從發(fā)熱皮疹的診斷探討住培醫(yī)生臨床思維培養(yǎng)

黃芳 龔環(huán)宇 張磐

臨床思維是醫(yī)師利用理論知識，結(jié)合患者的病例資料和檢查結(jié)果等進行綜合分析、邏輯推理、診斷與鑒別診斷，制定治療方案，解決臨床問題的能力[1]。住培醫(yī)生剛從學(xué)校進入臨床工作，在各個科室輪轉(zhuǎn)1～2 個月，要在短時間內(nèi)掌握各科常見疾病的診治工作，是很難做到的。發(fā)熱伴皮疹是感染科較常見的病例[2]，也是很多疾病共同的臨床表現(xiàn)。醫(yī)生必須仔細觀察皮疹的形態(tài)、分布、與發(fā)熱關(guān)系及伴隨癥狀等，結(jié)合查體、實驗室檢查進行綜合分析，排除臨床癥狀相似的疾病，才可能得出正確診斷。筆者選擇一個臨床實例，即發(fā)熱伴皮疹3 年的女性患者，運用PDCA（Plan-Do-Check-Action,計劃-執(zhí)行-檢查-處理）循環(huán)模式進行教學(xué)查房，從以下幾點強化訓(xùn)練住培醫(yī)生的臨床思維[3]。

1 牢固掌握全面的基礎(chǔ)理論知識是醫(yī)生臨床工作的基石

發(fā)熱皮疹是很多疾病的共同表現(xiàn)，發(fā)熱的病因十分復(fù)雜多樣，加上皮疹的多樣性，不同疾病的皮疹有相似性和多形性，要正確診斷此類疾病，不僅要具備扎實的基礎(chǔ)知識，還要有豐富的臨床經(jīng)驗。教學(xué)前一周做好計劃，布置查房病例、教學(xué)內(nèi)容及各項準(zhǔn)備工作，要求住培醫(yī)生復(fù)習(xí)與發(fā)熱、皮疹相關(guān)的診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)及參考文獻等資料[4-5]。在教學(xué)中，老師起拋磚引玉的作用，由淺入深地提出幾個問題：該患者的臨床特點有哪些？哪些是陽性體格檢查？哪些是重要的陰性體征？需要哪些實驗室檢查支持診斷和鑒別診斷？重點在于讓學(xué)生回答問題的同時擴展思維，引發(fā)思考，不斷發(fā)現(xiàn)新問題，提出自己的見解和問題，培養(yǎng)學(xué)生對疾病的敏銳觀察力，牢固掌握不同疾病特征性臨床表現(xiàn)。

2 每個醫(yī)生必須掌握正確的病史詢問和體格檢查

獲得詳細的病例資料是正確診斷疾病的第一步，也是培養(yǎng)臨床思維的重點。病史詢問的重點有發(fā)熱的時間、誘因、主要癥狀及伴隨癥狀。詳細了解患者的熱型、熱程、熱度。伴隨癥狀是否有寒戰(zhàn)、皮膚出血、眼睛充血、淋巴結(jié)腫痛、關(guān)節(jié)腫痛。了解皮疹的分類及特點，病史詢問要強調(diào)出疹順序、皮疹形態(tài)及分布、是否瘙癢及是否有抓痕。不同形狀的皮疹常見于哪些疾病。如充血性皮疹可見于麻疹等病毒感染、猩紅熱等細菌感染、變態(tài)反應(yīng)引起的蕁麻疹等。出血性皮疹常見于腎綜合征出血熱等病毒感染、流行性腦脊髓膜炎等細菌感染、恙蟲病等立克次體感染。皰疹常見于水痘等病毒感染，膿皰疹見于金黃色葡萄球菌等細菌感染[6]。系統(tǒng)詢問包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等相關(guān)癥狀。指導(dǎo)住培醫(yī)生有的放矢地針對現(xiàn)場患者的陽性體征和與診斷相關(guān)的陰性體征作示范。強調(diào)病史詢問既要有的放矢，又不能忽略任何一個細節(jié)，一個小的毫不起眼的發(fā)現(xiàn)，都有可能是診斷疾病的關(guān)鍵。讓學(xué)生把自己采集到的病史和體格檢查歸納總結(jié)，提出哪些疾病可以有這些癥狀和體征，下一步該如何鑒別。

3 勤思考和善于思考是培養(yǎng)臨床思維的必備條件

在臨床工作中，老師利用每天的查房時間，不斷提出問題，鼓勵住培醫(yī)生多思考、多辨別。通過病史詢問、體格檢查以及輔助檢查結(jié)果，將各個“癥狀”綜合起來，找出問題的實質(zhì)，結(jié)合理論知識，做出正確的診斷和提出合理的治療方案。引導(dǎo)住培醫(yī)生在實際工作中如何進行邏輯推理和信息整合。面對每一個患者既要提出多元論的各種可能，又要學(xué)會鑒別，盡量得到一元化解釋。這個過程要求知識掌握全面，將不同知識點串聯(lián)起來，進行類比和鑒別。了解不同的疾病譜可能出現(xiàn)相似的臨床癥狀，也有其特異性表現(xiàn)。抓住其特征性改變，結(jié)合實驗室檢查，排除相似癥狀的疾病，得出正確的診斷。在感染性疾病中最常見的是一些出疹性的傳染病導(dǎo)致機體發(fā)熱并伴有皮疹[5]。將常見的發(fā)熱伴皮疹的疾病分兩大類，第一類是感染性疾?。河刹《净蚣毦任⑸锔腥疽鸬钠ふ?，如幼兒急疹、水痘、猩紅熱、風(fēng)疹、麻疹、傷寒、傳染性單核細胞增多癥等病毒或細菌感染引起[7]。這些急性病毒或細菌感染，其發(fā)熱和出疹時間有明顯相關(guān)性，水痘是發(fā)熱第一天即出皮疹，而且多種形態(tài)皮疹同時出現(xiàn)。猩紅熱是發(fā)熱第二天出現(xiàn)全身充血性皮疹，伴有咽喉腫痛、頸部淋巴結(jié)腫大。麻疹是發(fā)熱第四天出現(xiàn)斑丘疹，皮疹從發(fā)際耳后開始迅速遍及全身，伴有口腔特征性柯氏斑。傷寒為發(fā)熱第六天出現(xiàn)玫瑰疹，皮疹數(shù)量少，可分批出現(xiàn)在胸腹部、肩背部。金黃色葡萄球菌敗血癥表現(xiàn)為瘀點、瘀斑、皰疹，多在軀干、四肢等部位瘀斑融合成片，嚴(yán)重時呈燙傷樣皮膚綜合征。流行性腦脊髓膜炎的瘀點瘀斑主要分布四肢、軟腭、眼結(jié)膜、臀部等，先為鮮紅色瘀點，逐漸融合擴大，中央呈紫黑色壞死或水皰。侵襲性真菌病如新型隱球菌病、念珠菌病、曲霉病、肺孢子菌病也可出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣皮疹，常伴有皮損。寄生蟲病，如血吸蟲病可出現(xiàn)尾蚴性皮炎及蕁麻疹。立克次體病如恙蟲病皮膚隱秘部位可出現(xiàn)焦痂及潰瘍。萊姆病出現(xiàn)游走性紅斑。這些微生物感染都有特征性皮損，要掌握要點，善于鑒別。第二大類是非感染性疾病，包括：（1）變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，如藥物熱、急性蕁麻疹、重癥多形紅斑等由抗原抗體引起的變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)風(fēng)團樣皮疹、多形紅斑，嚴(yán)重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎、大皰表皮松解或泛發(fā)性膿皰疹[8]。（2）自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、血管炎性疾病等，是結(jié)締組織疾病中比較常見的發(fā)熱伴皮疹，皮疹無明顯特異性，主要分布在關(guān)節(jié)等部位，部分伴有關(guān)節(jié)的腫痛[9]。（3）某些特殊性皮膚病，如膿皰型、紅皮病型銀屑病，皮損泛發(fā)全身，伴高熱、關(guān)節(jié)疼痛腫脹，常有白細胞高、血沉增快[10]。（4）惡性腫瘤[11-12]，如淋巴瘤、惡性組織細胞增生癥，特異性皮損有紅斑、丘疹、水皰、結(jié)節(jié)、腫塊、潰瘍及紅皮病等，皮損局限某一部位或全身分布。如果考慮感染或者非感染性疾病，下一步需做哪些檢查來幫助診斷。

4 重要的實驗室檢查

每個疾病的診斷離不開常規(guī)的和特異性的實驗室檢查，重要的實驗室檢查是鑒別診斷和確診疾病的依據(jù)。血常規(guī)是重要的炎癥指標(biāo)，白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，提示細菌性感染，尤其是化膿性細菌感染，但某些病毒感染也可以出現(xiàn)白細胞升高，如出血熱病毒、EB 病毒、乙型腦炎等；白細胞總數(shù)減少見于病毒感染及瘧原蟲感染，若同時伴嗜酸性粒細胞減少或消失，見于傷寒或副傷寒；嗜酸性粒細胞增多見于急性血吸蟲病，有異常淋巴細胞，見于傳染性單核細胞增多癥；有異常組織細胞出現(xiàn)見于惡性組織細胞??；全血細胞減少并發(fā)熱見于急性再生障礙性貧血等血液系統(tǒng)疾病[13]。胸部和腹部影像學(xué)檢查可以明確胸腹部有無病變及病變性質(zhì)，有無淋巴結(jié)腫大或積液。臨床醫(yī)師要根據(jù)最可能疾病診斷選做確診實驗，考慮細菌感染應(yīng)做血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)，考慮病毒感染應(yīng)做特異性抗體檢查，疑為血液系統(tǒng)疾病應(yīng)做骨髓穿刺涂片檢查，疑為腫瘤應(yīng)做活檢或加做免疫組化檢查，疑為結(jié)締組織疾病應(yīng)做免疫學(xué)及結(jié)締組織全套檢查。

5 診斷思路

最后歸納總結(jié)，結(jié)合病例資料，首先考慮是否為感染性疾病，如果是感染性疾病，進一步考慮何種病原體感染及可能的感染部位。然而，仍需排除非感染性疾病，是否為結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤、藥物熱等；如果臨床上高度懷疑某一疾病，但無病原學(xué)或組織學(xué)依據(jù)，可以嘗試診斷性治療。特別提示住培醫(yī)生，任何時候要動態(tài)觀察疾病的發(fā)展和變化，尤其是皮疹的變化及與發(fā)熱的相關(guān)性，一種疾病的皮疹可能存在多種形態(tài)。也要動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)中白細胞、淋巴細胞、中性粒細胞、異形淋巴細胞、嗜酸性粒細胞的變化；動態(tài)觀察抗體滴度；病原微生的涂片檢查和培養(yǎng)必要時多部位、多次復(fù)查。臨床工作中仍優(yōu)先考慮常見病、多發(fā)病[14]。

6 學(xué)會汲取教訓(xùn)總結(jié)經(jīng)驗

在住培醫(yī)生輪訓(xùn)一個月左右時間后，要考察每個醫(yī)生獨立處理問題能力、動手操作能力、病例歸納總結(jié)能力等。老師也要將教學(xué)查房中存在的問題不斷探索和完善查房管理體系，不斷創(chuàng)新和改革教學(xué)查房內(nèi)容與模式，強調(diào)知識的更新，及時掌握本學(xué)科的最新科學(xué)研究成果與趨向，利用教學(xué)查房的形式學(xué)習(xí)本專業(yè)的新知識、新的研究發(fā)現(xiàn)，既有利于鞏固住培醫(yī)生的理論知識，擴大知識面，又可以更好地提高住培醫(yī)生獨立解決問題能力。

綜上所述，臨床思維的培養(yǎng)是一個長期持續(xù)的過程，它需要每個醫(yī)生不斷的刻苦學(xué)習(xí)和鉆研。臨床思維的培養(yǎng)是理論和實踐的密切結(jié)合。如何使住培醫(yī)生在短時間內(nèi)掌握本科室的常見疾病，必須改變傳統(tǒng)的以知識教育為主的觀念，總結(jié)前人經(jīng)驗，結(jié)合創(chuàng)新的知識，運用先進的教學(xué)技術(shù)，引導(dǎo)學(xué)生善于思考，拓展思維，充分發(fā)揮住培醫(yī)生的積極性和主動性，從而全面提高自身分析問題和解決問題的能力。