胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤CT診斷分析及臨床預(yù)后評(píng)估

周小忠,劉德樟,黃 鑫,周 玲

（廣西桂東人民醫(yī)院 影像科 廣西 梧州 543001）

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(SPTP)，是一種較罕見(jiàn)的、良性或低度惡性腫瘤。由Frantz于1959年首次報(bào)道，1984年Balthazar EJ首次描述其影像學(xué)表現(xiàn)，此后關(guān)于SPTP的影像學(xué)特征報(bào)道日漸增多。因SPTP多無(wú)明顯臨床癥狀，且腫瘤有惡性潛能，所以正確分析其影像學(xué)特征，對(duì)腫瘤定性診斷、臨床分期、評(píng)估手術(shù)完全切除可能性及臨床預(yù)后具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2013年1月—2017年12月經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)SPTP12例，女性10例、男性2例，年齡13～46歲，平均年齡26歲。臨床表現(xiàn)：7例患者間歇性中上腹隱痛或捫及腹部包塊，5例患者無(wú)癥狀經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清腫瘤標(biāo)記物（CEA、CA199、CA125）均為陰性，血、尿淀粉酶及血糖未見(jiàn)異常，血膽紅素正常。

1.2方法

采用飛利浦64排螺旋CT，掃描參數(shù)：層厚5mm，層間距2.5mm，螺距1.0，管電壓120kV，管電流300mA，標(biāo)準(zhǔn)算法重建。每例患者均行上腹部CT平掃，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描；掃描范圍：膈頂至雙腎下極水平；增強(qiáng)掃描方案：利用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型碘對(duì)比劑碘佛醇（300～350mgI/ml），注射總量80～90ml，注射速率3ml/s，分別于注射對(duì)比劑后25s、60s、120s行三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描；把容積掃描原始圖像數(shù)據(jù)傳到Philips星云工作站進(jìn)行圖像后處理（MIP、MRP、VR）顯示腫瘤本身及其與周圍血管、結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。

1.3 圖像分析

由兩位從事影像診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師對(duì)胰腺腫瘤的CT影像學(xué)征象全面分析，作出綜合評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 CT平掃

12例患者中1例病變位于胰頭部、2例位于胰頸部、4例位于胰體部、5例位于胰尾部，胰體尾部病變共9例、約占75%。12例患者均為單發(fā)病灶，最小約2.3cm、最大約9.6cm，平均約5.7cm。病變呈圓形或橢圓形8例，4例病變體積較大、形態(tài)不規(guī)則，局部呈淺分葉狀。12例病變均可見(jiàn)較完整包膜，邊界清晰，主要表現(xiàn)為對(duì)周圍結(jié)構(gòu)、組織的推移、壓迫改變。5例病變（約41.6%）邊緣及內(nèi)部可見(jiàn)不同形態(tài)鈣化，以邊緣弧形狀、蛋殼狀鈣化為主，內(nèi)部鈣化主要為結(jié)節(jié)狀或小片狀。腫瘤內(nèi)部密度以囊實(shí)性混雜低密度腫塊為主、CT值約15～31HU，較小腫瘤實(shí)性成分比例高、較大腫瘤囊性成分比例高，部分腫瘤囊性部分呈稍高密度影、并可見(jiàn)液體-碎屑分層現(xiàn)象，為腫瘤內(nèi)囊變出血，見(jiàn)圖1。

2.2 CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描

動(dòng)脈期腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈不均勻較輕中度強(qiáng)化，CT值約45～69HU；門脈期及延遲期腫瘤實(shí)質(zhì)部分進(jìn)一步漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化，CT值約60～83HU，實(shí)質(zhì)部分主要位于腫瘤的邊緣、局部呈乳頭狀壁結(jié)節(jié)突向囊變區(qū)，其內(nèi)囊變液化區(qū)始終未見(jiàn)強(qiáng)化、其間見(jiàn)強(qiáng)化的軟組織分隔；腫瘤包膜延遲強(qiáng)化。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化、呈流入型強(qiáng)化模式，強(qiáng)化程度始終低于正常胰腺組織，強(qiáng)化絕對(duì)CT值約50HU，見(jiàn)圖2～圖4。

2.3 圖像后處理（MIP、MRP、VR）

12例患者腫瘤組織與正常胰腺組織分界較清，與脾動(dòng)靜脈、腸系膜上動(dòng)靜脈、門靜脈分界清晰，未見(jiàn)包埋，與十二指腸、胃等周圍結(jié)構(gòu)分界清晰，僅表現(xiàn)為推壓作用、未見(jiàn)明顯侵犯征象。

2.4 CT診斷結(jié)果與手術(shù)、病理結(jié)果對(duì)照

12例患者中有1例與病理結(jié)果不符、CT誤診為無(wú)功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，CT診斷符合率達(dá)91.7%。術(shù)前CT評(píng)估12例患者均有完整包膜、無(wú)明顯腫瘤向周圍侵犯征象，CT臨床分期評(píng)估腫瘤生物學(xué)行為無(wú)侵襲性、無(wú)轉(zhuǎn)移灶，屬良性SPTP，CT評(píng)估腫瘤均可以完全根治性切除。手術(shù)證實(shí)12例患者均有完整包膜、與周圍結(jié)構(gòu)無(wú)明顯粘連、無(wú)侵犯，術(shù)中均完全切除腫瘤。病理結(jié)果為SPTP伴出血、囊性變及鈣化，腫物纖維囊壁樣包膜組織完整，未見(jiàn)腫瘤突破；胰腺手術(shù)切緣未見(jiàn)腫瘤侵犯；免疫組化：Vimentin(+++)，CD10(+++)，Syn(++)，CgA(-)，見(jiàn)圖 5。本研究結(jié)果顯示CT對(duì)SPTP的分期、手術(shù)完全切除預(yù)判準(zhǔn)確性達(dá)到100%。

2.5 隨訪

12例患者腫瘤CT表現(xiàn)均有完整包膜、無(wú)侵襲性及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，術(shù)前CT評(píng)估患者可以完全切除腫瘤并獲得良好預(yù)后。經(jīng)術(shù)后隨訪和復(fù)查，隨訪最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)4年、最短6個(gè)月，所有患者術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，血清腫瘤標(biāo)記物(CEA、CA199、CA125 )均為陰性，復(fù)查腹部CT未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶，所有患者術(shù)后預(yù)后良好，CT預(yù)后評(píng)估與隨訪結(jié)果一致性高。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖1～圖5為同一患者，圖1：CT平掃示胰腺體尾部團(tuán)塊狀混雜密度腫塊影，其內(nèi)見(jiàn)環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀鈣化灶、片狀軟組織密度影、多發(fā)囊狀低密度影；圖2～圖4 CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描示胰腺體尾部混雜密度腫塊呈不均勻較明顯強(qiáng)化，實(shí)性部分漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化，密度始終低于正常胰腺實(shí)質(zhì)，包膜延遲強(qiáng)化，與周圍組織結(jié)構(gòu)分界清；圖5 病理圖片，鏡下實(shí)體區(qū)由較為一致的瘤細(xì)胞構(gòu)成，間質(zhì)有大量薄壁血管，腫瘤細(xì)胞圍繞纖維血管幕呈復(fù)層排列形成假乳頭狀突起。

3 討論

3.1 SPTP為一種主要發(fā)生于年輕女性的、由單形性細(xì)胞構(gòu)成的實(shí)質(zhì)性和假乳頭結(jié)構(gòu)所組成的腫瘤，約85%為良性、15%為低度惡性[1]；本組12例患者中，女性患者10例、約占83.3%，平均年齡約26歲，體現(xiàn)了該病主要發(fā)生于年輕女性這一特點(diǎn)；少部分可發(fā)生于男性、發(fā)病年齡可較大，本組2例男性患者年齡最小31歲、最大46歲，張永生等[2]收集了9例男性SPTP患者平均年齡約48±17.1歲。SPTP患者癥狀輕或無(wú)癥狀，本組病例7例患者僅有間歇性中上腹隱痛或捫及腹部包塊，5例患者無(wú)癥狀經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊，均無(wú)黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查：血清腫瘤標(biāo)記物(CEA、CA199、CA125 )均為陰性。該病臨床癥狀輕或無(wú)，主要與腫瘤的生物學(xué)行為相關(guān)，該腫瘤病理主要表現(xiàn)為良性或低度惡性，侵襲性弱。文慧、朱時(shí)雨[3，4]對(duì)比了良惡性SPTP的臨床癥狀，二者缺乏特異性、無(wú)明顯差異；本研究患者的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似。

3.2 SPTP的起源尚有爭(zhēng)議，有認(rèn)為起源于胰腺外分泌腺細(xì)胞、內(nèi)分泌腺細(xì)胞或具有向內(nèi)外分泌腺分化的全能細(xì)胞等學(xué)說(shuō)。該腫瘤主要發(fā)生于胰腺體尾部，一般較大，常見(jiàn)直徑5～8cm；腫瘤周圍有較厚的纖維包膜，邊界清晰，約30%包膜可發(fā)生鈣化；腫瘤內(nèi)部常顯示出血性、囊性變化，其上皮、間葉組織與內(nèi)分泌標(biāo)記物的表達(dá)頗多變異[5]；病變內(nèi)含有薄弱血管為本病的又一病理學(xué)特點(diǎn)。鏡下可見(jiàn)胞質(zhì)呈嗜酸性的小腫瘤細(xì)胞圍繞纖維血管形成假乳頭狀結(jié)構(gòu)。免疫組化及電鏡示腫瘤同時(shí)具有內(nèi)分泌和外分泌組織成分。本組病例胰腺體尾部病變共9例、約占75%，包膜鈣化約41.6%，腫瘤平均直徑約5.7cm，與晏菲等[6]的報(bào)道結(jié)果相似。朱時(shí)雨等[4]研究顯示良、惡性SPTP的最大徑、包膜是否完整以及腫瘤囊實(shí)性比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即良性SPTP最大直徑≤5cm者居多、包膜完整、偏實(shí)性。而在本研究中部分腫瘤直徑超過(guò)5cm、最大達(dá)9.6cm，但腫瘤包膜均完整，病理結(jié)果均為良性，說(shuō)明CT評(píng)估SPTP良惡性不能單純依靠某一個(gè)指標(biāo)，而應(yīng)該綜合各個(gè)指標(biāo)全面考慮，才能準(zhǔn)確判斷，以便于臨床分期和預(yù)后判斷。

3.3 SPTP影像學(xué)（CT）表現(xiàn)為邊界清楚的不均質(zhì)囊實(shí)性腫塊，CT平掃呈不均質(zhì)略低密度，邊緣及內(nèi)部可見(jiàn)弧形或不規(guī)則形鈣化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化模式，強(qiáng)化程度多低于周圍正常胰腺實(shí)質(zhì)，強(qiáng)化絕對(duì)CT值約50HU，假包膜延遲強(qiáng)化；囊變區(qū)和實(shí)質(zhì)區(qū)呈移行性改變，大多沒(méi)有明顯分界；腫瘤常有壞死和出血，在CT圖像上可有液體-碎屑分層現(xiàn)象，但如果腫瘤內(nèi)沒(méi)有出血并不能排除該病的診斷；腫瘤壞死或囊變程度不同，可表現(xiàn)為以實(shí)性為主到幾乎完全囊變的形式。國(guó)內(nèi)學(xué)者們[7，8，9]通過(guò)大量病例證實(shí)了SPTP的上述典型影像學(xué)表現(xiàn)、且診斷相對(duì)容易；但對(duì)于表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)囊性或單純實(shí)性病灶者，診斷需與有類似表現(xiàn)的胰腺其他疾病鑒別，特別對(duì)于老年患者需要與胰腺癌進(jìn)行鑒別[10]。通過(guò)圖像后處理可以多方位、多種形式來(lái)綜合評(píng)價(jià)腫瘤的三維立體情況，判斷腫瘤的良、惡性及對(duì)周圍結(jié)構(gòu)有無(wú)侵犯，有助于臨床分期和判斷手術(shù)完全切除的可能性。當(dāng)腫瘤出現(xiàn)下列征象時(shí)表示惡變的可能：（1）當(dāng)腫瘤包膜不完整時(shí)；（2）當(dāng)腫瘤侵犯鄰近的血管及臟器時(shí)；（3）當(dāng)腫瘤周圍、腹膜后出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)時(shí)；（4）當(dāng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)。本組12例病例均未出現(xiàn)上述惡變征象，手術(shù)均完全切除腫瘤，病理未見(jiàn)腫瘤惡變。

3.4 通過(guò)綜合分析腫瘤的CT表現(xiàn)，可以預(yù)判腫瘤完全切除可能性及對(duì)患者術(shù)后預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估。本組病例術(shù)前評(píng)估均可以完全切除腫瘤并可以獲得良好預(yù)后，臨床手術(shù)證實(shí)所有患者均獲得了完全切除腫瘤、術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥；術(shù)后隨訪最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)4年，最短6個(gè)月，復(fù)查腹部CT未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶，血清腫瘤標(biāo)記物均為陰性，所有患者術(shù)后預(yù)后良好。晏菲[6]對(duì)40例病例平均隨訪了61個(gè)月，期間均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；SPTP是一種臨床上表現(xiàn)為惰性或低度惡性的胰腺罕見(jiàn)腫瘤，臨床治療以手術(shù)切除為首選方案，預(yù)后一般較好，罕有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例。

總而言之，結(jié)合患者年齡、性別，通過(guò)綜合分析SPTP的MSCT影像學(xué)表現(xiàn)及利用圖像后處理技術(shù)明確其與周圍組織、結(jié)構(gòu)及血管的關(guān)系，對(duì)正確診斷SPTP、臨床分期、判斷手術(shù)完全切除可能性及評(píng)價(jià)臨床預(yù)后具有重要意義。