。

四、輔導(dǎo)過程

天天的沙盤游戲治療截至文章撰寫日，歷時一年，最終完成了三十三次沙盤游戲治療。根據(jù)治療關(guān)系的建立和個案沙盤游戲治療深入發(fā)展的情況，咨詢師沙盤游戲治療的部分關(guān)鍵過程呈現(xiàn)如下。

（一）初始沙盤（某年9月12日）

1.治療過程。天天在咨詢師的陪伴下來到沙盤游戲室。開始，天天在外面大哭，表現(xiàn)很緊張。咨詢師牽著他的手，在門口陪伴著他，對其說：“老師陪著你，跟你一起去看看里面有什么東西?！?分鐘后，天天進入沙盤室。他一看到車車就很高興，說“車車”，并把它們一遍遍地埋入沙中，再取出來，同時嘴巴一直不停地念叨“吃完飯就回家”。給治療者印象最深刻的是，天天一進入沙盤室就對沙具、沙子產(chǎn)生了興趣。

2.咨詢師感受。首次沙盤游戲，為了盡量讓他感受到自由、安全，接受沙盤游戲，同時也為了評估天天對游戲的接受水平，咨詢師完全采取自由游戲的方式。天天在游戲過程中的重復(fù)性語言和行為比較多，這種重復(fù)行為讓他獲得暫時的安全感。他的游戲并沒有想象性，沒有情境，轉(zhuǎn)移快。咨詢師覺得，目前的首要任務(wù)是通過自由游戲給予天天無條件的積極關(guān)注，讓他建立安全感。

（二）第八次（某年11月17日）

1.治療過程。天天一進門就直奔沙盤玩沙子，兩分鐘后，他拿了紅色、白色、藍色的小汽車各一輛和推沙器，在沙盤上進行“開車”游戲。隨后，個案拿起咨詢師附近的玩具挖沙子，并且主動跟咨詢師說：“老師，你挖?！边@次沙盤游戲治療，天天首次和咨詢師進行了輪流、互動游戲。

2.咨詢師感受。此次沙盤游戲的過程，天天表現(xiàn)得非常安靜、認(rèn)真，不停地玩沙子。這是天天第一次很開心地由始至終在沙盤上玩，而且玩得非常認(rèn)真投入，無意義的重復(fù)性語言大大減少。

咨詢師通過與班級老師的溝通了解到，天天參與班級生活時不再整日哭鬧。早上可以微笑跟奶奶說“再見”，雖然奶奶走后會扁嘴委屈地哭一兩分鐘;可以坐在自己的位置參與集體課程，但仍會突然間隨意走動;午休時可以坐在自己的床上，但嘴巴會時不時地念叨“回家”“放學(xué)回家”。

（三）第十七次（某年2月23日）

1.治療過程。由于學(xué)校放寒假，一個多月沒有進行沙盤游戲，天天表現(xiàn)得非常期待。一進沙盤室，天天主動把燈打開，在沙架前仔細(xì)張望，一直念叨：“鴨子呢？”咨詢師陪著他一起找，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他找的是推沙器。首次出現(xiàn)繞著沙箱四周走動著推沙，并且第一次開始留意到沙子是否有溢出沙箱。此次沙盤游戲最大的一個變化是，天天在沙箱中將沙具首次有序列地排在一起。開車的時候還主動邀請咨詢師“一起玩車車啊”。

2.咨詢師感受。時隔一個多月再次進行沙盤游戲，咨詢師本來非常擔(dān)心天天的表現(xiàn)退化到最初狀況，畢竟退化是自閉癥患兒最容易出現(xiàn)的情況[4]，結(jié)果出乎所料。

據(jù)班級老師反映，天天迅速適應(yīng)新學(xué)期的生活，沒有出現(xiàn)明顯的分離焦慮情緒，班級的規(guī)則意識保持良好，并在班級的游樂場玩起開車的游戲。這說明，天天在沙盤游戲過程中習(xí)得的開車游戲的經(jīng)驗開始遷移到了日常班級生活中。

（四）第二十七次（某年5月15日）

1.治療過程。第一次出現(xiàn)了完整的主題沙盤——“車”。一進沙盤室，天天就開始問咨詢師：“老師，公仔呢？”沒等咨詢師回答，天天自己在沙架前認(rèn)真挑選沙具并邀請咨詢師一起開始玩“開車”“坐車”的游戲。在整個治療過程中，天天都在認(rèn)真地一起和咨詢師不斷完善開車游戲的環(huán)境和方式，并對咨詢師參與游戲的方式提出了要求。

2.咨詢師感受。天天首次在游戲中增加了人物，他還試圖通過調(diào)整位置角度等讓四個人物都坐在卡車上，邀請咨詢師參與游戲的同時，天天第一次對咨詢師參與游戲的方式中提出要求：“不是這樣的”“開這里”“這里，這里”。在教治療師怎么開車、怎么種樹、怎么澆水等簡單合作游戲過程中，天天笑得很開心，治療師感受到天天從互動游戲中體驗到快樂。

同時，咨詢師通過天天的班級教師了解到，天天在班上開始和其他同學(xué)一起建火車，建房子，并對其他同學(xué)的行為提出要求。互動游戲的發(fā)展對個案具有重要意義，他在沙盤室中體驗到與治療者互動的快樂會遷移到日常生活中去[4]。目前看來，天天在沙盤游戲中獲得的經(jīng)驗已經(jīng)慢慢地遷移到了他的日常學(xué)習(xí)、生活中。

五、效果評價

自閉癥兒童的沙盤游戲治療是非常漫長的一個過程[5]，本個案共進行了三十三次治療，從班級教師和父母的反饋來看，個案分離焦慮的焦慮情緒和社會性適應(yīng)困難得到了明顯的緩解，最明顯的是個案目前非常適應(yīng)學(xué)校的生活，偶爾參與班級的外出社區(qū)活動也不會出現(xiàn)明顯的分離焦慮，并且有了自己的好朋友（雖然與好朋友的互動表現(xiàn)與普通同齡人相比仍有明顯的差距）。游戲活動中主動與他人互動的次數(shù)越來越多，語言方面能開始說簡單的主謂賓短句。

但是，由于自閉癥障礙譜系兩大核心障礙的影響，個案的語言表達、社會性適應(yīng)、社交溝通、興趣活動較同齡人仍存在明顯的差異，沙盤游戲治療仍需繼續(xù)進行，療程設(shè)置至少2—3年更為適合。

【參考文獻】

[1]高嵐，申荷永.沙盤游戲療法[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，2015.

[2]張日昇.箱庭療法[M].北京：人民教育出版社，2009.

[3]Barbara Labovitz Boik.沙游治療——心理治療師實踐手冊[M].田寶偉，譯.北京：中國輕工業(yè)出版社，2014.

[4]陳順森.箱庭療法治療自閉癥的原理與操作[J].中國特殊教育，2010（03）：42-47.

[5]張日昇，王丹.箱庭療法應(yīng)用于特殊兒童臨床的研究分析[A].中國心理衛(wèi)生協(xié)會.第七屆全國心理衛(wèi)生學(xué)術(shù)大會論文匯編[C].北京：中國心理衛(wèi)生協(xié)會，2014.