微創(chuàng)喙鎖韌帶重建與鎖骨鉤鋼板內固定治療急性肩鎖關節(jié)脫位療效對比

徐杰，馬振華，徐邁

(1.泰山醫(yī)學院，山東 泰安 271000；2.山東省青島市市立醫(yī)院骨科，山東 青島 266071)

肩鎖關節(jié)脫位臨床較常見，占肩部損傷的12%[1]。Rockwood依據(jù)損傷程度將其分為6型，其中Ⅲ～Ⅵ型喙鎖韌帶斷裂，存在水平和垂直雙向不穩(wěn)定，需進行手術治療[2]。目前常用的手術方式主要是鎖骨鉤鋼板和關節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建。鎖骨鉤鋼板的設計符合肩鎖關節(jié)局部解剖特點和生物力學特性，目前已被廣泛應用，但近來不少報道揭示該固定方式存在很多問題[3]。近年來，在關節(jié)鏡下對喙鎖韌帶進行解剖重建的報道[4-5]較多，而微創(chuàng)喙鎖韌帶重建相較于關節(jié)鏡學習周期更短、操作更簡單。本文通過回顧性研究，分析并對比2013年1月至2015年6月我院微創(chuàng)喙鎖韌帶重建和鎖骨鉤鋼板內固定術式治療急性肩鎖關節(jié)脫位的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)受傷時間2周內；b)經(jīng)X線檢查確診為肩鎖關節(jié)脫位，RockwoodⅢ型及以上；c)排除鎖骨、肩峰及肱骨近端骨折，關節(jié)畸形和類風濕關節(jié)炎等患者。

本研究共納入我院2013年1月至2015年6月收治的60例肩鎖關節(jié)脫位患者，其中男性42例，女性18例；年齡25～50歲，平均38.2歲。受傷至手術時間3～14 d，平均5.6 d，均為單側急性肩鎖關節(jié)脫位。Rockwood分型，Ⅲ型35例，Ⅳ型15例，Ⅴ型10例。

將60例患者分為觀察組與對照組各30例，術前拍攝X線片并測量喙鎖間距和肩鎖間距。兩組在性別、年齡、受傷時間、Rockwood分型等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 觀察組和對照組一般資料比較

1.2 手術方法 兩組手術均在全麻下進行，均取“沙灘椅”位，通過觸摸并標記鎖骨、喙突的體表位置。觀察組采用微創(chuàng)喙鎖韌帶重建，對照組采用鎖骨鉤鋼板內固定術式。

1.2.1 觀察組 取喙突表面2.5 cm縱行切口，松解喙突內、外、上、下各面，充分暴露喙突基底部，然后分別取距鎖骨外緣1.5 cm和3.5 cm，鎖骨表面1 cm作橫行切口，分別以直徑2.5 mm克氏針在鎖骨上鉆孔，依次穿入可吸收縫線，并繞過喙突基底部，可吸收縫線過線后分別拉入2根Orthocord線，依次在鎖骨上表面打結、固定，復位肩鎖關節(jié)。

1.2.2 對照組 取鎖骨表面橫行切口，暴露肩鎖關節(jié)、肩峰、喙突及斷裂的喙鎖韌帶，清理關節(jié)腔，分離鎖骨遠端與肩峰后間隙，預彎鎖骨鉤鋼板，將鋼板的鉤狀部分插至肩峰下，螺釘固定鋼板。修補喙鎖韌帶后關閉切口。

1.3 術后處理及功能鍛煉 兩組患者術中及術后72 h常規(guī)使用抗生素，回病房后切口局部冷敷，患肢抱枕固定6周，6周內肩關節(jié)以被動活動為主，6周后逐漸進行主動活動。定期來院復查，并進行康復鍛煉指導。

1.4 療效評定標準 術前及術后12個月隨訪時采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Karlsson療效分級標準和Constant-Murley肩關節(jié)評分[6]，對患者術后功能及療效進行評估；術后12個月復查X線片，對肩鎖間距和喙鎖間距進行測量；統(tǒng)計術后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，組間比較采用χ2檢驗或t檢驗，P<0.05表示兩組差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

60例患者術后均得到隨訪，隨訪時間均為12個月。術后切口均為I期愈合，未出現(xiàn)肩鎖關節(jié)再脫位。觀察組有1例于3個月隨訪時見肩鎖關節(jié)活動略受限，通過加強功能康復鍛煉于6個月隨訪時恢復。對照組有3例于5個月隨訪時見肩鎖關節(jié)疼痛、活動受限，此3例患者均給予鎖骨鉤鋼板取出以及對癥處理，其中1例出現(xiàn)肩峰下骨溶解，給予內固定物取出；1例出現(xiàn)鎖骨近端骨折，給予鎖骨帶固定6周；1例出現(xiàn)內固定物松動，保守治療，避免患肩劇烈活動。對于出現(xiàn)不同并發(fā)癥的患者所采取的對癥治療措施均取得了不同程度的效果(見表2)。

表2 術后并發(fā)癥情況

觀察組術中出血量(25.5±10.3)mL，顯著少于對照組的(105.3±30.5)mL(P<0.05)；兩組手術時間和住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后12個月肩鎖間距和喙鎖間距比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。術后12個月評定肩關節(jié)功能，觀察組Constant-Murley評分分值(92.1±10.2)分，Karlsson療效優(yōu)良率為94.3%，均顯著高于對照組的(80.1±8.4)分和75.6%(P<0.05)；兩組術后12個月VAS評分分值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨訪復查X線片，兩組無鎖骨或喙突骨折病例。至末次隨訪，兩組均未出現(xiàn)復發(fā)性脫位或半脫位。

表3 兩組術前與術后12個月喙鎖間距及肩鎖間距比較

觀察組典型病例為一42歲男性患者，于2015年1月5日因“右肩部疼痛、活動受限1周”入院。入院診斷：右肩鎖關節(jié)脫位(Rockwood Ⅲ型)。于1月6日行微創(chuàng)喙鎖韌帶重建術。術后復位滿意，切口愈合良好，未見紅腫、滲出，早期便可行被動康復鍛煉，至末次隨訪，肩關節(jié)功能恢復良好，未見再脫位、骨折等相關并發(fā)癥，患者滿意(見圖1～3)。對照組典型病例為一34歲男性患者，于2014年10月11日因“右肩部疼痛、活動受限1 d”入院。入院診斷：右肩鎖關節(jié)脫位(Rockwood Ⅲ型)。于當日行右肩鎖關節(jié)脫位鎖骨鉤鋼板內固定術。術后復位滿意，術后切口愈合良好，未見紅腫、滲出。行右肩關節(jié)康復功能鍛煉時感右肩疼痛，囑口服止痛藥物，減少康復訓練量，若疼痛嚴重，暫緩康復訓練，待疼痛減輕或者消失時，逐漸恢復康復訓練。至末次隨訪，肩關節(jié)功能恢復可，未見再脫位、骨折等相關并發(fā)癥(見圖4～6)。

圖1 術前X線片示右肩鎖關節(jié)脫位(Rockwood Ⅲ型) 圖2 術后X線片示右肩鎖關節(jié)脫位已復位，位置滿意 圖3 對側X線片未見明顯異常

圖4 術前X線片示右肩鎖關節(jié)脫位(Rockwood Ⅲ型) 圖5 術后X線片示鎖骨鉤鋼板內固定術后，位置滿意 圖6 對側X線片未見明顯異常

3 討 論

肩鎖關節(jié)是上肢運動的支點，在肩胛帶功能和動力學上占有重要位置，是上肢外展、上舉不可缺少的關節(jié)之一，同時參與肩關節(jié)的前屈和后伸運動。由于肩鎖關節(jié)位于皮下，脫位后易被看出局部高起，雙側對比較明顯，可有局部疼痛、腫脹及壓痛；傷肢外展或上舉均較困難，前屈和后伸運動也受限，局部疼痛加劇，檢查時肩鎖關節(jié)處可摸到一個凹陷，可摸到肩鎖關節(jié)松動。肩鎖關節(jié)脫位一般都存在暴力導致肩鎖韌帶和喙鎖韌帶斷裂現(xiàn)象，從而破壞肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性[7]，而喙鎖韌帶是維持肩鎖關節(jié)穩(wěn)定性的重要結構，承擔肩鎖關節(jié)85%的穩(wěn)定功能[8]。喙鎖韌帶一旦發(fā)生斷裂，將嚴重影響上肢功能[9]。因此，臨床上治療肩鎖關節(jié)脫位主要在于恢復喙鎖韌帶(斜方韌帶和錐狀韌帶)的正常結構。Weaver等[10]報道喙鎖固定與韌帶重建治療肩鎖關節(jié)脫位可獲得滿意療效。

鎖骨鉤鋼板內固定治療具有手術操作簡單、固定牢靠、利于早期功能鍛煉等優(yōu)點[11]，并且治療后患者肩鎖關節(jié)有一定的活動度，便于早期微動[12]，但近來不少報道揭示該固定方式存在很多問題[13]，例如脫鉤、肩峰撞擊、應力性骨折、復發(fā)性脫位等，并且鎖骨鉤鋼板內固定術式作為開放手術，創(chuàng)傷大、出血量多、術后并發(fā)癥多。對照組3例術后5個月仍然存在疼痛的主要原因是鎖骨鉤鋼板在肩峰下有一定的活動度，與軟骨面摩擦而產(chǎn)生疼痛，或肩峰下出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎而導致疼痛。肩關節(jié)疼痛為鎖骨鉤鋼板常見術后并發(fā)癥，有研究[14]認為該并發(fā)癥與肩峰下撞擊癥有關。1例術后3個月出現(xiàn)肩峰下骨溶解，鎖骨鉤尖端在肩峰下形成點狀接觸，此接觸點為應力作用點，早期持續(xù)上抬肩峰的壓力可導致局部骨質吸收，隨著肩關節(jié)活動范圍的增大，鎖骨鉤尖端在肩峰下的滑動可造成更大范圍的骨磨損；1例術后6個月出現(xiàn)鎖骨近端骨折，在進行肩關節(jié)功能鍛煉時，應力沿鋼板向鎖骨近端移動，在近端產(chǎn)生應力集中，特別是上肢上舉>90°時應力較大，該部位應力骨折一般移位不明顯，可保守治療；1例術后2個月出現(xiàn)內固定物松動，鋼板過度下壓或過早過量的功能鍛煉均可導致內固定物的松動。有研究[15]顯示肩峰下骨溶解、鎖骨近端骨折、內固定物松動等并發(fā)癥的發(fā)生與鎖骨鉤鋼板的作用特點有關。對比鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位的臨床效果，會發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)喙鎖韌帶重建具有創(chuàng)傷小、恢復快、術后并發(fā)癥少、無需二次手術取出內固定物、費用低等優(yōu)勢，而且術后的力學強度并不亞于鎖骨鉤鋼板內固定術式，可使患者早期恢復日常生活，更值得臨床推廣。

目前，微創(chuàng)喙鎖韌帶重建和鎖骨鉤鋼板內固定術式均在使用。為此我們進行了這兩種手術方法臨床療效的對照研究，結果表明，兩種手術方法均能使肩鎖關節(jié)達到良好復位，但術后12個月肩關節(jié)Constant-Murley功能評分和Karlsson療效優(yōu)良率具有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.05)，觀察組在改善肩部疼痛和活動范圍方面優(yōu)于對照組，并且微創(chuàng)喙鎖韌帶重建創(chuàng)傷小、恢復快、操作簡單、術后并發(fā)癥少，更易被患者接受。

本研究的缺陷：a)因為手術是由不同醫(yī)生操作的，不能排除技術上帶來的誤差。b)樣本量較少，需要增加樣本量來提高統(tǒng)計學上的可信度。c)隨訪時間過短，均為1年，不能觀察到長期的臨床結果。

綜上所述，微創(chuàng)喙鎖韌帶重建治療急性肩鎖關節(jié)脫位具有創(chuàng)傷小、恢復快、術后并發(fā)癥少、無需二次手術取出內固定物、費用低等優(yōu)點，與鎖骨鉤鋼板相比具有明顯的臨床優(yōu)勢。