股骨粗隆間骨折患者住院日影響因素分析

居家寶，張培訓(xùn)

(北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100044)

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，易受高齡引起的骨質(zhì)疏松和圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響，患者住院周期長(zhǎng)，花費(fèi)高，占用了大量的醫(yī)療資源，給家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。因此，為更好地了解粗隆間骨折患者住院日的影響因素，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，更加高效的利用醫(yī)療資源，本研究回顧性分析自2016年1月至2017年12月收治的股骨粗隆間骨折患者的住院時(shí)間及術(shù)前資料，探討影響此類(lèi)患者住院日的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：X線確診為股骨粗隆間骨折；行內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換治療；可獲得完整的圍手術(shù)期檢查及檢驗(yàn)資料；排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；多發(fā)性創(chuàng)傷。

共納入153例股骨粗隆間骨折患者，男50例，女103例；年齡36～93歲，平均(80.1±8.3)歲。根據(jù)患者年齡、全身狀況、術(shù)前活動(dòng)量及患者意愿，采用內(nèi)固定術(shù)治療144例，人工股骨頭置換術(shù)治療9例。

1.2 觀測(cè)指標(biāo) 影響因素：年齡，性別，身體質(zhì)量指數(shù)，骨折類(lèi)型，受傷至入院時(shí)間，入院至手術(shù)時(shí)間，受傷至手術(shù)時(shí)間，手術(shù)方式，ASA分級(jí)，Charlson合并癥指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI)，入院時(shí)血清白蛋白濃度，入院時(shí)血紅蛋白濃度。Charlson合并癥指數(shù)評(píng)分納入了常見(jiàn)內(nèi)科伴隨疾?。篴)評(píng)分1分者包括心肌梗死、充血性心衰、外周血管疾病、腦血管疾病、癡呆、慢性肺疾病、結(jié)締組織疾病、潰瘍性疾病、輕度肝臟疾病、糖尿??；b)評(píng)分2分者包括偏癱、中重度腎臟病、合并器官損害的糖尿病、腫瘤、白血病、淋巴瘤；c)評(píng)分3分者包括中重度肝臟疾?。籨)評(píng)分6分者包括轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤居家寶，張培訓(xùn).股骨粗隆間骨折患者住院日影響因素分析[J].實(shí)用骨科雜志，2019，25(1)：14-16；33.

及獲得性免疫缺陷綜合征?；仡櫲炕颊叩募韧∈罚凑誄harlson合并癥指數(shù)賦值，將患者分為CCI 0分組和CCI≥1分組。骨折分型按照粗隆間骨折AO分型標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)方式為內(nèi)固定治療和人工股骨頭置換術(shù)。入院時(shí)血清血紅蛋白濃度和白蛋白濃度以g/L為單位。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析連續(xù)型變量對(duì)患者住院日的影響 連續(xù)型變量分析顯示：入院至手術(shù)時(shí)間和受傷至手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，血紅蛋白和白蛋白濃度的降低與患者住院日延長(zhǎng)明顯相關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 單因素分析連續(xù)型變量對(duì)住院日的影響

2.2 單因素分析分類(lèi)變量對(duì)患者住院日的影響 分類(lèi)變量分析顯示：男性患者的平均住院日為(11.8±5.4)d，女性患者為(15.0±7.0)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。ASA分級(jí)1～2級(jí)的患者平均住院日為(13.1±6.8)d，3～4級(jí)的患者住院日為(15.3±6.1)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CCI 0分組的患者平均住院日為(11.8±4.5)d，≥1分組的患者為(15.5±7.5)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見(jiàn)表2)。

2.3 多元線性回歸分析影響患者住院日的因素 以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(性別，入院至手術(shù)時(shí)間，受傷至手術(shù)時(shí)間，血紅蛋白，白蛋白，ASA分級(jí)，CCI)及臨床上認(rèn)為有意義的變量(年齡)作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，在所有納入分析的因素中，增加住院日的因素為入院至手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及CCI≥1(見(jiàn)表3)。

表2 單因素分析分類(lèi)變量對(duì)住院日的影響

表3 影響住院日的多元線性回歸分析

3 討 論

盡管年齡標(biāo)準(zhǔn)化的髖骨骨折發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，但由于人口老齡化，髖部骨折患者的總數(shù)呈上升趨勢(shì)[3-4]。因此，髖部骨折將會(huì)占用越來(lái)越多的醫(yī)療資源，產(chǎn)生沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究回顧了粗隆間骨折行手術(shù)治療患者的住院資料，并利用多元線性回歸分析住院日的影響因素。延遲手術(shù)及CCI升高是導(dǎo)致住院日延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素。

股骨粗隆間骨折患者住院日與手術(shù)時(shí)機(jī)密切相關(guān)。Bergeron等[5]報(bào)道了一項(xiàng)納入977例髖部骨折患者的研究結(jié)果，盡管因治療相關(guān)合并癥導(dǎo)致的手術(shù)推遲并未增加患者死亡率等不良結(jié)局，但是術(shù)前延擱明顯延長(zhǎng)了術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)及總住院天數(shù)。AI-Ani等[6]在一項(xiàng)前瞻性研究中隨訪了850例髖部骨折患者的臨床預(yù)后，分別以24 h、36 h、48 h為界點(diǎn)，入院至手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)增加了住院天數(shù)，早期手術(shù)可以改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，減少壓瘡等并發(fā)癥。Berstain等[7]在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前額外檢查明顯延長(zhǎng)了髖部骨折患者入院至手術(shù)的等待時(shí)間及平均住院天數(shù)，但是檢查幾乎沒(méi)有改變患者圍手術(shù)期的治療策略。因此，盡量避免額外檢查，減少術(shù)前推延時(shí)間，患者方可盡早出院。Fu等[8]分析了26 051例來(lái)自美國(guó)外科學(xué)院國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)髖部骨折后24h內(nèi)完成手術(shù)，相比于推遲手術(shù)而言，明顯降低延長(zhǎng)住院日的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，單因素分析提示入院至手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)是住院日增加的危險(xiǎn)因素，多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)入院至手術(shù)時(shí)間與總住院日密切相關(guān)。因此，減少術(shù)前住院日可有效縮短總住院日，降低住院費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，還可以加快床位周轉(zhuǎn)，提高醫(yī)療資源利用率。

近年來(lái)，CCI已發(fā)展為預(yù)測(cè)髖部骨折患者死亡率的有力工具，對(duì)短期及遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)均具有預(yù)測(cè)價(jià)值[9-10]。最近，Lakomkin等[11]在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)下肢骨折的患者中，CCI 1分組的平均住院日為7.9 d，3分組較1分組延長(zhǎng)了1.2 d，5分組則延長(zhǎng)了4.6 d。這一研究提示CCI也可以用來(lái)預(yù)測(cè)下肢骨折患者的住院周期。Brown等[12]在住院日影響因素的研究中發(fā)現(xiàn)腦血管疾病、慢性腎臟病、高ASA評(píng)分是髖部骨折患者住院日延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因子。值得注意的是腦血管疾病、腎功能不全也是CCI中的評(píng)分條目，這一研究也間接證實(shí)了CCI對(duì)髖部骨折患者的住院周期具有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究中，CCI 0分組的患者平均住院日為(11.8±4.5)d，≥1分組平均住院日為(15.5±7.5)d，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多元線性回歸分析提示CCI≥1分在模型中非標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為2.133，是住院日延長(zhǎng)的強(qiáng)影響因素。在一項(xiàng)納入639例的回顧性研究中，Ricci等發(fā)現(xiàn)ASA評(píng)分是影響手術(shù)延遲與住院日延長(zhǎng)的獨(dú)立因素[13]。本研究單因素分析提示ASA 1～2級(jí)組的平均住院日為(13.1±6.8)d，3～4級(jí)組的平均住院日為(15.3±6.1)d，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而多元線性分析提示ASA評(píng)分不再是獨(dú)立的影響因素。因此，相比于ASA分級(jí)而言，CCI對(duì)髖部骨折患者的住院周期具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

Gruson等[14]報(bào)道髖部骨折患者入院時(shí)若合并貧血?jiǎng)t住院天數(shù)明顯延長(zhǎng)，并增加術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月死亡率。Halm等[15]在一項(xiàng)納入550例髖部骨折的前瞻性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)較高的血紅蛋白濃度不僅與較短的住院日相關(guān)，還是死亡及再入院的保護(hù)因素，但對(duì)髖關(guān)節(jié)功能無(wú)影響。此外，術(shù)后血紅蛋白濃度與住院日也存在密切關(guān)聯(lián)。Willems等[16]也報(bào)道術(shù)后貧血明顯增加患者平均住院天數(shù)。本研究中，單因素分析提示術(shù)前血紅蛋白濃度與住院日相關(guān)，但在多元線性分析中，血紅蛋白濃度不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值為0.065。分析可能的原因包括：a)本研究樣本量較小，擴(kuò)大樣本量后P值可能具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。b)貧血患者術(shù)前往往存在合并癥，例如慢性腎臟病、肝功能不全等，這些因素可納入CCI的評(píng)分體系中。因此，術(shù)前貧血不再是住院日延長(zhǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而受其他因素的干擾。

近年來(lái)，越來(lái)越多的研究報(bào)道了與住院日相關(guān)的因素，包括認(rèn)知功能、髖關(guān)節(jié)功能、麻醉方式、性別、肥胖、血清白蛋白、腦卒中病史等[13，17-21]。本研究證實(shí)了入院至手術(shù)時(shí)間對(duì)住院日的影響，并創(chuàng)新性地提出用CCI替代ASA分級(jí)對(duì)住院日進(jìn)行預(yù)測(cè)。然而，受限于回顧性研究的方法學(xué)不足，研究存在不同程度的偏倚。此外，由于樣本量較小，多元分析可能會(huì)遺漏部分有意義的變量。因此，未來(lái)還需要多中心大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)粗隆間骨折患者住院日的影響因素。