腎小球濾過率與缺血性心腦血管病的關系研究

近年來，缺血性心腦血管病（ischemic cardio-cerebrovascular desease，ICVD）已經(jīng)成為危害老年人健康的重要疾病，其致殘率及致死率逐年升高[1]。急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）在缺血性腦血管病中比較常見。郭翠萍的研究[2]指出動脈粥樣硬化性血栓的形成與腦梗死患者的神經(jīng)損傷有著一定關系。ICVD通常是由于血管硬化或狹窄導致局部供血不足，進而產(chǎn)生相對應的組織功能缺失等表現(xiàn)。隨著醫(yī)學研究的進展，發(fā)現(xiàn)腎臟功能與AS有著密切的聯(lián)系。腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）是評價腎功能指標中的重要一項，甚至有些患者無明顯腎功能不全癥狀而只表現(xiàn)為GFR下降[3]。近期研究[4]發(fā)現(xiàn)AS是引起心腦血管并的重要影響因素。因此研究GFR與AS的關系有助于深入了解ICVD的發(fā)病機制及發(fā)現(xiàn)更多的致病因素。

1 估算腎小球濾過率與腎功能損害

GFR是衡量腎臟功能的重要指標之一，臨床中，我們常用估算腎小球濾過率評價腎功能。腎功能下降是ICVD的危險因素，在腎功能不全患者中，心腦血管病變的發(fā)生率較腎功正常者更高。有研究表明[5]，在輕中度心腦血管病變事件發(fā)生發(fā)展過程中，腎功能損害一般沒有得到充分認識及治療。張麗雅[6]的研究認為尿白蛋白與肌酐比值和GFR聯(lián)合應用對腎臟疾病的臨床診斷具有更高的臨床價值，大多數(shù)腎功能損害的患者GFR有明顯下降，且對反映腎功損害的靈敏度較高；李其華等人[7]也認為GFR在評價腎功能損害程度方面具有一定的特異性及較高的臨床應用價值，并已成為判斷腎損傷的重要手段。在臨床工作中，常規(guī)化驗指標中的血清肌酐值對腎臟功能的測定具有一定的局限性，有些已有腎損傷的患者的肌酐水平仍在正常范圍，因此，研究者提出用eGFR的值反映腎功能損害程度的效果更好，eGFR下降對早期腎功能受損的敏感性更高[8]。

2 eGFR與動脈粥樣硬化及腦梗死關系

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中可能是動脈硬化性頸動脈狹窄及斑塊脫落共同作用的結果[9]。流行病學研究認為，GFR降低的人群更傾向于患心腦血管疾病。腎小球濾過功能的下降常伴隨一系列病理生理變化，包括炎癥細胞的浸潤形成泡沫細胞[9-10]。有研究認為炎性因子直接參與動脈粥樣斑塊的形成過程，影響動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性，再通過一系列局部免疫反應引起AS及狹窄的形成，最終導致腦血管病變。一項橫斷面研究得出eGFR下降是AS的獨立危險因素。另一項橫斷面研究[11]指出AS是促發(fā)心腦血管的重要病理基礎，且eGFR的下降與血管硬化程度增加有顯著關系，但目前尚缺乏大量證據(jù)。儲昭霞[12]的實驗研究結果說明eGFR的下降與頸動脈狹窄程度有明顯的正相關關系，隨著血管狹窄數(shù)目的增加，GFR逐步下降。

某些研究認為AS是一個大動脈逐步趨于阻塞的過程，是腦血管疾病的主要致病因素，GFR的下降是其促發(fā)因素。

因此，eGFR的下降可能是AS形成的主要原因之一，它與頸動脈血管病變嚴重程度密切相關。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，除了影像學檢查可以直接評估動脈粥樣硬化程度之外，越來越多的生化檢測可以用來預測AS的發(fā)生和發(fā)展，所以eGFR的下降ICVD的關系越來越引起研究者和臨床醫(yī)生的重視。

3 eGFR與缺血性心血管病

缺血性心血管病多是冠狀動脈血管發(fā)生管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧，引起心功能損傷的一類病變[13]。相繼有研究發(fā)現(xiàn)eGFR與冠狀動脈血管病變嚴重程度存在著一定的負相關關系。在某些地區(qū)，隨著eGFR的下降，冠心病患病率明顯增加，冠狀動脈狹窄積分也有所升高，死亡風險也隨之增加[14]。腎功能不全加重冠狀動脈病變的原因可能包括：（1）吸煙等不良生活習慣并伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等病變，這些因素的共同作用加速了頸動脈狹窄的發(fā)生發(fā)展；（2）腎功能不全的患者血管內(nèi)常存在內(nèi)皮功能障礙氧化應激、炎癥反應等一系列病理生理變化[15]，這些因素均可以增加冠心病的發(fā)病風險，有些專家認為降低的GFR可能和一些非傳統(tǒng)心血管危險因素水平升高有關[16]。最近有研究顯示氧化應激和炎癥可能是增加心血管疾病負擔的主要中介物。董愷等人[17]的研究認為在診斷心腎綜合征的患者中，病因主要是由慢性心衰引起的進行性腎功能損傷，最終導致腎功能不全。也有人認為eGFR與冠心病的發(fā)病、血管病變嚴重程度有著密切的聯(lián)系，心功能不全患者常伴有一定的腎臟功能的改變，即eGFR降低的情況下，冠心病發(fā)生的概率較腎功能正常者要高。

佟力平[18]的一項橫斷面研究認為高的GFR水平同樣是心血管疾病的危險因素，其研究指出高GFR與頸動脈粥樣硬化和左心室肥厚有關，應作為心血管疾病在縱向研究中的一個可能的危險因素進行研究。

由此可知，eGFR與心血管事件的發(fā)生發(fā)展密切相關，低eGFR水平可作為心血管疾病的獨立危險因素，其水平越低，冠心病的發(fā)生率越高。通過eGFR水平的評估可以盡早評估判定腎臟功能的早期損害程度，從而預測冠心病發(fā)病風險，進而采取相應預防及治療措施進行初步干預。

4 eGFR與缺血性腦血管疾病

缺血性腦血管病已越來越成為當今患病率高、復發(fā)率高、病死率高的一類疾病，而AS是冠心病、腦梗死及外周血管病的主要病因。AS是一種全身性疾病，其中，頸內(nèi)動脈是連接心臟和大腦血液運輸?shù)淖钪饕耐ǖ?，一旦發(fā)生狹窄，其支配區(qū)域的腦組織會發(fā)生缺血性病變，嚴重者會導致血栓形成。這種缺血性卒中主要是由于頸內(nèi)動脈粥樣硬化所引起的。Morbiducei U等人[19]指出頸動脈狹窄或閉塞的主要原因是AS，狹窄同側發(fā)生腦梗死的概率高于對側。部分研究認為頸動脈內(nèi)膜-介質(zhì)厚度是早期的標志物，它是判定頸動脈粥樣硬化及狹窄程度的一個重要指標，而頸動脈硬化與狹窄正是ACI的重要致病因素。

上海的一項橫斷面研究指出在1 014例卒中患者中，CKD患者中一至五期的患病率之和占總患病率的47.7%。eGFR水平的下降致使頸動脈內(nèi)膜中層厚度的增厚是引起頸動脈粥樣硬化的重要因素，而AS又是血管狹窄的首要原因，進而促進腦梗死事件的發(fā)生。腎臟與腦部血管床具有類似的血流動力學，這些血管易發(fā)生透明樣變性，這種病理改變是腎臟小血管損害和腦小血管病的共同病理基礎。神經(jīng)炎癥因子的釋放可導致腦細胞水腫、血管硬化等反應，引起相應的神經(jīng)功能缺損，促進ACI的形成。

有研究顯示同時有肌酐清除率降低和尿白蛋白的升高可以進一步增加卒中的風險。何思錦等[20]的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)低肌酐清除率、高的血清肌酐水平、高尿素水平以及高尿素肌酐比值能夠顯著增加腦血管病的死亡風險。腎臟功能的改變使一些代謝廢物的排泄受阻，垃圾產(chǎn)物在體內(nèi)堆積，引起血管內(nèi)皮應激改變與血管病變，導致某些致病因子例如一氧化氮代謝產(chǎn)物減少，促使微循環(huán)和血腦屏障受損，降低了對實質(zhì)器官細胞的保護作用。由此可知，腦血管病變與腎臟病變之間存在著一定聯(lián)系，二者相互作用，互為因果。

國內(nèi)大部分研究一致認為頸動脈的病變（主要包括硬化及狹窄）是引起ACI的重要因素，尤其AS與腦卒中密切相關。目前也有少數(shù)前瞻性研究認為AS的病變程度與腦卒中復發(fā)有關，低eGFR水平可增加ACI發(fā)病率，CKD分期越高，顱內(nèi)血管病變程度越重，因此，對eGFR水平的控制在預防及治療ACI的過程中具有重要意義。

5 展望

ICVD已嚴重危害人類身體健康，研究其致病原因及發(fā)病機制進而預防其發(fā)生發(fā)展一直是近年來臨床及科學研究的熱點。已知ICVD的危險因素很多，還有一些致病因素依舊在研究與探索中。本文中eGFR下降與AS和血管的狹窄程度密切相關，可能是ICVD發(fā)生的一個重要原因，臨床上，我們可以根據(jù)eGFR水平評價腎臟功能，進一步采取一定的干預治療和預防措施，從而預防相應疾病的發(fā)生發(fā)展。如果這些研究被大量的醫(yī)學科學實驗所證實，對減少和預防ICVD的發(fā)生將具有重要的臨床診療意義。