提升心血管外科臨床見習(xí)教學(xué)效果的經(jīng)驗(yàn)體會

張偉 萬俊哲 裴斐

心血管外科是臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)中專業(yè)性最強(qiáng)的亞?？浦?，該學(xué)科涵蓋病種多，涵蓋先心病、獲得性心臟?。ò昴げ?、冠心病、心包疾病、心臟腫瘤等）及大血管疾病等，臨床教學(xué)中涉及面廣，包括了解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理生理學(xué)、影像診斷學(xué)、藥理學(xué)、體外循環(huán)等多學(xué)科知識。其教學(xué)內(nèi)容繁雜，既有相當(dāng)?shù)睦碚撋疃?，又有較強(qiáng)的臨床實(shí)踐性，但由于其課堂教學(xué)中課時安排少，教學(xué)難度較大[1]。臨床見習(xí)課作為課堂教學(xué)的補(bǔ)充和延伸，給學(xué)生提供理論聯(lián)系臨床實(shí)踐、進(jìn)一步消化課堂教學(xué)內(nèi)容的機(jī)會。如何有效利用有限的見習(xí)課時達(dá)到教學(xué)效果，培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的臨床思維能力并激發(fā)其進(jìn)一步學(xué)習(xí)及探索的興趣，是目前心血管外科臨床見習(xí)帶教老師一項重要而艱巨的任務(wù)。筆者從事心血管外科臨床見習(xí)教學(xué)工作數(shù)年，對如何優(yōu)化改進(jìn)臨床見習(xí)教學(xué)方式，有效提升教學(xué)效果總結(jié)提出了以下體會。

1 重視臨床見習(xí)教學(xué)教師素質(zhì)培養(yǎng)，提升教學(xué)質(zhì)量

臨床見習(xí)帶教教師是保障教學(xué)質(zhì)量的基本，臨床見習(xí)課帶教任務(wù)通常是由作為臨床一線及業(yè)務(wù)骨干的年輕醫(yī)生承擔(dān)。心血管外科屬于臨床專業(yè)性強(qiáng)、醫(yī)療風(fēng)險高的科室，患者病情普遍較重，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后監(jiān)護(hù)管理耗費(fèi)精力大，臨床任務(wù)繁重，在教學(xué)醫(yī)院還面臨科研任務(wù)。作為臨床見習(xí)帶教教師需要面臨多重壓力，在這種現(xiàn)實(shí)情況下，部分教師對于教學(xué)熱情不高，重視度不足，也很難投入大量精力在教學(xué)上，帶教過程中難免有帶學(xué)生看看病房、見見患者、翻翻病歷走過場的思想，自然會影響臨床教學(xué)效果；另外，年輕教師常欠缺教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，面對眾多醫(yī)學(xué)生難免有應(yīng)付不足、無法掌控局面的情況。因此，科室有必要提前對安排承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的帶教教師進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)[2]，包括以下方面：首先需提高其對于帶教的主觀重視度；進(jìn)行教育心理學(xué)及授課技巧的培訓(xùn)；進(jìn)行新的教學(xué)理念及模式的普及培訓(xùn)，提高教學(xué)能力；提前備課，合理設(shè)計教學(xué)內(nèi)容，充分利用有限課時，鞏固并深化課堂知識點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生的興趣和熱情；對于教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足的年輕教師應(yīng)進(jìn)行試講，查找不足；對于承擔(dān)帶教任務(wù)的教師的臨床工作應(yīng)提前做出調(diào)整和安排，保障其能全身心的投入到見習(xí)帶教教學(xué)工作[3-4]。

2 引入多媒體資源及標(biāo)準(zhǔn)化病人，豐富教學(xué)內(nèi)容

本科室在平時臨床工作中注重收集并積累一些典型疾病體征和影像檢查資料，如：杵狀指、差異性紫紺、二尖瓣面容等影像資料；先心病及瓣膜病等典型雜音音頻資料；先心病重度肺高壓、法洛四聯(lián)癥、心臟瓣膜病致不同心腔擴(kuò)大等典型影像檢查資料。另外筆者還自行制作并在網(wǎng)絡(luò)中搜集了體外循環(huán)實(shí)施原理及過程、左向右分流型先心病肺動脈高壓和二尖瓣狹窄等病理生理過程、先心病手術(shù)矯正、介入封堵治療、冠脈旁路移植術(shù)等視頻動畫資料。以上工作積累了豐富的教學(xué)資料庫，多媒體教學(xué)與書面文字、掛圖、模具等靜態(tài)平面的展示相較更直觀、易懂，讓理論知識形象化、立體化，便于學(xué)生理解和掌握，并激發(fā)學(xué)生的興趣[5-6]。

臨床教學(xué)中經(jīng)常面臨由于患者住院的隨機(jī)性以及患者自身不配合或病情不允許等各種因素的影響，出現(xiàn)典型臨床示教病例缺乏，影響教學(xué)安排的情況。因此在教學(xué)實(shí)踐中引入了標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）的替代方案，在科室研究生、護(hù)士及護(hù)工中招募志愿者，培訓(xùn)了先心病、瓣膜病及冠心病等典型病種的SP作為儲備。經(jīng)過培訓(xùn)后的SP可以模仿患者的癥狀和臨床表現(xiàn)，同時隨身隱藏攜帶有該病種的典型雜音音頻和相應(yīng)典型體征圖像資料，學(xué)生問診時引導(dǎo)學(xué)生完成病史采集工作，聽診時播放雜音音頻，查體到相應(yīng)部位時展示出典型體征圖像。SP 在學(xué)生問診、查體過程中可以做出相應(yīng)引導(dǎo)，同時還可以培養(yǎng)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患溝通交流的技巧和能力，并根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)做出評價和指導(dǎo)建議，其在臨床示教中扮演充當(dāng)著患者和教師兩種角色[7]。SP 的應(yīng)用不但可以解決示教病例缺乏的問題，還可以有效規(guī)避臨床示教過程涉及的患者隱私等倫理道德問題，SP 配合度高，可重復(fù)性強(qiáng)，是臨床見習(xí)教學(xué)的有益補(bǔ)充。

3 整合應(yīng)用新理念教學(xué)模式，注重師生互動

近年來本科室嘗試將已經(jīng)廣泛融入日常生活的微信作為教學(xué)交流平臺，引入到臨床見習(xí)教學(xué)實(shí)踐中，整合了以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（team-based learning，TBL）、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（casebased learning，CBL）以及以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）等多種教學(xué)模式[8-9]，應(yīng)用于心血管外科見習(xí)教學(xué)中，以小組為單位團(tuán)隊協(xié)作，以案例分析為主線，以分析和解決問題為根本，充分發(fā)揮以上教學(xué)模式的長處，在教學(xué)過程中以學(xué)生為主體，充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，聆聽學(xué)生反饋，注重師生互動交流[10]。

在課前一周左右由帶教教師將學(xué)生按先心病組、瓣膜病組及冠心病組等不同主題分成若干小組，每組5～7 名學(xué)生，建立微信群，針對疾病癥狀及體征、病理生理改變、輔助檢查及治療方案等方面設(shè)計若干問題，群內(nèi)分工協(xié)作，進(jìn)行資料搜集準(zhǔn)備。課前兩天帶教教師在群內(nèi)與學(xué)生溝通了解針對該病種以及大課理論學(xué)習(xí)存在的問題以及感興趣的方面，以便就本次見習(xí)教學(xué)內(nèi)容安排做出針對性的調(diào)整和準(zhǔn)備。在見習(xí)教學(xué)中，以小組為團(tuán)隊按預(yù)先布置的病種安排真實(shí)臨床病例或SP 讓學(xué)生們完成病史采集、查體，然后群內(nèi)討論共同完成病歷書寫，每組選出代表匯報病歷及診療思路并進(jìn)行全體開放式討論；再由帶教教師對各環(huán)節(jié)進(jìn)行點(diǎn)評、總結(jié)并就課前學(xué)生提出的典型問題進(jìn)行解答。在教學(xué)過程中通過書本理論聯(lián)系臨床實(shí)踐，幫助學(xué)生建立分析問題和解決問題的臨床思維能力以及團(tuán)隊協(xié)作能力。最后，通過多媒體課件向?qū)W生展示見習(xí)過程中未能觀察到的典型體征、影像檢查資料、特殊病理生理改變過程的演示動畫以及體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的簡短剪輯視頻或演示動畫，力求在有限的時間和空間內(nèi)對心血管外科疾病的臨床診治進(jìn)行更多的展示，達(dá)到彌補(bǔ)和延伸課堂教學(xué)內(nèi)容的效果。

課后要布置作業(yè)，每個人要完成見習(xí)報告，包括問診患者的病歷書寫、見習(xí)體會以及疑問等；避免走馬觀花；微信群繼續(xù)保留，成為永不下課的課堂，為師生提供繼續(xù)互動交流的平臺，彌補(bǔ)課時短的遺憾，為有興趣的同學(xué)提供更多幫助[11]。

4 引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行角色轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)正確的職業(yè)觀和價值觀

臨床見習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生初次接觸臨床、接觸患者，將書本理論結(jié)合到臨床實(shí)踐的過程，是由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的開端。目前社會醫(yī)患矛盾較為突出，傷醫(yī)事件頻發(fā)，加上媒體的渲染對醫(yī)學(xué)生造成了一定的負(fù)面影響，導(dǎo)致學(xué)習(xí)興趣以及畢業(yè)后從醫(yī)意愿的下降。心血管外科專業(yè)與其他專業(yè)相較而言風(fēng)險大、收入低、成才晚、工作壓力大，導(dǎo)致愿意選擇從事心血管外科專業(yè)的同學(xué)較少。因此在臨床帶教過程中除了傳授學(xué)生專業(yè)知識，還要給學(xué)生鼓氣、傳遞正能量，樹立職業(yè)榮譽(yù)感和社會責(zé)任感，堅定學(xué)生的從醫(yī)信念，培養(yǎng)學(xué)生投身臨床工作的熱情和興趣，從而吸引更多學(xué)生報考心血管外科研究生、選擇心血管外科專業(yè)作為職業(yè)方向[12-13]。在教學(xué)中給學(xué)生穿插講述體外循環(huán)及心臟直視手術(shù)發(fā)展歷程中心血管外科的先輩們不懼艱險、勇闖禁區(qū)為患者解除病痛，開創(chuàng)新技術(shù)及發(fā)展醫(yī)學(xué)事業(yè)的感人事跡，從而激勵和鼓舞學(xué)生。另外，注重帶教過程中的言傳身教，傳遞正確的職業(yè)觀和價值觀，培養(yǎng)學(xué)生服務(wù)患者、服務(wù)社會的奉獻(xiàn)精神。

臨床見習(xí)教學(xué)是理論與臨床實(shí)踐的銜接和橋梁，是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)成長為醫(yī)生的預(yù)熱和準(zhǔn)備，如何充分利用有限的課時完成教學(xué)任務(wù)并達(dá)到預(yù)定教學(xué)效果是一項重要課題。以上是筆者在心血管外科臨床見習(xí)教學(xué)中的一些經(jīng)驗(yàn)和體會，教師需要繼續(xù)探索思考在新的時期如何有效利用各種教學(xué)工具和教學(xué)模式，結(jié)合學(xué)科自身特點(diǎn)，合理安排教學(xué)內(nèi)容，不斷提升教學(xué)質(zhì)量，為社會和醫(yī)學(xué)事業(yè)培養(yǎng)更多的合格人才。