提高血液病學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量的方法和體會

耿英華 劉琦 周黎黎 李駿 楊艷麗

在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中，臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是強化的“三基”及培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的重要過程[1-2]，學(xué)生在這一階段的學(xué)習(xí)質(zhì)量將直接關(guān)系到其今后臨床工作中的診療水平。血液病學(xué)是內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，近年來血液系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢，且由于發(fā)病人群的年齡特點易引起社會廣泛關(guān)注。因而在內(nèi)科學(xué)的教學(xué)中，血液病學(xué)都需要引起重視，而相較于內(nèi)科學(xué)中的其他亞學(xué)科，血液病學(xué)知識晦澀、抽象，而且涉及的基礎(chǔ)學(xué)科較多如分子生物學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)等，學(xué)生學(xué)習(xí)難度大，易產(chǎn)生畏難情緒，從而對血液病學(xué)的學(xué)習(xí)失去興趣[3]，進而嚴重影響臨床教學(xué)質(zhì)量。本研究針對血液病臨床教學(xué)中所出現(xiàn)的問題，結(jié)合自身教學(xué)實踐分析總結(jié)，探討如何進一步提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

1 血液病學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量不佳的原因

1.1 血液系統(tǒng)疾病的特點

血液系統(tǒng)疾病專業(yè)性較強，在理論教學(xué)階段學(xué)生普遍認為血液病知識點抽象繁瑣，成為內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)的難點。因而在進入臨床學(xué)習(xí)階段，學(xué)生普遍理論基礎(chǔ)薄弱，而且具有先入為主的畏難情緒，學(xué)習(xí)興趣不高。血液科住院病種以腫瘤性疾病為多，以白血病為例，其診治涉及免疫學(xué)、分子生物學(xué)、遺傳學(xué)等多學(xué)科知識，學(xué)生在較短的實習(xí)期內(nèi)尚無法鞏固理解理論知識，更談不上理論聯(lián)系實際對疾病如何診療進行深入學(xué)習(xí)了。

1.2 臨床實習(xí)學(xué)生的現(xiàn)狀

由于醫(yī)學(xué)專業(yè)的就業(yè)現(xiàn)狀，多數(shù)用人單位對學(xué)歷學(xué)位有較高要求，而對臨床工作能力無法考量，因此導(dǎo)致了學(xué)生對臨床學(xué)習(xí)持消極態(tài)度。鄭永詠等[4]在研究中發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)學(xué)生畢業(yè)志向的調(diào)查中考研及考公務(wù)員者占23.4%，決定改行者占15.96%，邊實習(xí)邊找工作者占57.45%。而實習(xí)期間各種請假事由中，參加應(yīng)聘找工作占70.46%，考研及考公務(wù)員占19.34%，應(yīng)對各種考試占10.20%，因此學(xué)生無心于臨床學(xué)習(xí)正是基于此。

1.3 臨床帶教教師的因素

三級綜合教學(xué)醫(yī)院的帶教教師身兼臨床醫(yī)生和教師兩種角色，臨床工作繁重，面臨晉升壓力，其工作考核標(biāo)準與臨床工作量、科研成果等密切相關(guān)，故作為臨床帶教的教師，角色被弱化，沒有精力和積極性關(guān)注臨床教學(xué)工作，加之面對學(xué)生積極性不高，病歷書寫等臨床工作不能高效保質(zhì)完成，帶教教師需要牽涉更多精力指導(dǎo)學(xué)生工作，因此形成了“學(xué)生不學(xué)，教師不教”的現(xiàn)狀。此外，基于目前的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)患之間普遍信任度較低，為避免差錯和糾紛，無任何工作經(jīng)驗的臨床實習(xí)學(xué)生在實踐工作中的參與度無論從主觀還是客觀的角度，都被逐漸降低。

2 提高臨床教學(xué)質(zhì)量的措施及探討

2.1 激發(fā)興趣、融入角色

學(xué)生對血液系統(tǒng)疾病學(xué)習(xí)興趣不高多是基于理論課學(xué)習(xí)受阻，在進入血液科進行臨床學(xué)習(xí)時即帶著強烈的畏難情緒，因此入科后的學(xué)習(xí)引導(dǎo)非常重要，需要由淺入深地帶領(lǐng)學(xué)生激發(fā)興趣，迅速進入角色。與心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等常見疾病相比血液系統(tǒng)疾病發(fā)病率并不高，很多基層醫(yī)院由于條件有限并無血液?？?，也無條件收治血液病人，因此很多學(xué)生在未來的職業(yè)規(guī)劃中并未考慮有從事血液科工作的可能，學(xué)習(xí)上比較消極。入科后可由教學(xué)秘書或臨床經(jīng)驗豐富的帶教教師首先帶領(lǐng)學(xué)生梳理血液系統(tǒng)疾病，比如可以從血常規(guī)入手，血常規(guī)系三大常規(guī)檢測之一，無論今后從事哪個專業(yè)的工作，學(xué)會判讀血常規(guī)結(jié)果都是不可或缺的基礎(chǔ)。在日常教學(xué)中可以從臨床案例入手，充分運用教學(xué)法，進一步學(xué)習(xí)鞏固理論知識，融入新知識、新進展，比如慢性粒細胞白血病的靶向治療，使得腫瘤性疾病可以和慢性病一樣通過規(guī)范化的治療、管理獲得長生存；急性白血病也并非都是無從下手的悲劇，隨著治療方法的不斷進步，造血干細胞移植等手段的應(yīng)用，越來越多的病人獲得了新生。通過以上的教學(xué)，激發(fā)學(xué)生對血液系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)熱情。此外，在日常診療工作中鼓勵學(xué)生在帶教教師的引領(lǐng)下主動擔(dān)當(dāng)起實習(xí)醫(yī)師的責(zé)任?，F(xiàn)今醫(yī)患關(guān)系緊張，患者具有較強的自我保護意識，在實踐技能培訓(xùn)中帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)師進行各項操作變得愈發(fā)困難，醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)可以作為臨床教學(xué)中的重要輔助手段推廣應(yīng)用[5]，通過這種方式，安排學(xué)生先進行模擬操作訓(xùn)練，提高實踐技能，并可以利用綜合模擬患者進行臨床思維能力訓(xùn)練[6]。在有效的訓(xùn)練后，再進入臨床實訓(xùn)，骨髓穿刺等實踐讓每個學(xué)生都有機會親手操作，并且納入實習(xí)考核中，在實踐中不斷學(xué)習(xí)。

2.2 提升責(zé)任、教學(xué)相長

教師在教學(xué)中占主導(dǎo)地位，因此教師的責(zé)任心和素質(zhì)直接影響著教學(xué)質(zhì)量。臨床教師是教師隊伍中的特殊群體，是培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的主力軍[7]。教師應(yīng)在醫(yī)學(xué)生由理論步入實踐的起步階段首先引入醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的宣教，注重醫(yī)學(xué)人文教育，并且引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會如何進行醫(yī)患溝通。這也是醫(yī)學(xué)生由學(xué)生向臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵一步，臨床教師自身的素質(zhì)很大程度上影響著帶教學(xué)生，因此注重臨床教師尤其是青年教師的素質(zhì)培養(yǎng)尤為重要，同時教師自身的業(yè)務(wù)水平也需要不斷提升。我院近年來在教學(xué)方面加強管理，通過建立獎懲機制，開展青年教師基本功比賽等方法不斷提高教師素質(zhì)，因此在歷屆全國大學(xué)生技能大賽中能屢獲佳績。與此同時，教學(xué)是由“教”與“學(xué)”組成，二者相互影響也相互促進。教師在對提高教學(xué)質(zhì)量的追求過程中，自身理論及教學(xué)水平也在不斷完善提高，因此對于“教”與“學(xué)”的兩方主體都是相互受益的。

2.3 改革方法、高效教學(xué)

傳統(tǒng)的教學(xué)方法為單一方向的模式，即教師傳授，學(xué)生接受，很大程度上閉塞了學(xué)生的思維，不能激發(fā)學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)新能力[8]。因此“互動式學(xué)習(xí)”是行之有效的臨床教學(xué)方式，讓教師從“講臺上的圣人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧磉叺闹敢摺盵9]。基于問題學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）的教學(xué)模式是由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 于1969年在加拿大的 McMaster 大學(xué)首創(chuàng)的，是目前醫(yī)學(xué)教育中廣泛認可的教學(xué)模式[10-12]。教學(xué)方式的生動多樣也是吸引學(xué)生主動學(xué)習(xí)的有效方法，梁竹巍等[13]在研究中認為在臨床教學(xué)中即便是面對成人階段的高年級學(xué)生，游戲化教學(xué)也是激發(fā)學(xué)生熱情，融入課程的最佳方式。在臨床教學(xué)中，繁忙的臨床工作是教學(xué)的第一現(xiàn)場，無論是帶教教師還是實習(xí)學(xué)生，都很難有完整的授課時間，形成了教師無時間教，學(xué)生疲于應(yīng)付工作的不良循環(huán)，因此理論課上具有優(yōu)越性的教學(xué)方法在臨床實踐中很難收到較好的效果。在現(xiàn)今互聯(lián)網(wǎng)+的時代，網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用是臨床教學(xué)中的一個不錯嘗試，徐文慧等[14]通過對在校醫(yī)學(xué)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)93.7%的學(xué)生開通了微信，其中經(jīng)常使用微信的學(xué)生占90.2%。莊偉煌等[15]在臨床實習(xí)教學(xué)中應(yīng)用微信結(jié)合案例教學(xué)法進行改進教學(xué)，收到到良好的教學(xué)效果，學(xué)生滿意度也顯著提高。基于此，借助微信平臺進行實踐教學(xué)外的理論教學(xué)補充是行之有效的方法。我們在臨床帶教中，對每一批入科學(xué)習(xí)的學(xué)生均建立微信群，入科教育和崗前培訓(xùn)是學(xué)生們臨床教學(xué)中的第一課，在群中由帶教教師不定期推送小病例討論，每位學(xué)生均參與討論學(xué)習(xí)，同時學(xué)生在實踐學(xué)習(xí)中遇到的問題可以及時在群中提出，通過這種方式既融洽了師生關(guān)系，又能取得不錯的教學(xué)效果，值得推廣應(yīng)用。

3 總結(jié)

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中的關(guān)鍵一步，努力提高臨床教學(xué)質(zhì)量是才能確保醫(yī)學(xué)生向合格醫(yī)生的成功轉(zhuǎn)變。針對血液科臨床教學(xué)所面臨的現(xiàn)狀，需充分重視臨床教學(xué)工作，建立完善的獎懲制度及考核體系，調(diào)動臨床教師的積極性，同時要給予實習(xí)學(xué)生正確引導(dǎo)，做好職業(yè)規(guī)劃，協(xié)調(diào)臨床實習(xí)與考研的關(guān)系，為國家不斷輸送高素質(zhì)實用型醫(yī)學(xué)人才。