高血壓腦出血患者不同時機手術(shù)對神經(jīng)功能康復(fù)的影響

王 琦 丁 俊

1)平頂山市第一人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000 2)商丘市第一人民醫(yī)院，河南 商丘 476000

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是高血壓患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，長期高血壓狀態(tài)下發(fā)生動脈粥樣硬化、血管彈性下降、腦內(nèi)小動脈形成動脈瘤，在血壓劇烈升高時可導(dǎo)致腦血管破裂、出血，具有起病急驟、致殘率和病死率高、預(yù)后差等特點[1]。腦出血后血腫塊的占位效應(yīng)及其釋放的多種細胞毒性物質(zhì)可導(dǎo)致腦組織繼發(fā)性損傷，引起神經(jīng)功能受損加重。盡管HICH的病死率已有所下降，但患者遺留認(rèn)知功能障礙、肢體偏癱、語言功能障礙等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，也給家庭和社會醫(yī)療資源造成沉重的負擔(dān)[2]。及時接受手術(shù)清除血腫有助于降低顱內(nèi)壓、改善腦組織血流灌注、減輕繼發(fā)性腦損傷，進而減少后遺癥、改善患者預(yù)后[3]。目前臨床對于HICH的手術(shù)治療已相當(dāng)普及，標(biāo)準(zhǔn)骨窗開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫抽吸術(shù)、血腫穿刺引流術(shù)等多種術(shù)式均有所應(yīng)用，可有效清除血腫塊，緩解腦組織受壓和缺氧狀態(tài)，其中血腫穿刺引流術(shù)具有更大的微創(chuàng)優(yōu)勢，在臨床工作中比較常用[4]。目前臨床上對顱內(nèi)血腫清除術(shù)手術(shù)時機的選擇并無統(tǒng)一意見，尚存在一定的爭議[5]。有研究認(rèn)為HICH發(fā)生后血腫塊的占位效應(yīng)可引起炎癥因子、氧自由基等細胞毒性物質(zhì)大量釋放，進一步加重腦細胞結(jié)構(gòu)和功能的損害，是引起腦出血后腦組織繼發(fā)性損傷、神經(jīng)功能缺損的重要原因之一，因此建議在腦出血發(fā)生后盡早接受手術(shù)治療。早期手術(shù)可逆轉(zhuǎn)血腫周圍缺血半暗帶瀕死細胞的活性，減輕繼發(fā)性腦損傷的嚴(yán)重程度，而過晚手術(shù)可能錯過最佳手術(shù)時機，造成不可逆的神經(jīng)損傷，進而導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損程度加重[6]。但也有研究認(rèn)為腦出血發(fā)生后6 h內(nèi)血腫塊多不穩(wěn)定，過早實施血腫穿刺引流手術(shù)可能導(dǎo)致原出血部位再次出血的風(fēng)險增加，反而會加重病情，不利于患者的預(yù)后，甚至?xí)黾铀劳鲲L(fēng)險[7]。由于現(xiàn)有的臨床研究結(jié)果并不一致，對臨床的指導(dǎo)價值不大，因此本研究探討了HICH患者選擇腦出血后≤6 h、>6～24 h和>24 h 3個不同時機進行微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)的臨床效果，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017-01—2019-08在平頂山市第一人民醫(yī)院治療的HICH患者87例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確高血壓史，CT/MRI證實為自發(fā)性腦出血；(2)格拉斯哥昏迷(GCS)評分>5分；(3)發(fā)病時間≤72 h；(4)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)動脈瘤、動靜脈畸形引起的腦出血；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能衰竭，有顱內(nèi)及全身感染、血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)發(fā)病至手術(shù)時間分為≤6 h組、>6～24 h組和>24 h組，各組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較Table 1 Comparison of general data of each group

1.2治療及隨訪所有患者均行微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)，術(shù)前接受顱腦CT檢查定位血腫，以血腫中心作為靶點，以距離血腫中心最近處進針。局部麻醉后，經(jīng)皮顱骨鉆孔，注意將穿刺點避開皮層大動脈、重要功能區(qū)。置入穿刺針至血腫部位抽吸，使用無菌生理鹽水沖洗、引流。注意控制引流速度，以緩慢降低顱內(nèi)高壓。沖洗液顏色變淺后，向血腫腔注入尿激酶2萬U，夾閉引流管，2 h后開放引流。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，保持引流管通暢，合理使用抗生素預(yù)防感染。

根據(jù)發(fā)病至手術(shù)時間將患者分為≤6 h組、>6～24 h組和>24 h組。術(shù)后隨訪6個月以上，觀察各組再出血、病死率以及術(shù)后生存質(zhì)量。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)后6個月生活質(zhì)量采用WHO生存質(zhì)量評估簡表(WHOQOL-BRFF)[8]評估，該量表包括生理、心理、社會、環(huán)境4個領(lǐng)域共26個條目，分?jǐn)?shù)越高，表示患者總體生存質(zhì)量越好。(2)術(shù)后6個月采用日常生活能力(ADL)分級[9]評估患者預(yù)后，1級為無明顯癥狀或體征、日常生活可完全自理；2級為部分神經(jīng)功能障礙，大部分日常生活可自理；3級為患者可拄拐行走，部分生活需要他人幫助；4級為患者意識清醒，但基本臥床；5級為植物生存狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1各組術(shù)后再出血等并發(fā)癥比較≤6 h組肺部感染率明顯低于>6～24 h組和>24 h組(P<0.05)；各組再出血、病死率、腎衰竭和應(yīng)激性潰瘍比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2各組ADL分級比較≤6 h組ADL分級明顯優(yōu)于>6～24 h組和>24 h組(Z=-2.597、-3.024，P<0.05)；>6～24 h組和>24 h組ADL分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.887，P<0.05)。見表3。

2.3各組WHOQOL-BREF評分比較≤6 h組WHOQOL-BREF評分明顯高于>6～24 h組和>24 h組(t=6.211、8.064，P<0.05)；>6～24 h組WHOQOL-BREF評分明顯高于和>24 h組(t=7.155，P<0.05)。見表4。

表2 2組術(shù)后再出血等并發(fā)癥比較 [n(%)]Table 2 Comparison of postoperative rebleeding and other complications between the two groups [n(%)]

表3 各組ADL分級比較 [n(%)]Table 3 Comparison of ADL grades in each group [n(%)]

表4 各組WHOQOL-BREF評分比較

3 討論

HICH是臨床常見的腦血管疾病，也是高血壓患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，致殘率和致死率極高[10]。腦出血發(fā)病早期患者可出現(xiàn)突然頭痛、眩暈、嘔吐、失語、肢體活動功能障礙、意識障礙等癥狀，隨著病程進展，腦出血后形成的血腫可壓迫周圍腦組織，導(dǎo)致該區(qū)域腦血流下降，腦組織發(fā)生缺血、缺氧性損傷[11]。在HICH發(fā)生后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)血腫塊形成，血腫的占位效應(yīng)還可導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)海綿樣變性、壞死，并引起顱內(nèi)壓升高，甚至形成腦疝，最終導(dǎo)致患者死亡[12]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦出血急性期的病死率高達30%～40%，盡管近年來醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使HICH患者的病死率有所下降，但存活患者常由于神經(jīng)功能缺損而出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱、語言功能、吞咽功能及認(rèn)知功能下降，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[13]。

手術(shù)是目前公認(rèn)的治療HICH的治療方法，可有效清除腦內(nèi)血腫塊，促進局部血流供應(yīng)恢復(fù)，以減輕腦組織缺血、缺氧性損傷，并有助于降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成，進而改善患者的預(yù)后[14]。但臨床醫(yī)師對于手術(shù)時機的選擇尚存在一定的爭議。有研究認(rèn)為，腦出血發(fā)生后6 h內(nèi)是最佳的治療時間窗，早期手術(shù)可迅速解除腦組織受壓狀態(tài)，恢復(fù)腦組織血流灌注、逆轉(zhuǎn)血腫周圍缺血半暗帶瀕死細胞的活性，減輕繼發(fā)性腦損傷的嚴(yán)重程度，而過晚手術(shù)可錯過最佳的手術(shù)時機，造成不可逆的神經(jīng)損傷，進而導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損程度加重[15-16]。因此，建議HICH患者盡早接受手術(shù)治療。但也有學(xué)者認(rèn)為，腦出血發(fā)生后早期血腫塊多不穩(wěn)定，過早手術(shù)使顱內(nèi)壓迅速下降，可能增加再出血風(fēng)險而加重病情，不利于患者的預(yù)后[17-18]。

由于臨床研究結(jié)果并不一致，對臨床工作的指導(dǎo)價值有限。本研究根據(jù)手術(shù)時機將研究對象分為≤6 h組、>6～24 h組和>24 h組，觀察各組再出血、病死率，發(fā)現(xiàn)3組再出血、病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示手術(shù)時機對再出血、病死率無明顯影響，早期手術(shù)并未增加再出血風(fēng)險。這一結(jié)果與部分臨床研究結(jié)論并不一致[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦出血發(fā)生后可引起肺部感染、腎損傷等并發(fā)癥，可能與HICH患者意識障礙、嘔吐、應(yīng)激性反應(yīng)等有關(guān)，肺部感染、電解質(zhì)紊亂是并發(fā)消化道出血的危險因素[20-11]。本研究中≤6 h組肺部感染率明顯低于>6～24 h組和>24 h組；各組腎衰竭和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示在發(fā)病≤6 h接受微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療有助于降低肺部感染風(fēng)險。這可能與早期手術(shù)可逆轉(zhuǎn)血腫周圍缺血半暗帶瀕死細胞的活性，減輕繼發(fā)性腦損傷的嚴(yán)重程度，使患者的意識障礙得到更快改善，由此引起的嘔吐、誤吸減少，進而使肺部感染風(fēng)險下降[22-23]。但手術(shù)時機對腎衰竭和應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險無明顯影響，這是由于現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平下重視圍術(shù)期綜合治療，積極預(yù)防缺氧所致的腎損傷及應(yīng)激狀態(tài)下的消化性潰瘍，因此3組腎衰竭和應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥風(fēng)險相仿。

本研究通過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，≤6 h組日常生活能力分級明顯優(yōu)于>6～24 h組和>24 h組，>6～24 h組和>24 h組日常生活能力分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；≤6 h組WHOQOL-BRFF評分明顯高于>6～24 h組和>24 h組，>6～24 h組WHOQOL-BREF評分明顯高于>24 h組，提示在發(fā)病≤6 h接受微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療有助于減輕患者的神經(jīng)功能缺損程度，改善日常生活活動能力，進而改善其生存質(zhì)量。這是由于早期血腫清除后可迅速解除血腫的占位效應(yīng)，恢復(fù)缺氧腦組織的血流灌注，進而減少繼發(fā)性腦損傷，使其神經(jīng)功能得到更好的保護，術(shù)后肢體偏癱、語言障礙等后遺癥狀較輕微，因此，患者的生存質(zhì)量改善更好[24-25]。

HICH是臨床常見危急重癥，手術(shù)是其常用的治療方法，但臨床對于手術(shù)時機的選擇尚存在爭議。本研究發(fā)現(xiàn)，≤6 h時手術(shù)可降低肺部感染風(fēng)險，有助于患者神經(jīng)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高，且不會增加再出血、死亡風(fēng)險。因此，HICH患者早期(尤其發(fā)病至手術(shù)時間≤6 h)手術(shù)治療有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。