尺骨髓內(nèi)針治療成人孟氏骨折的臨床療效

陳良石，李正偉，樸成東

(吉林大學第二醫(yī)院創(chuàng)傷外科，吉林 長春 130022)

孟氏骨折于1814年提出，是一種尺骨上1/3骨折合并橈骨頭前脫位的損傷[1]。目前孟氏骨折最常用的分型為Bado分型，具體包括：Ⅰ型為尺骨中段或近1/3骨折，尺骨骨折向前成角，合并橈骨頭向前脫位；Ⅱ型為尺骨中段或近1/3骨折向后成角，合并橈骨頭向后脫位；Ⅲ型為尺骨干骺端骨折向外側(cè)成角，合并橈骨頭向前外側(cè)或外側(cè)脫位(多見于兒童)；Ⅳ型為尺橈骨雙骨折合并橈骨頭前脫位[2]。孟氏骨折發(fā)生率并不高，占尺骨骨折的7%，肘部骨折的0.7%，骨折類型復雜，治療效果差異大，治療存在爭議[3]。對于兒童骨折，閉合復位彈性髓內(nèi)針固定尺骨治療Ⅰ、Ⅱ型孟氏骨折是操作簡單、創(chuàng)傷小、療效好的方法，值得研究和推廣[4]。目前治療成人孟氏骨折主要為切開復位鋼板內(nèi)固定術，其在穩(wěn)定性、復位滿意度、功能滿意度方面均有明顯優(yōu)勢[5]。但切開復位內(nèi)固定對軟組織和骨膜損傷較大，易出現(xiàn)骨折不愈合，神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[6]。國內(nèi)對于成人孟氏骨折使用髓內(nèi)針治療的報道較少，使用髓內(nèi)針的樣式也不同。本文回顧性分析我院2016年1月至2018年4月采用Accumed尺骨髓內(nèi)針閉合復位治療成人孟氏骨折19例的臨床資料，旨在觀察本手術方式的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：a)年齡18～60周歲的患者；b)根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果確診為孟氏骨折；c)行手術治療的患者，且無明顯手術禁忌。排除標準：a)術前存在嚴重的關節(jié)疾病并影響關節(jié)功能的患者；b)病理性骨折的患者；c)存在神經(jīng)源性疾病影響上肢功能活動的患者；d)合并其他多發(fā)骨折或關節(jié)損傷且影響功能鍛煉的患者。

1.2 一般資料 根據(jù)上述選擇標準，共19例成人孟氏骨折患者納入本研究。其中，女11例，男8例；年齡18～58歲，平均(36.00±11.40)歲。致傷原因：車禍傷7例，摔傷12例。合并對側(cè)股骨骨折1例，合并同側(cè)跖骨骨折1例，合并對側(cè)橈骨骨折1例。Bado分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型6例，Ⅳ型2例。骨折端均為新鮮粉碎性骨折。

1.3 手術方法 患者住院后，首先進行入院常規(guī)檢查，處理基礎性疾病，待生命體征平穩(wěn)、符合麻醉及手術條件后行外科手術治療。麻醉采用全麻或臂叢麻醉。術前30 min皆給予抗生素靜脈滴注預防感染。麻醉生效后將患者仰臥位于手術床上，術區(qū)皮膚常規(guī)強力碘消毒，鋪手術無菌巾，貼術區(qū)保護膜。屈肘，前臂置于胸前。使用止血帶。沿著鷹嘴尖端縱向做一個2～4 cm切口，銳性剝離皮下組織和三頭肌肌腱，保護鷹嘴內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)，在C型臂透視下使用擴髓裝置于尺骨鷹嘴遠端切口進入髓腔，充分擴髓后選擇合適的髓內(nèi)針插入。透視確認尺骨骨折復位，若尺骨閉合復位失敗，可輔助有限切開進行復位。在導向器引導下做1個1～2 cm鎖釘切口，之后鎖定近端鎖釘。再次透視確認骨折復位，固定尺骨之后采用Boyd-T入路探查并修復環(huán)狀韌帶。術前懷疑橈神經(jīng)損傷的患者，因大多為牽拉傷，未給予特殊探查。術畢，逐層縫合，包扎切口。

1.4 術后處理 術后均采用前臂石膏托旋后位固定，3周后開始鍛煉肘關節(jié)屈伸功能及前臂旋轉(zhuǎn)功能。定期復查X線。

1.5 評價標準 住院時以骨折復位情況、術中出血量、手術時間、住院時間等作為觀察指標。隨訪時觀察肘關節(jié)的功能、是否畸形。采用Mayo肘關節(jié)功能評分[7]和Broberg-Morry評分[8]對手術及康復療效進行評價。

2 結(jié) 果

本組全部19例患者，尺骨鷹嘴切口長度為2～4 cm，平均為(3±0.56)cm；Boyd-T入路切口長度為3～6 cm，平均(4.95±0.94)cm；手術時間為60～120 min，平均(74±13.86)min；術中失血量為90～200 mL，平均(140±25.96)mL；住院時間為5～14 d，平均(7±2.68)d。19例患者均獲隨訪，隨訪時間8～24個月，平均(12±3.84)個月。愈合時間8～20周，平均(13±2.45)周。術后無感染切口，所有病例均骨性愈合。前臂旋轉(zhuǎn)及肘關節(jié)功能均恢復良好，無骨髓炎，無骨折畸形愈合，無內(nèi)固定失效，無并發(fā)癥。末次隨訪時肘關節(jié)活動度：伸為(18±8)°(-3°～30°)，屈為(130±15)°(110°～150°)，旋前為(72±17)°(40°～90°)，旋后為(70±19)°(30°～90°)。按照Mayo肘關節(jié)功能評分標準[7]評定，優(yōu)7例，良好11例，中1例，優(yōu)良率為94.7%。按照Broberg-Morry評估標準[8]進行功能評估，優(yōu)6例，良12例，可1例，優(yōu)良率為94.7%。

典型病例：38歲女性患者，車禍致左肘部腫痛、活動受限5 h入院。入院時左拇指及虎口感覺減退，診斷為BadoⅠ型骨折。入院后第2天行閉合復位內(nèi)固定、環(huán)狀韌帶修復術，術后第4天左手感覺正常。石膏旋后位固定3周(見圖1～4)。

圖1 術前X線片示尺骨上段骨折，橈骨頭向前脫位 圖2 術前三維CT示尺骨骨折向前成角，橈骨頭向前脫位

圖3 術后1 d X線片示橈骨頭復位，尺骨骨折復位滿意 圖4 術后半年X線示骨折愈合良好，無畸形

3 討 論

孟氏骨折成人發(fā)生率低，在治療、預后方面與兒童有比較大的區(qū)別。成人孟氏骨折患者在閉合復位尺骨骨折及橈骨頭脫位后，經(jīng)常出現(xiàn)尺骨骨折端的成角或短縮以及復位的橈骨頭再脫位，要達到尺骨的解剖復位往往需要手術治療[9]。成人孟氏骨折患者易發(fā)生肘關節(jié)活動度大幅度減小、力量減弱、局部活動疼痛等問題。治療方式的錯誤甚至會造成骨折不愈合、畸形愈合、關節(jié)僵硬、關節(jié)不穩(wěn)定、感染、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥[10]。有學者認為成人孟氏骨折應盡早手術治療，將骨折脫位解剖復位、行可靠固定及環(huán)狀韌帶的修復重建，這些是手術成功，減少并發(fā)癥的關鍵。同時注重受累神經(jīng)的處理及早期功能鍛煉，以最大程度地恢復肘關節(jié)及前臂的功能[11]。公茂琪等[3]認為只有通過對其概念、損傷機制等認識的逐步深入，以及對以往治療結(jié)果的總結(jié)和分析，才能夠獲得更好的臨床治療效果。

劉海金等[12]認為切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定的方法，手術治療剝離骨膜多，軟組織損傷大，影響骨折部位的血液循環(huán)及營養(yǎng)供應，加壓鋼板對血運的破壞也會導致越來越多的骨不連，加之應力遮擋導致再骨折，是臨床中無法回避的問題。而髓內(nèi)固定治療孟氏骨折多可采用閉合復位，沒有切口，不影響血運，對于粉碎骨折或多段骨折可有限切開進行骨折復位與固定，少量剝離或不剝離骨膜，以減少骨折端軟組織損傷，減少對血運的干擾。另外，穩(wěn)定的微動也可以在保證固定強度的情況下促進骨折愈合[12]。我們選擇Accumed尺骨髓內(nèi)針治療成人孟氏骨折，Mayo肘關節(jié)評分、Broberg-Morrey評分優(yōu)良率皆為94.7%，與文獻中解剖型鎖定鈦板治療成人孟氏骨折Mayo肘關節(jié)評分95.5%近似，而Broberg-Morrey評分優(yōu)良率則要略好于鋼板(93.3%)[5]。

在使用尺骨髓內(nèi)針時要注意以下要點：a)髓內(nèi)針的長度要準確，保證髓內(nèi)針的遠端一定要插入尺骨莖突窩?？梢揽抗情g膜的牽拉和髓內(nèi)針尖端對尺骨莖突的擠壓力來恢復尺骨長度，這樣不僅能夠保證長度，也能防止旋轉(zhuǎn)。b)術中要注意對骨膜及軟組織的保護，C型臂下復位良好即可證明。c)橈骨小頭的復位。目前認為成人孟氏骨折橈骨小頭脫位若可閉合復位則無需切開復位修補，關鍵在于尺骨的解剖復位、堅強內(nèi)固定以及維持橈骨小頭復位后的穩(wěn)定性[9，13-14]。本文病例均給予橈骨小頭切開復位、修復環(huán)狀韌帶，以期控制變量，增加結(jié)論的可靠性，之后應進一步研究成人孟氏骨折橈骨小頭脫位切開復位修復環(huán)狀韌帶的相關問題。

綜上所述，尺骨髓內(nèi)針治療孟氏骨折手術可獲得滿意的療效，雖然切開復位鋼板內(nèi)固定在穩(wěn)定性、復位滿意度上更具優(yōu)勢，但我們認為髓內(nèi)固定方式在創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少等方面更具優(yōu)勢，值得我們進一步研究。