重癥肺炎合并慢性心功能不全老年患者的診療體會(huì)

于剛

【摘要】 目的 探討重癥肺炎合并慢性心功能不全老年患者的有效診療方法。方法 62例老年重癥肺炎合并慢性心功能不全患者為研究對(duì)象， 對(duì)其臨床特點(diǎn)以及診治的過(guò)程進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 對(duì)患者行無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)， 峰值速度（Vpk）、心臟指數(shù)（CI）、心排血量（CO）、校正流動(dòng)時(shí)間（FTc）水平分別為（0.7±0.1）m/s、（3.1±0.5）L/min、（1.9±0.3）L/（min·m2）、（317±42.8）ms?；颊呔憩F(xiàn)為間斷性發(fā)熱、心率呼吸增快、肺部出現(xiàn)啰音、氧合指數(shù)下降、脫機(jī)困難等癥狀， 病情嚴(yán)重者及時(shí)轉(zhuǎn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）進(jìn)行治療。因心功能不全行機(jī)械通氣治療時(shí)間及ICU治療時(shí)間最長(zhǎng)， 分別為（11±5）、（16±3）d。患者在抗感染的基礎(chǔ)上增加心功能改善治療， 病情均得到明顯緩解， 平均住院時(shí)間為（20.8±4.5）d， 無(wú)死亡病例。結(jié)論 老年重癥肺炎患者發(fā)生慢性心功能不全的幾率比較高， 并且其臨床表現(xiàn)不典型， 治療人員應(yīng)加強(qiáng)診斷， 早期給予抗生素治療， 聯(lián)合心功能改善治療， 效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 重癥肺炎;慢性心功能不全;心力衰竭;肺水腫

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.36.015

肺部感染在臨床的發(fā)病率比較高， 其屬于一種感染性疾病， 對(duì)人類的健康造成了嚴(yán)重的威脅。重癥肺炎患者不但具有明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀， 還具有呼吸衰竭、心功能不全， 甚至多器官功能障礙綜合征[1]。但是由于肺炎本身就有引起急性或者加重心力衰竭的可能， 因此， 對(duì)此類患者給予及時(shí)有效的治療對(duì)患者心功能的改善、預(yù)后的改善等均有著極其重要的意義。本文研究重癥肺炎合并慢性心功能不全老年患者的有效診療方法， 具體如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取62例2017年7月～2018年7月在本院治療的老年重癥肺炎合并慢性心功能不全患者， 男34例， 女28例;年齡61～82歲， 平均年齡（68.52±5.24）歲。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療;②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/min;②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;③多葉肺浸潤(rùn);④氮質(zhì)血癥， 血尿素氮（BUN）≥7 mmol/L;⑤白細(xì)胞（WBC）有所減少， <4.0×109/L;⑥血小板有所減少， <10×109/L;⑦體溫<36°;⑧低血壓， 需要及時(shí)的強(qiáng)力復(fù)蘇。本組患者均符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或者3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1. 3 方法

1. 3. 1 控制肺部感染 可采用強(qiáng)力廣譜抗生素， 先對(duì)患者進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)， 根據(jù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果對(duì)抗生素的應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)整。治療人員將患者的體溫、感染指標(biāo)、痰液量、氧合指數(shù)的變化情況、肺部CT檢查結(jié)果、胸片檢查結(jié)果、GPIS評(píng)分等綜合起來(lái)為依據(jù)， 最終確定抗生素的治療療程。

1. 3. 2 改善心功能 對(duì)患者24 h心功能進(jìn)行精確的監(jiān)測(cè)， 同時(shí)以血流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)結(jié)果為依據(jù)， 選擇改善心功能的藥物， 可選用多巴酚丁胺， 以1～10? μg/（kg·min）的劑量給患者持續(xù)泵入， 并根據(jù)患者心功能的循環(huán)狀態(tài)對(duì)泵入的劑量進(jìn)行調(diào)整;還可選用洋地黃制劑， 采用0.2 mg的西地蘭進(jìn)行稀釋后給患者靜脈推注， 注意將推注的時(shí)間控制在10 min左右， 2次/d。在此基礎(chǔ)上還應(yīng)輔助曲美他嗪、單硝酸異山梨酯等對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)心肌的治療， 還可采用呋塞米對(duì)患者心肌容量的狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)。在行機(jī)械通氣治療的過(guò)程中， 為了有效改善人機(jī)協(xié)調(diào)性， 可選用芬太尼、丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。

1. 3. 3 生命體征檢測(cè) 對(duì)患者的肺部體征、機(jī)體容量狀態(tài)、B型腦鈉肽 （BNP）等進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)， 然后采用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者心輸出量的情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。采用胸片、胸部CT等協(xié)助對(duì)其進(jìn)行診斷， 并且對(duì)患者肺部病變的轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行評(píng)估。對(duì)患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)采用本院的無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 其主要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)包括VpK、CO、CI、FTc。各指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值分別為：VpK：1.1～1.5 m/s、CO：5～6 L/min、CI：3.0～3.5 L/（min·m2）、FTc：330～360 ms。

2 結(jié)果

2. 1 一般治療情況 對(duì)患者行無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)， VpK、CO、CI、FTc水平分別為（0.7±0.1）m/s、（3.1±0.5）L/min、（1.9±0.3）L/（min·m2）、（317±42.8）ms。患者均表現(xiàn)為間斷性發(fā)熱、心率呼吸增快、肺部出現(xiàn)啰音、氧合指數(shù)下降、脫機(jī)困難等癥狀， 病情嚴(yán)重者及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療。

2. 2 不同并發(fā)癥患者的機(jī)械通氣治療時(shí)間及ICU治療時(shí)間情況 因心功能不全行機(jī)械通氣治療時(shí)間及ICU治療時(shí)間最長(zhǎng)， 分別為（11±5）、（16±3）d。見(jiàn)表1。

2. 3 轉(zhuǎn)歸情況 患者在抗感染的基礎(chǔ)上增加心功能改善治療， 病情均得到明顯緩解， 平均住院時(shí)間為（20.8±4.5）d， 無(wú)死亡病例。

3 討論

肺部感染患者的臨床表現(xiàn)主要有肺部組織充血、水腫、肺泡炎性滲出等， 這些癥狀導(dǎo)致患者有效呼吸膜的面積減少， 引起了肺部通氣以及換氣方面的障礙， 甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)了缺氧、尿潴留等嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。一般情況下， 隨著病情的發(fā)展， 肺部局部的炎癥會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)， 進(jìn)而會(huì)對(duì)全身多個(gè)臟器造成損害， 加上患者受到心肌缺氧的影響， 對(duì)其心肌造成了直接的損傷， 最終對(duì)心臟功能的正常發(fā)揮造成了抑制[4， 5]。

重癥肺炎患者其循環(huán)容量較低， 易導(dǎo)致全身臟器功能不全， 治療人員精準(zhǔn)計(jì)算24 h的出入量， 能夠有效減輕循環(huán)的負(fù)荷， 對(duì)心功能改善具有重要的意義[5]。對(duì)于重癥肺炎合并心功能不全的患者， 給予其強(qiáng)心治療， 選擇西地蘭藥物， 其是一種快速?gòu)?qiáng)心藥， 能夠有效加強(qiáng)心肌收縮， 減緩心率， 延長(zhǎng)房室的傳導(dǎo)， 尤其在改善心功能方面具有極好的效果。如果發(fā)現(xiàn)患者的心率偏慢， 也可選用多巴酚丁胺， 其能夠直接增強(qiáng)心肌的收縮力量， 促進(jìn)循環(huán)的穩(wěn)定性， 但是其會(huì)引起心率增快、心律失常等不良反應(yīng)， 在應(yīng)用中需多加注意。

本文研究結(jié)果顯示， 對(duì)患者行無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)， VpK、CO、CI、FTc水平分別為（0.7±0.1）m/s、（3.1±0.5）L/min、（1.9±0.3）L/（min·m2）、（317±42.8）ms?；颊呔憩F(xiàn)為間斷性發(fā)熱、心率呼吸增快、肺部出現(xiàn)啰音、氧合指數(shù)下降、脫機(jī)困難等癥狀， 病情嚴(yán)重者及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療。因心功能不全行機(jī)械通氣治療時(shí)間及ICU治療時(shí)間最長(zhǎng)， 分別為（11±5）、（16±3）d?；颊咴诳垢腥镜幕A(chǔ)上增加心功能改善治療， 病情均得到明顯緩解， 平均住院時(shí)間為（20.8±4.5）d， 無(wú)死亡病例。

總之， 老年重癥肺炎患者發(fā)生慢性心功能不全的幾率比較高， 并且其臨床表現(xiàn)不典型， 應(yīng)在常規(guī)抗感染治療的基礎(chǔ)上， 加強(qiáng)對(duì)患者心功能改善的治療， 提高患者的臨床治療效果， 改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2019-04-11]