眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教方式的經(jīng)驗與探討

苗培建

眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)后進(jìn)入研究生階段和臨床工作階段醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，它不僅是培養(yǎng)合格眼科醫(yī)師的有效途徑，也是成為?？漆t(yī)師的前提和基礎(chǔ)[1]。眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要內(nèi)容包括政治思想、職業(yè)道德、臨床實踐、專業(yè)理論知識和外語培訓(xùn)[2]。2014年我國正式啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)工作，醫(yī)院從2015年起招收規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，逐步建立和完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。眼科作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，臨床實踐和專業(yè)理論知識的培訓(xùn)是臨床帶教老師工作的重點(diǎn)，本文就臨床帶教方式的經(jīng)驗進(jìn)行探討，以進(jìn)一步提高眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。

1 眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床實踐培訓(xùn)

1.1 全科知識與?？浦R培訓(xùn)相結(jié)合

因為眼球的解剖學(xué)特點(diǎn)，眼與全身病關(guān)系密切，如高血壓、糖尿病、血液病等全身疾病在眼部會有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，而高血壓、糖尿病的穩(wěn)定控制對眼科手術(shù)尤其關(guān)鍵。另外，眼科與耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、口腔科、感染科、兒科、放射科、病理科等學(xué)科關(guān)系密切，急診科也很重要，而眼科新材料、新器械、新技術(shù)在眼科應(yīng)用相當(dāng)廣泛，因此眼科具有與多學(xué)科相交叉的特點(diǎn)，要求眼科醫(yī)務(wù)人員要掌握相關(guān)學(xué)科知識。在規(guī)范化培訓(xùn)過程中要求眼科住院醫(yī)師到內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、急診科等相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使其具備全科知識，以應(yīng)對臨床工作需要。

1.2 門診與病房診治培訓(xùn)相結(jié)合

眼科許多疾病像結(jié)膜及眼瞼疾病、葡萄膜疾病、青光眼及白內(nèi)障的早期等，單純在門診就可以診治，因此門診的培訓(xùn)必不可少；而許多疾病到了后期，或者較重，需要住院治療或手術(shù)，像青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)炎、角膜病需要移植等，病房的培訓(xùn)又相輔相成。二者結(jié)合，才能做到更好的臨床實踐。

1.3 特檢技術(shù)與實驗技術(shù)培訓(xùn)相結(jié)合

眼科診療離不開功能室的特檢技術(shù)及實驗室的病理學(xué)技術(shù)。眼科特殊檢查包括眼部超聲、電腦視野、超聲生物顯微鏡檢查、眼底熒光血管造影、眼電生理檢查以及光學(xué)相干斷層成像OCT檢查等等。眼科病理學(xué)作為不可缺少的專業(yè)，在眼科學(xué)的發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，其為眼科臨床的診斷和治療工作提供重要的客觀依據(jù)，實現(xiàn)精確指導(dǎo)臨床工作的目標(biāo)[3]，達(dá)到服務(wù)于眼科臨床的目的，需要規(guī)培生掌握適當(dāng)?shù)闹R。

1.4 治療操作與手術(shù)技能培訓(xùn)相結(jié)合

眼科治療操作與眼科手術(shù)密不可分，眼科治療常規(guī)操作如淚道沖洗、探通，結(jié)膜下注射，球旁、球后注射，角結(jié)膜拆線，眼瞼結(jié)石及角結(jié)膜異物剔除等精細(xì)操作，是眼科手術(shù)如白內(nèi)障手術(shù)、角膜移植手術(shù)、小梁切除手術(shù)、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)、斜視手術(shù)等手術(shù)的基礎(chǔ)，需一起培訓(xùn)[4]。

1.5 視光診療與屈光手術(shù)培訓(xùn)相結(jié)合

眼視光技術(shù)專業(yè)是一門以保護(hù)眼視覺健康為主要內(nèi)容，集眼科、視光學(xué)及視覺服務(wù)為一體的眼保健、預(yù)防、治療和康復(fù)全程全面的服務(wù)專業(yè)，旨在培養(yǎng)集眼保健技術(shù)、專業(yè)驗光 配鏡技能、服務(wù)理念于一體“醫(yī)工商”復(fù)合型眼視光技術(shù)人才。而眼屈光手術(shù)是在角膜及眼內(nèi)實行屈光手術(shù)以改變眼的屈光狀態(tài)以提高患者的視力恢復(fù)健康狀態(tài)。在規(guī)范化培訓(xùn)過程中不僅要使他們掌握視光診療，而且要在此基礎(chǔ)上理解屈光手術(shù)知識。

1.6 亞專業(yè)多科室輪轉(zhuǎn)

眼科分為多個亞?？疲饕邪變?nèi)障專業(yè)組、青光眼專業(yè)組、眼底病專業(yè)組、角膜病專業(yè)組、斜視弱視專業(yè)組、眼眶病與眼整形專業(yè)組、淚道與鼻內(nèi)窺鏡專業(yè)組、視光與屈光手術(shù)專業(yè)組等，不同專業(yè)有不同的臨床特點(diǎn)及診療方案，需要規(guī)培生不同的亞專業(yè)多科室輪轉(zhuǎn)，每個科室專人帶教，進(jìn)行入科教育，技能考核及規(guī)培考試合格后準(zhǔn)許出科。

2 眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的專業(yè)理論知識培訓(xùn)

2.1 傳統(tǒng)理論教學(xué)[5]（lecture based learning，LBL）與以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（case- based learning，CBL[6]）相結(jié)合

傳統(tǒng)理論教學(xué)是以集中大班理論講授為主，具有傳授信息量大，進(jìn)展速度易掌握，系統(tǒng)性強(qiáng)等特點(diǎn)。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法是結(jié)合我國醫(yī)學(xué)教育的實際情況、眼科學(xué)教育的特殊性與國際醫(yī)學(xué)教育流行的以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（problem based learning，PBL）[7]相結(jié)合，形成有中國特色的以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。在臨床工作中，每周集中由主治以上帶教老師就眼科專題進(jìn)行授課，使用傳統(tǒng)理論教學(xué)，系統(tǒng)掌握眼科學(xué)知識；而安排主任醫(yī)師進(jìn)行早查房，就眼科典型案例進(jìn)行討論分析。例如診療急性閉角型青光眼患者的時候，就青光眼患者的臨床病例，可以分析青光眼的發(fā)病原因、機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、藥物及手術(shù)治療等。通過對案例分析，認(rèn)識了青光眼。

2.2 多媒體計算機(jī)輔助教學(xué)與基于網(wǎng)絡(luò)平臺的教學(xué)資源相結(jié)合

多媒體教學(xué)是計算機(jī)發(fā)展過程中的對教學(xué)促進(jìn)的一個里程碑，可以將文本、圖像、錄像、聲音融為一體，具有信息量大，圖文并茂、書本知識形象化的特點(diǎn)，便于規(guī)培生理解，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺的建立將網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)與現(xiàn)行的教學(xué)方式相結(jié)合，加強(qiáng)眼科學(xué)學(xué)習(xí)的生動性，提高規(guī)培生的自主學(xué)習(xí)及創(chuàng)新能力，緩解課堂教學(xué)及臨床實踐中的壓力，提高教學(xué)質(zhì)量[8]。例如通過播放白內(nèi)障手術(shù)視頻，真實的展現(xiàn)白內(nèi)障的手術(shù)發(fā)展歷程：白內(nèi)障針撥術(shù)—囊內(nèi)摘除—囊外摘除—超聲乳化術(shù)的發(fā)展階段，了解了各種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。通過網(wǎng)絡(luò)資源，搜索相關(guān)電子書籍、論文、圖片及視頻資料，更好的掌握相關(guān)知識。

2.3 臨床案例與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合

循證醫(yī)學(xué)[9]（Evidence-Based Medicine，EBM），即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是國際臨床領(lǐng)域在20世紀(jì)90年代后迅速發(fā)展起來的一種新的醫(yī)學(xué)模式。循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師既要努力尋找和獲取最佳的研究證據(jù)，又要結(jié)合個人的專業(yè)知識包括疾病發(fā)生和演變的病理生理學(xué)理論以及個人的臨床工作經(jīng)驗，結(jié)合他人（包括專家）的意見和研究結(jié)果；既要遵循醫(yī)療實踐的規(guī)律和需要，又要根據(jù)“病人至上”的原則，尊重患者的個人意愿和實際可能性，爾后再作出診斷和治療上的決策。臨床工作中，住院醫(yī)師從具體臨床案例從病史、體檢得到的資料來確定疾病的原因；根據(jù)疾病發(fā)生的可能性、嚴(yán)重性對臨床病變可能原因進(jìn)行排序等等。很多具體的問題都是臨床醫(yī)師每天面對的，有些已有答案但我們沒有應(yīng)用，有些目前尚有爭議，需要我們通過循證醫(yī)學(xué)的方法去找到最適合患者的方法[10]。

2.4 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索與科研寫作相結(jié)合

作為規(guī)范化培訓(xùn)的一部分，規(guī)培生要學(xué)會醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的查找和運(yùn)用，要逐步學(xué)會快速、準(zhǔn)確、完整地查閱所需文獻(xiàn)臨床病案的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及某個臨床命題的研究現(xiàn)狀。對于高層次的眼科規(guī)培生來說，不僅要具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，精湛的醫(yī)術(shù)，而且需要有創(chuàng)新的臨床科研思維，進(jìn)行科研選題、設(shè)計后進(jìn)行科研寫作，這些都離不開醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索。

2.5 理論教育與實踐教育相結(jié)合[11]

眼科每年開展各亞專業(yè)的各種市級、省級、國家級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班、講座、沙龍、病例討論會、進(jìn)修醫(yī)師及住院醫(yī)師講課等理論教育外，還針對眼科治療、操作、手術(shù)的特點(diǎn)，進(jìn)行實踐教育。

2.6 人文教育與專業(yè)教育相結(jié)合[12]

臨床工作進(jìn)行專業(yè)教育外，同時開展文體活動，進(jìn)行人文教育，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，培養(yǎng)青年醫(yī)師愛院愛科，提高青年醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)，增強(qiáng)責(zé)任感。

3 總結(jié)

總之，臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，培養(yǎng)一名合格的眼科專業(yè)住院醫(yī)師，不僅需要豐富的專業(yè)理論知識，更需要接受嚴(yán)格的規(guī)范化臨床技能培訓(xùn)。通過對眼科住院醫(yī)師的臨床實踐及專業(yè)知識的培訓(xùn)，使其具備眼科醫(yī)師的基本素質(zhì)，更好的服務(wù)于大眾。