實(shí)施預(yù)警機(jī)制對骨科手術(shù)后深靜脈血栓形成的影響

梁玲玲，彭伶麗，張歡，趙亞瓊，李璐兵，帕爾哈提·瓦哈甫，王成偉*

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院骨病矯形外科，新疆 烏魯木齊 830002；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科5病室，湖南 長沙 410008)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨科手術(shù)圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥，常發(fā)生于下肢，通常由于患者在手術(shù)前創(chuàng)傷、術(shù)后的被動體位及臥床制動使下肢靜脈血流緩慢、進(jìn)而高凝引發(fā)DVT[1-2]。而DVT可能是致命肺靜脈栓塞的主要來源，故成為骨科大手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。多年來，多位學(xué)者就預(yù)防DVT提出了多種方法，其中預(yù)防性干預(yù)是其中重要的方法，預(yù)警機(jī)制是在某個疾病發(fā)生之前，評估其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能因素的大小，并采取相應(yīng)預(yù)防性手段，以預(yù)防疾病的發(fā)生或減少疾病癥狀及危害的一種詢證醫(yī)學(xué)手段[4]。本研究在前期預(yù)警機(jī)制形成的基礎(chǔ)上，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2016—2017年在我院行骨科手術(shù)的患者共330例作為研究對象進(jìn)行病例-對照的回顧性分析，其中男190例，女140例；年齡16～65歲，平均(43.22±11.09)歲；骨盆手術(shù)76例，股骨頸手術(shù)112例，膝關(guān)節(jié)手術(shù)70例，肘關(guān)節(jié)手術(shù)51例，其他手術(shù)21例。排除既往有血栓病史、血液系統(tǒng)疾病病史、認(rèn)知障礙的患者。

其中實(shí)施了預(yù)警機(jī)制的180例患者為試驗(yàn)組，實(shí)施常規(guī)護(hù)理方法的150例患者為對照組。兩組患者的年齡、性別、手術(shù)方式、體重指數(shù)、合并癥等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法 本研究采用回顧性的病例-對照研究方法，分別收集實(shí)施預(yù)警機(jī)制患者和實(shí)施常規(guī)護(hù)理方式患者的一般資料、臨床資料等，使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行比較。

1.2.1 DVT診斷依據(jù) DVT多發(fā)生于下肢，以膝部以上髂靜脈、股靜脈、腘靜脈等為主，主要表現(xiàn)為：a)患肢腫脹、周徑增粗，大、小腿周徑的測量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15 cm、髕骨下緣以下10 cm處，雙側(cè)相差>1 cm即考慮有臨床意義；b)疼痛或者壓痛；c)皮膚色素沉著；d)行走后患肢易疲勞或腫脹加重等。需注意的是50%以上的下肢DVT患者無自覺癥狀及明顯體征。

1.2.2 預(yù)警機(jī)制模式 前期通過對DVT高危因素的有效分析，根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)級別、風(fēng)險(xiǎn)大小賦予不同的評分權(quán)重，形成了一套適合本地區(qū)、本病種的獨(dú)特評級體系，風(fēng)險(xiǎn)評分高于16.5分為DVT發(fā)生的高危者，給予及時(shí)監(jiān)測血液高凝狀態(tài)、血栓形成狀態(tài)，提前進(jìn)行藥物及物理預(yù)防，減少血栓栓塞癥發(fā)生的概率。該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的驗(yàn)證使用了ROC曲線，顯示出該預(yù)警機(jī)制的有效性、高靈敏性、高特異度(見圖1)。具體風(fēng)險(xiǎn)條目及評分見表1。

1.3 觀察指標(biāo) a)統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后發(fā)生DVT發(fā)生情況。b)術(shù)前術(shù)后hs-C反應(yīng)蛋白(Hs-C reactive protein，hs-CRP)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、D-二聚體和凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物(thrombin-antithrombin Ⅲ complex，TAT Ⅲ)。c)最大血流速度(velocity maximum of blood，Vmax)，股總靜脈直徑(diameter of common femoral vein，diam V)和股總動脈直徑(diameter of common femoral artery，diam A)的比值(diam V/diam A)、股總靜脈內(nèi)徑(internal diameter of common femoral vein，int-diam V)和股總動脈內(nèi)徑(internal diameter of common femoral artery，int-diam A)。所有數(shù)值均重復(fù)測量3次取平均值，根據(jù)公式計(jì)算股總靜脈瘀滯指數(shù)(blood stasis index of common femoral vein，SI)。d)住院時(shí)間及滿意度住院時(shí)間以患者入院第一天到出院當(dāng)日算起；滿意度采用我院自制的滿意度問卷進(jìn)行，包括患者對治療效果、護(hù)理方式、服務(wù)態(tài)度三個維度共10個條目，每個條目包括“很滿意、比較滿意、不滿意”三個選項(xiàng)。

a PT b TT c FIB

d D-二聚體 e TAT f hs-CRP

圖1 兩組凝血功能及hs-CRP值的線型趨勢圖

表1 風(fēng)險(xiǎn)條目及評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 醫(yī)學(xué)倫理 本研究試驗(yàn)組實(shí)施時(shí)間為2017年3月之后，而對照組是實(shí)施預(yù)警干預(yù)模式之前的患者，并不是同一時(shí)段完成，符合醫(yī)學(xué)倫理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)或重復(fù)方差分析，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。ɑ=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后DVT發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組發(fā)生DVT例18例(占10.00%)，對照組發(fā)生39例(占26.00%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.658，P=0.000)。

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 重復(fù)方差分析結(jié)果顯示，F(xiàn)IB、D-二聚體和hs-CRP在組間、組內(nèi)及組間與組內(nèi)交互中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TAT在組內(nèi)及組間與組內(nèi)交互中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后下肢深靜脈超聲檢查結(jié)果比較 研究顯示，試驗(yàn)組Vmax大于對照組、SI小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 兩組患者滿意度和住院天數(shù)的比較 試驗(yàn)組住院天數(shù)為(9.12±2.09)d，對照組住院天數(shù)為(10.20±2.33)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.021，P=0.008)；試驗(yàn)組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.434，P=0.001)，見圖2～3。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

表3 兩組患者下肢深靜脈超聲檢查結(jié)果比較

圖2 兩組住院時(shí)間餅狀圖 圖3 兩組患者滿意度比較

3 討 論

3.1 實(shí)施預(yù)警機(jī)制對骨科手術(shù)患者DVT發(fā)生率的影響 DVT多發(fā)生在下肢，血栓脫落可發(fā)生肺栓塞，危及生命，嚴(yán)重深靜脈血栓后約有一半的患者?？砂l(fā)展為血栓后綜合征，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[6]。目前研究已證實(shí)靜脈血流瘀滯以及血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致DVT的重要原因，而在外科手術(shù)患者中，骨科手術(shù)患者最易發(fā)生DVT，故圍手術(shù)期有效的預(yù)防性干預(yù)可以減少DVT的發(fā)生[7]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施預(yù)警機(jī)制的骨科手術(shù)患者術(shù)后DVT發(fā)生率明顯低于實(shí)施常規(guī)護(hù)理的患者。本研究中的預(yù)警機(jī)制是前期通過對DVT高危因素的有效分析，根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)級別、風(fēng)險(xiǎn)大小賦予不同的評分權(quán)重，形成了一套適合本地區(qū)、本病種的獨(dú)特評級體系，風(fēng)險(xiǎn)評分高于16.5分為DVT發(fā)生的高危者及時(shí)監(jiān)測血凝狀態(tài)，并提前進(jìn)行藥物及物理預(yù)防，故可以減少DVT的發(fā)生。

3.2 實(shí)施預(yù)警機(jī)制對骨科手術(shù)患者相關(guān)指標(biāo)的影響 本研究進(jìn)一步對兩組患者凝血功能和hs-CRP的重復(fù)方差分析研究結(jié)果顯示了試驗(yàn)組FIB、D-二聚體和hs-CRP水平低于對照組，且時(shí)間和組間存在差異，TAT在組內(nèi)、組間組內(nèi)交互中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明對照組血凝狀態(tài)較試驗(yàn)組嚴(yán)重，且術(shù)前術(shù)后有時(shí)間上的關(guān)聯(lián)，術(shù)后1 h最為嚴(yán)重，隨后有所緩解。而下肢血管超聲結(jié)果顯示，試驗(yàn)組Vmax大于對照組、SI小于對照組，此結(jié)果進(jìn)一步表明對照組血管血流及血凝狀態(tài)均較試驗(yàn)組差。以上結(jié)果均表明，實(shí)施預(yù)警機(jī)制的骨科手術(shù)患者DVT發(fā)生及可能趨勢明顯低于未實(shí)施DTV的患者，這和相關(guān)研究結(jié)果相似[8-9]。

在正常生理狀態(tài)下，在血管中循環(huán)流動的血液依賴于血管內(nèi)凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡，不會形成血栓，但在一些存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的疾病中，如糖尿病、心血管疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)，血小板及凝血因子被激活，血液高凝導(dǎo)致血栓。創(chuàng)傷性骨折患者血液血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，暴露的膠原蛋白及組織因子經(jīng)過內(nèi)外源性凝血途徑激活凝血酶原，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，導(dǎo)致FIB合成增加，同時(shí)，手術(shù)的刺激也可促使肝臟合成FIB；TAT水平增高反映凝血酶生成和活性增高，表示血液呈高凝狀態(tài)；D-二聚體是繼發(fā)性纖溶的特異代謝物，是血栓最重要的分子標(biāo)志物之一，其含量的增高，表明纖溶亢進(jìn)和纖維蛋白血栓形成。以上凝血功能的改變導(dǎo)致了下肢Vmax降低，SI增高。相關(guān)研究也證實(shí)了，DVT患者凝血功能指標(biāo)及下肢血管超聲檢查均有上述異常[10-11]。

3.3 實(shí)施預(yù)警機(jī)制對骨科手術(shù)患者住院時(shí)間及滿意度的影響 本研究的前期通過詢證的研究方法證實(shí)了影響新疆地區(qū)骨科手術(shù)患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)因子，并對風(fēng)險(xiǎn)因子進(jìn)行賦分排序，建立預(yù)警機(jī)制。本研究將預(yù)警機(jī)制在骨科患者圍手術(shù)期進(jìn)行實(shí)施，可以將引起DVT發(fā)生的可預(yù)性因素降至最低，可以減少DVT的發(fā)生，促進(jìn)了患者的康復(fù)，故可以減少住院時(shí)間，同時(shí)促進(jìn)了醫(yī)患交流，提高患者的滿意度。柴君麗的研究結(jié)果也顯示，實(shí)施預(yù)警監(jiān)控可以降低腦卒中患者DVT發(fā)生率，同時(shí)可以提高患者滿意度[12]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施預(yù)警機(jī)制可以降低骨科手術(shù)患者FIB、D-二聚體和hs-CRP水平，且增大Vmax，減少SI，進(jìn)而減少了DVT的發(fā)生率，減少了住院時(shí)間，提高了患者的滿意度，值得臨床推廣。