神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位研究生臨床教學(xué)體會(huì)

蔡強(qiáng) 冀保衛(wèi) 郭橋 李知陽(yáng) 王文舉 朱郭婷 陳治標(biāo)

研究生教育是臨床醫(yī)學(xué)教育極為重要的過(guò)程和階段之一，是培養(yǎng)其臨床技能、意識(shí)、思維以及科研學(xué)術(shù)能力的關(guān)鍵時(shí)期。相對(duì)于學(xué)術(shù)型研究生而言，專業(yè)學(xué)位研究生更加強(qiáng)調(diào)臨床能力和素養(yǎng)的積累與訓(xùn)練，并在此基礎(chǔ)上逐漸形成臨床意識(shí)和思維。而臨床技能的積累，不僅包括對(duì)基本理論和基礎(chǔ)知識(shí)的理解與應(yīng)用，還包括對(duì)基本手術(shù)技術(shù)的掌握以及對(duì)新技術(shù)、新方法等的了解和學(xué)習(xí)。由于神經(jīng)系統(tǒng)解剖復(fù)雜，涉及腦、血管、腦脊液、硬腦膜、蛛網(wǎng)膜間隙、顱骨、頭皮等諸多結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)在活體上與解剖教學(xué)書(shū)本上的內(nèi)容有較大差異；另外，在實(shí)際手術(shù)操作過(guò)程中需要對(duì)這些解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維的立體理解。但是由于神經(jīng)外科手術(shù)非常精細(xì)，其過(guò)程往往在顯微鏡下完成，除主刀醫(yī)生和第一助手可以看到手術(shù)視野外，其他醫(yī)生無(wú)法看清手術(shù)過(guò)程。這樣使得研究生對(duì)于手術(shù)中的解剖結(jié)構(gòu)及整個(gè)手術(shù)過(guò)程不甚了解，理解起來(lái)就顯得非常費(fèi)勁，使得神經(jīng)外科成為研究生臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的難點(diǎn)。

1 臨床專業(yè)學(xué)位研究生教育目前存在的問(wèn)題

臨床專業(yè)學(xué)位研究生教育目前存在許多問(wèn)題，導(dǎo)致其教學(xué)質(zhì)量在一定程度上有所下滑，不能滿足目前社會(huì)及患者對(duì)高層次醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才的需求。首先是教學(xué)理念沒(méi)有轉(zhuǎn)變，教學(xué)方法中照搬傳統(tǒng)及科學(xué)學(xué)位研究生的現(xiàn)象仍然普遍存在。由于歷史和現(xiàn)實(shí)的原因，許多單位尚未能將專業(yè)學(xué)位研究生和學(xué)術(shù)學(xué)位研究生區(qū)分開(kāi)來(lái)，而是籠統(tǒng)地作為研究生統(tǒng)一管理和教育，導(dǎo)致“同質(zhì)化”培養(yǎng)的問(wèn)題[1]。專業(yè)學(xué)位研究生未能從“學(xué)術(shù)化”培養(yǎng)傾向中解脫出來(lái)，其培養(yǎng)質(zhì)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是以發(fā)表高水平的SCI 論文為準(zhǔn)。專業(yè)型研究生往往也是直接進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行科研工作，并沒(méi)有多少機(jī)會(huì)進(jìn)入臨床參與管理患者及手術(shù)，這樣導(dǎo)致其臨床技能的欠缺與不足。

其次是臨床科室組織管理較弱，雖制定了各項(xiàng)制度，但執(zhí)行不嚴(yán)。由于臨床工作繁重，科室主任和臨床帶教老師往往將主要精力集中在臨床手術(shù)和科研上，對(duì)專業(yè)學(xué)位研究生的教學(xué)工作無(wú)暇顧及，并不清楚研究生在輪轉(zhuǎn)期間需要學(xué)習(xí)的病種、臨床操作技術(shù)及例數(shù)等的要求。同時(shí)，對(duì)理論教學(xué)中的交班、教學(xué)查房、疑難及死亡病例討論及專業(yè)課授課等也沒(méi)有落實(shí)到位。導(dǎo)師管理也不到位，在本科室尚能較為嚴(yán)格的管理，但當(dāng)研究生輪轉(zhuǎn)到其他科室時(shí)則沒(méi)有形成有效監(jiān)管。最后是培訓(xùn)考核流于形式，出科考核、年度考核把關(guān)不夠嚴(yán)格，“統(tǒng)一過(guò)”、“走過(guò)場(chǎng)”現(xiàn)象比較明顯，研究生沒(méi)有主動(dòng)參與評(píng)價(jià)考核過(guò)程，在培訓(xùn)過(guò)程中始終處于被動(dòng)地位[2-3]。

對(duì)于這些問(wèn)題，除了遵循“教、醫(yī)、研”原則、加強(qiáng)教學(xué)管理外，教學(xué)方法和模式的轉(zhuǎn)變與革新也是其中重要的環(huán)節(jié)。以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式（problem based learning，PBL）是在1969 年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)Barrows 教授首創(chuàng)的一種新的教學(xué)模式，是以問(wèn)題為導(dǎo)向和以學(xué)生為中心的教育方式。與傳統(tǒng)的教學(xué)法不同，PBL 教學(xué)模式是以問(wèn)題為基礎(chǔ)和導(dǎo)向，使學(xué)習(xí)者投入問(wèn)題中，在帶教老師的指導(dǎo)下學(xué)生能夠主動(dòng)學(xué)習(xí)并掌握解決問(wèn)題方法的過(guò)程，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以學(xué)科為基礎(chǔ)、以教師課堂講授為主的教學(xué)方法。PBL 教學(xué)模式受到了國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生組織和世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)的認(rèn)可，在我國(guó)多個(gè)醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行的PBL 教學(xué)模式的嘗試[4-9]均取得了較好的效果。

2 神經(jīng)外科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育的特點(diǎn)及教學(xué)方法改進(jìn)

神經(jīng)外科是一門(mén)?？菩院蛯?shí)踐性都非常強(qiáng)的學(xué)科，內(nèi)容復(fù)雜，學(xué)科進(jìn)展快，本科生階段接觸很少，因此對(duì)研究生而言很難在短時(shí)間內(nèi)做到真正的完全理解。同時(shí)，由于神經(jīng)外科解剖復(fù)雜、手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高等特性，使其成為研究生臨床學(xué)習(xí)的難點(diǎn)。在臨床神經(jīng)外科研究生帶教中，筆者體會(huì)到，神經(jīng)外科手術(shù)入路和神經(jīng)解剖是研究生最感興趣的地方，也是對(duì)手術(shù)理解的前提及核心問(wèn)題。

2.1 以神經(jīng)解剖為核心和手術(shù)入路為切入點(diǎn)的PBL 教學(xué)

手術(shù)是神經(jīng)外科疾病主要的治療方式，神經(jīng)解剖特別是局部顯微神經(jīng)解剖是神經(jīng)外科手術(shù)過(guò)程理解的前提和核心內(nèi)容之一。手術(shù)入路對(duì)整個(gè)手術(shù)過(guò)程的順利實(shí)施及手術(shù)成敗起著至關(guān)重要的作用。同時(shí)，手術(shù)入路的選擇也是一種非常直觀的教學(xué)方法，是神經(jīng)外科專業(yè)型研究生學(xué)習(xí)的興趣點(diǎn)所在。在以往神經(jīng)外科的教學(xué)任務(wù)中，導(dǎo)師始終位于主導(dǎo)地位，在手術(shù)中為學(xué)生及進(jìn)修生等演示每一步操作，學(xué)生則一直位于從屬角色。但由于手術(shù)過(guò)程高度緊張加上神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，特別是應(yīng)用顯微鏡的情況下，往往僅有第一助手能較為完整地看到手術(shù)視野，限制了研究生對(duì)神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的理解和研究生的主觀能動(dòng)性[10]。

以手術(shù)入路為切入點(diǎn)，將書(shū)本上神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)實(shí)戰(zhàn)性地體現(xiàn)出來(lái)，脫離枯燥的書(shū)本知識(shí)，激發(fā)研究生學(xué)習(xí)動(dòng)能，再進(jìn)行神經(jīng)解剖的講解，就會(huì)起到事半功倍的效果。筆者以神經(jīng)外科常用的翼點(diǎn)入路為例，結(jié)合PBL 教學(xué)特點(diǎn)，探討其在神經(jīng)外科解剖和手術(shù)教學(xué)中的作用。首先提出為什么選擇翼點(diǎn)入路，其基本特點(diǎn)和突出的優(yōu)勢(shì)在哪里。通過(guò)研究生的查詢資料和討論，可以得出翼點(diǎn)入路向來(lái)在幕上入路中扮演“主力軍”角色，這得益于其簡(jiǎn)易性、靈活性、高效性和普及性，該入路是處理前、中顱窩病變最常用的手術(shù)入路。該手術(shù)入路利用切除外側(cè)蝶骨嵴及前床突的骨性成分，獲得錐形空間；同時(shí)解剖外側(cè)裂池、視神經(jīng)及視交叉及鞍區(qū)相關(guān)腦池，釋放腦脊液，牽開(kāi)顳葉及額葉，充分顯露鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)。其次提出翼點(diǎn)入路操作技術(shù)及所涉及解剖結(jié)構(gòu)有哪些？在現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)演示過(guò)程中，研究生通過(guò)與導(dǎo)師及手術(shù)者間相互交流和探討過(guò)程可以發(fā)現(xiàn)其操作技術(shù)是從頭皮到顱骨、再到硬膜、側(cè)裂及鞍區(qū)的立體解剖過(guò)程。第一步是頭部體位及頭皮切口的操作：一般情況下，患者采取平臥位，保持膝關(guān)節(jié)松弛，床頭抬高15°～20°。頭架固定，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)20°～45°，頸部適當(dāng)伸展以利于額葉抬離前顱底，即要求將顴隆突置于頭部最高點(diǎn)和視野中心。頭皮切口始于耳屏前方1 cm 的顴弓水平，切口起初平行于顳上線向上直行，隨后在發(fā)際線以內(nèi)行至中線或?qū)?cè)瞳中線。切口經(jīng)帽狀腱膜直達(dá)骨膜層至顳上線時(shí)，將骨膜剝離置于皮下組織下方，以保護(hù)顳淺動(dòng)脈及顳肌。繼續(xù)向下用刀片切開(kāi)頭皮。探及顳淺動(dòng)脈后，用剪刀行鈍性分離，以暴露額支和頂支。為減少面神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，切口向下不宜越過(guò)顴弓。沿額骨顴突上緣沿著顳上線切開(kāi)顳肌并完整剝離，隨后將顳肌翻向前下方。第二步是開(kāi)顱手術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)的翼點(diǎn)開(kāi)顱手術(shù)需鉆四個(gè)孔，第一個(gè)孔位于顳上線最前的延伸處，即在額顴縫之上，稱之為關(guān)鍵孔（key hole）；第二個(gè)孔位于額骨，離關(guān)鍵孔3～4 cm，接近眶上緣；第三孔的位置是可變的，取決于所需骨瓣的大?。坏谒膫€(gè)孔在顳骨鱗部近中顱凹底。關(guān)鍵孔通過(guò)高速鉆或咬骨鉗，連接到第四個(gè)孔，其他骨孔間可以應(yīng)用線鋸或銑刀鋸開(kāi)。去除骨瓣后將硬膜與蝶骨嵴剝離，然后進(jìn)行蝶骨翼和眶頂?shù)哪コ匾獣r(shí)要完全切除前床突以獲得更多的空間。第三步是硬膜下操作：圍繞外側(cè)裂將硬腦膜弧形切開(kāi)，翻向蝶骨嵴，并將硬膜瓣懸吊，保證蝶骨嵴至顱底視野無(wú)阻。分開(kāi)側(cè)裂，可暴露大腦中動(dòng)脈及其分支，兩側(cè)的嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦中的關(guān)系清晰可見(jiàn)。進(jìn)入顱底后可相繼打開(kāi)視交叉池、頸動(dòng)脈池和基底池，以視神經(jīng)為主體，可逐漸顯露第一間隙（視交叉前、視神經(jīng)之間間隙）、第二間隙（視神經(jīng)與頸內(nèi)動(dòng)脈之間間隙）、第三間隙（頸內(nèi)動(dòng)脈與動(dòng)眼神經(jīng)之間間隙）和第四間隙（終板間隙）。當(dāng)完全分離側(cè)裂池后就可以是額葉和顳葉分開(kāi)，遠(yuǎn)離蝶骨嵴和眶頂，擴(kuò)大錐形空間。結(jié)合打開(kāi)的頸動(dòng)脈池、腳間池和終板池，形成了一個(gè)較大的空間，可以暴露大腦中動(dòng)脈分叉部及Willis環(huán)。這樣可以較少或不牽拉腦組織，直接看到顱底，這就是翼點(diǎn)入路最關(guān)鍵的價(jià)值所在。由此可見(jiàn)，以手術(shù)入路為切入點(diǎn)的PBL 教學(xué)，可以很好地讓研究生學(xué)習(xí)神經(jīng)解剖和手術(shù)技巧，讓研究生的主觀學(xué)習(xí)積極性得到充分調(diào)動(dòng)。

2.2 以神經(jīng)內(nèi)鏡成像技術(shù)為平臺(tái)的多媒體教學(xué)可以提高教學(xué)效果

在神經(jīng)外科臨床工作中，某些特殊部位如鞍區(qū)、橋小腦角、顱底、腦室系統(tǒng)等區(qū)域手術(shù)往往是在顯微鏡下由主刀醫(yī)師和第一助手完成。研究生無(wú)法看到關(guān)鍵手術(shù)部位及過(guò)程，更難有機(jī)會(huì)進(jìn)行操作，而目前國(guó)內(nèi)尚缺少完備的設(shè)備和條件對(duì)專業(yè)研究生操作技術(shù)進(jìn)行訓(xùn)練。因此，在神經(jīng)外科中針對(duì)專業(yè)學(xué)位研究生的臨床教學(xué)培養(yǎng)就存在較大程度的欠缺。

神經(jīng)內(nèi)鏡是繼手術(shù)顯微鏡后又一重要的設(shè)備，具有光線充足、照明良好、視野清晰、可以進(jìn)行多角度和抵近觀察等優(yōu)點(diǎn)，是現(xiàn)代神經(jīng)外科手術(shù)不可或缺的重要工具。目前適合神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的疾病主要有：腦室腦池疾病、顱底疾病、脊柱脊髓疾病以及其他病變等。

由于神經(jīng)內(nèi)鏡是在顯示屏指導(dǎo)下操作，所有手術(shù)者、研究生、參觀學(xué)習(xí)者都可在同一視屏下與主刀醫(yī)師對(duì)整個(gè)手術(shù)過(guò)程及術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行同步學(xué)習(xí)和交流，因此其在研究生教學(xué)上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。以神經(jīng)外科常見(jiàn)的橋小腦角區(qū)域手術(shù)為例來(lái)闡述神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)研究生臨床教學(xué)的優(yōu)勢(shì)。橋腦小腦角是位于顳骨巖部與小腦、橋腦之間的不規(guī)則間隙，是三叉神經(jīng)、面聽(tīng)神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)在顱內(nèi)走形的區(qū)域。同時(shí)也是小腦上動(dòng)脈、小腦下前動(dòng)脈、小腦小后動(dòng)脈、巖靜脈及其分支所在地。橋小腦角區(qū)病變的手術(shù)仍是神經(jīng)外科領(lǐng)域一大難題，其主要原因是在于該區(qū)域內(nèi)有腦干、小腦、顱神經(jīng)及深部動(dòng)靜脈等重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)和生命中樞，位置較深，解剖復(fù)雜，視野小，手術(shù)操作范圍狹窄，又有乳突、迷路等骨性結(jié)構(gòu)的阻擋，因而要使其顯露非常困難[11-12]。

目前橋小腦角腫瘤常規(guī)在顯微鏡下完成，顯微鏡只有主鏡和副鏡兩個(gè)視野點(diǎn)，因此除主刀及第一助手外，其他人難以看到手術(shù)中的解剖結(jié)構(gòu)及操作過(guò)程。而且由于顯微鏡直線視野特點(diǎn)及顳骨巖部的阻擋，加之整個(gè)手術(shù)空間狹小，使得手術(shù)變得較為困難，術(shù)后容易造成腦組織挫傷及神經(jīng)血管的損傷。另外，由于該區(qū)域凹凸不平，顯微鏡直線光線下容易出現(xiàn)視野盲區(qū)而導(dǎo)致的止血困難和腫瘤殘留。神經(jīng)內(nèi)鏡具有抵近觀察的特點(diǎn)，其深部術(shù)野的清晰程度明顯優(yōu)于手術(shù)顯微鏡，配備不同角度鏡頭的神經(jīng)內(nèi)鏡可以在各個(gè)角度進(jìn)行有效觀察，彌補(bǔ)了手術(shù)顯微鏡單一管狀視野的限制和視覺(jué)死角的不足[13-14]。由于神經(jīng)內(nèi)鏡視野廣闊，因此可不需要過(guò)多牽拉腦組織和神經(jīng)血管等重要結(jié)構(gòu)即能清楚地顯示腫瘤、神經(jīng)和血管的位置關(guān)系比鄰等，從而有效避免損傷神經(jīng)、血管和小腦、腦干的副損傷等并發(fā)癥。而且所有手術(shù)者及專業(yè)學(xué)位研究生都是在同一個(gè)屏幕下看到顯微解剖結(jié)構(gòu)和同步的手術(shù)過(guò)程，研究生能夠像主刀醫(yī)師一樣有聲臨其境的手術(shù)視野，能對(duì)其不懂或者感興趣的地方隨時(shí)向主刀醫(yī)師提問(wèn)和交流。因此，神經(jīng)內(nèi)鏡能夠很好地彌補(bǔ)傳統(tǒng)顯微鏡下教學(xué)的不足，可以使研究生以更為立體、真實(shí)的方式進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)觀察學(xué)習(xí)，促進(jìn)了臨床教學(xué)方法的改進(jìn)和發(fā)展，可以極大地提高研究生的學(xué)習(xí)興趣并有效提高其臨床技能，對(duì)神經(jīng)外科專業(yè)型碩士研究生的臨床教學(xué)起到了不可替代的作用[15]。

綜上所述，以神經(jīng)解剖為核心和手術(shù)入路為切入點(diǎn)的PBL 教學(xué)可以很好地讓研究生學(xué)習(xí)神經(jīng)解剖和手術(shù)技巧，讓研究生的主觀學(xué)習(xí)積極性得到充分調(diào)動(dòng)。另外，神經(jīng)內(nèi)鏡的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)使得其在研究生教學(xué)過(guò)程中不可替代的應(yīng)用價(jià)值。