早期接觸臨床在兒科系學(xué)生教學(xué)工作中的實(shí)踐與體會(huì)

姜明宇 高健 錢佳璐 徐向平 任明永 戴吉成

為使醫(yī)學(xué)教育模式更能符合醫(yī)學(xué)學(xué)科本身的需要，克服傳統(tǒng)教學(xué)模式的種種弊端，更好地提升兒科系學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量，構(gòu)筑穩(wěn)固的后備兒科團(tuán)隊(duì)，是每一位兒科教育工作者必須正視、深思和探索的問題。隨著科技的日新月異，早期接觸臨床已成為目前醫(yī)學(xué)教育課程改革的有效措施之一。早期接觸臨床，即在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的早期塑造一個(gè)接觸一線患者的機(jī)會(huì)和平臺(tái)，采取諸如“預(yù)見習(xí)”、“早期觀摩”、“實(shí)地演練”和“臨床知識(shí)講座”等多種形式，讓醫(yī)學(xué)生在培養(yǎng)的早期逐漸認(rèn)識(shí)接觸患者的方法和意義，以便后期進(jìn)一步強(qiáng)化和加深對(duì)臨床知識(shí)的理解，從而在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中探索和發(fā)現(xiàn)問題，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，同時(shí)為后期臨床課程及課間實(shí)習(xí)創(chuàng)造更為輕松和便捷的條件[1]。早期接觸臨床，有利于醫(yī)學(xué)生動(dòng)察和熟悉臨床基本醫(yī)療流程，提高醫(yī)學(xué)生溝通和交流的能力，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生與患者主動(dòng)接觸和處理問題的能力，從而增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生博愛、人道的職業(yè)使命感和社會(huì)責(zé)任心[2]。

1 我國(guó)兒科醫(yī)生發(fā)展現(xiàn)狀與分析

1.1 兒科醫(yī)生目前現(xiàn)況

眾所周知，兒童是每個(gè)家庭的未來和希望，兒童身心健康關(guān)系到國(guó)家的發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，加強(qiáng)兒科梯隊(duì)建設(shè)，完善各級(jí)醫(yī)院兒科服務(wù)體系，提升各級(jí)醫(yī)院兒科服務(wù)能力是當(dāng)今社會(huì)亟待解決的熱點(diǎn)問題?；厥桩?dāng)今，我國(guó)兒科醫(yī)療資源明顯短缺，各地醫(yī)院兒科停診和拒診現(xiàn)象頻頻發(fā)生，兒科醫(yī)療資源嚴(yán)重不足已成為當(dāng)前社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題。兒科醫(yī)學(xué)人才最堅(jiān)固的充實(shí)來源就是我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的兒科專業(yè)學(xué)生。然而，從教育部1998年7月發(fā)布的《普通高等學(xué)校本科專業(yè)目錄》中，我們已經(jīng)看到：兒科專業(yè)因“專業(yè)劃分過細(xì)，專業(yè)范圍過窄”為由而列入調(diào)整范圍，并且從1999年開始各級(jí)醫(yī)學(xué)院校已停止招生，直到今天兒科專業(yè)招生仍沒有得到解決?？上攵?，中止培養(yǎng)的直接后果就是阻斷后備兒科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，中斷了最穩(wěn)固的人才充實(shí)來源，由此出現(xiàn)了我們今天看到的兒科醫(yī)療資源嚴(yán)重不足的惡果。最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)告訴我們：我國(guó)目前已經(jīng)獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理醫(yī)師）資格的臨床醫(yī)生大約160萬，而其中兒科專業(yè)約6萬人，所占比例還不足0.04%。同樣一組數(shù)據(jù)表明：我國(guó)兒童約占全國(guó)總?cè)丝诨鶖?shù)的20%，名列世界第一位。所以，不管是人口基數(shù)還是所占比例，我國(guó)的兒科人才面臨著嚴(yán)重的危機(jī)。和發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我們的兒科團(tuán)隊(duì)更是嚴(yán)重緊缺。最新數(shù)據(jù)顯示：“美國(guó)每千名兒童有1.36名兒科醫(yī)生，而在我國(guó)每千名兒童僅有0.23名兒科醫(yī)生?！边@就意味著，按照美國(guó)現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，目前我國(guó)仍急需20萬名兒科醫(yī)生。結(jié)合目前我國(guó)的國(guó)情，我國(guó)至少每年需要增補(bǔ)1萬名兒科醫(yī)生才能緩解目前的“兒科荒”問題。去年年初，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委為迅速解決兒科服務(wù)能力嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀，從2017年7月開始，協(xié)同教育部恢復(fù)兒科專業(yè)本科招生，原四大兒科中心、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)和溫州醫(yī)科大學(xué)等等8所高校相繼恢復(fù)臨床醫(yī)學(xué)（兒科學(xué)方向）專業(yè)培養(yǎng)，以保證未來兒科人才的有效填充。

1.2 兒科醫(yī)生稀缺原因

兒科醫(yī)療工作的特征性來源于兒科患者的特殊性，由于兒科患者年齡區(qū)間較大，且以嬰幼兒居多，溝通起來難度較大，素有“啞醫(yī)”之稱，很難像成年人一樣清楚地陳述自己的病情，臨床診斷完全依靠醫(yī)生的觀察和臨床閱歷。由于兒科疾病的多變性和復(fù)雜性，客觀上也增加了臨床診斷的難度。我國(guó)目前是醫(yī)學(xué)教育體系變革的重要時(shí)期，兒科教育模式的創(chuàng)新比重新恢復(fù)兒科專業(yè)招生更應(yīng)得到社會(huì)的重視，加強(qiáng)兒科專業(yè)和人才梯隊(duì)建設(shè)，使兒科系專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)在21世紀(jì)得到傳承和發(fā)展刻不容緩。

2 在兒科系學(xué)生教學(xué)工作中開展早期接觸臨床的目的與意義

2.1 早期接觸臨床，有利于兒科系學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度的變化和個(gè)人能力的提升

兒科系學(xué)生早期接觸臨床可以使他們?cè)谡鎸?shí)的醫(yī)療環(huán)境中切身體會(huì)到自身角色的轉(zhuǎn)換，并且通過接觸大量的臨床病例，逐步認(rèn)識(shí)到所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識(shí)與實(shí)際應(yīng)用間的相關(guān)性。通過親身接觸患者，參與整個(gè)病史的采集和體檢到最后的診療等一系列過程,再結(jié)合課堂理論學(xué)習(xí), 使自身的學(xué)習(xí)能力和積極性有大幅度的提升[3]。同時(shí)也在早期鍛煉學(xué)生培養(yǎng)醫(yī)患溝通的能力，建立對(duì)患兒人文關(guān)懷意識(shí)[4]。

2.2 早期接觸臨床，有利于兒科系學(xué)生臨床思維的建立和臨床能力的提高

早期接觸臨床會(huì)培養(yǎng)兒科系醫(yī)學(xué)生如何將現(xiàn)有的理論知識(shí)融入臨床實(shí)踐中，它會(huì)給學(xué)生塑造一個(gè)學(xué)習(xí)框架，通過這個(gè)框架來解釋一些臨床的相應(yīng)問題，給學(xué)生展示兒科醫(yī)師應(yīng)如何看待他們與患者之間的關(guān)系，幫助他們建立臨床思維模式[5]。而且通過臨床實(shí)踐不僅鍛煉兒科系學(xué)生與病患之間溝通與協(xié)助的能力[6]，同時(shí)也便于他們更深刻直觀地學(xué)習(xí)一些相關(guān)的臨床操作技能[7]。

2.3 早期接觸臨床，有助于兒科系學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的形成

早期接觸臨床是對(duì)一種新型教育模式的挑戰(zhàn)，既彌補(bǔ)目前國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)教育的缺陷，又結(jié)合國(guó)外教育發(fā)展的方向推陳出新，屬于國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)培養(yǎng)課程重要改革的先行者。它實(shí)施的主要過程是讓剛?cè)雽W(xué)的醫(yī)學(xué)生提前進(jìn)入臨床觀摩學(xué)習(xí)，并且以志愿者的身份積極參與某些臨床醫(yī)療活動(dòng)，從而增強(qiáng)自己的臨床適應(yīng)能力。通過這種模式，讓學(xué)生對(duì)臨床工作有感性的認(rèn)識(shí)，初步了解醫(yī)院某些疾病的基本診治流程，塑造基本的臨床思維框架，從而激發(fā)對(duì)兒科學(xué)整個(gè)學(xué)科的學(xué)習(xí)熱情和挑戰(zhàn)性[8]。借助于這種臨床活動(dòng)，兒科系學(xué)生可以通過“以問題為中心”的臨床實(shí)踐，在臨床工作中尋找答案，分析問題并且通過集體討論共同來解決問題，達(dá)到對(duì)臨床知識(shí)認(rèn)識(shí)的成就感和滿足感[9]。因此，早期接觸臨床對(duì)于兒科系學(xué)生的培養(yǎng)具有至關(guān)重要意義，既可以激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，培養(yǎng)兒科知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣，并且在接觸臨床實(shí)踐過程中，加深了作為兒科醫(yī)生的使命感和責(zé)任感，身臨其境體驗(yàn)到作為一名兒科醫(yī)務(wù)工作者的成就感和自豪感[10]。

3 早期接觸臨床與兒科系學(xué)生職業(yè)能力的培養(yǎng)

3.1 培養(yǎng)途徑

縱觀國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家，日本作為早期接觸臨床的領(lǐng)頭雁，從1993年開始80所醫(yī)學(xué)院校中有65所(約占81%)開展了早期接觸臨床的教育，到1997年已增加至79所(占99%)，醫(yī)學(xué)院臨床專業(yè)學(xué)制六年，入學(xué)的前三年在開設(shè)“醫(yī)學(xué)外國(guó)語”、“醫(yī)學(xué)法制學(xué)” 、“醫(yī)學(xué)情報(bào)學(xué)”和“醫(yī)學(xué)概論”等基礎(chǔ)課之上，第一或第二學(xué)年開設(shè)醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課，并且在后續(xù)幾年對(duì)重要的基礎(chǔ)課進(jìn)行重修，當(dāng)時(shí)把這種教學(xué)方式稱為“楔形教育”，它注重基礎(chǔ)和臨床知識(shí)的有機(jī)結(jié)合，相互楔入效果會(huì)更好[11]。英國(guó)醫(yī)學(xué)教育也高度倡導(dǎo)早期接觸臨床，認(rèn)為基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐教學(xué)之間沒有明顯的界限，醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該將臨床知識(shí)以不同方式整合到初期基礎(chǔ)理論教學(xué)中。20世紀(jì)80年代末期，悉尼大學(xué)首次嘗試七年制醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式，目前已公認(rèn)整個(gè)澳大利亞地區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)的唯一模式。它們一般在前三年獲得第一個(gè)本科學(xué)士學(xué)位，綜合各方面的成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)通過考核才能進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校繼續(xù)攻讀第四年，獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。醫(yī)學(xué)院第一年的主要課程為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實(shí)踐，第二年為臨床理論課程，第三年開始臨床課間實(shí)習(xí)，第四年為臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)。推崇“以問題為中心”的醫(yī)學(xué)教育模式，以醫(yī)學(xué)問題為主線，通過早期接觸臨床的教學(xué)模式，結(jié)合臨床病例組織教學(xué)內(nèi)容，最大限度的發(fā)揮學(xué)生的能動(dòng)性與創(chuàng)新性[12]。綜合以上各國(guó)的培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，英國(guó)的階段性培養(yǎng)比較符合醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)的自然規(guī)律，可行性極強(qiáng)；澳大利亞悉尼大學(xué)的一對(duì)一導(dǎo)師制易于被患者接受，同時(shí)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的示教，有助于學(xué)生基礎(chǔ)與臨床知識(shí)更好的銜接，方便學(xué)生與導(dǎo)師及患者溝通能力的培養(yǎng)[13]。

3.2 課程實(shí)施

鑒于國(guó)外先進(jìn)的教學(xué)理念和培養(yǎng)模式，我們選取新入學(xué)的兒科系本科一二年級(jí)在校生，在學(xué)生學(xué)習(xí)理論基礎(chǔ)課的教學(xué)期間，利用學(xué)生的業(yè)余時(shí)間，讓學(xué)生接觸臨床工作[14]。首先將新入學(xué)的本科在校生按照班級(jí)，隨機(jī)分成兩組，其中一組采用早期接觸臨床的教學(xué)方法，另一組實(shí)施傳統(tǒng)的教學(xué)模式。實(shí)施一段時(shí)間后，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行課程測(cè)試和問卷調(diào)查，以推算不同教學(xué)方法下學(xué)生的知識(shí)掌握情況和學(xué)生對(duì)新教學(xué)方法的接受程度，測(cè)試主要關(guān)注的是理論知識(shí)的細(xì)節(jié)掌握，以及知識(shí)架構(gòu)的建立和學(xué)生臨床思維的成長(zhǎng)等方面[15]。最后通過文獻(xiàn)分析法、調(diào)查研究法、實(shí)驗(yàn)研究法和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)法對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)以及早期臨床實(shí)踐的教學(xué)模式進(jìn)行歸納總結(jié)，以獲得更有利于學(xué)生成長(zhǎng)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)[16]。

4 兒科系學(xué)生在早期接觸臨床實(shí)施過程中的反思與展望

現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)模式從單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變已成為必然的趨勢(shì)。我們醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)應(yīng)高度注重實(shí)用性，并且以實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)為基本取向[17]。醫(yī)學(xué)內(nèi)涵的意義和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使我們認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)已不僅僅是自然科學(xué)，它更涵蓋了自然科學(xué)與社會(huì)科學(xué)兩大重要的門類，社會(huì)學(xué)、心理學(xué)和人際交往學(xué)等學(xué)科都是兒科系學(xué)生需要深化和掌握的重點(diǎn)學(xué)科[18]。兒科系學(xué)生早期接觸臨床，不但可以培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，而且對(duì)于提升他們的臨床實(shí)踐能力與社會(huì)適應(yīng)能力大有裨益[19]。讓兒科系學(xué)生早期接觸臨床，更是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育體制改革不可或缺的一環(huán)?；A(chǔ)學(xué)科應(yīng)根據(jù)自身學(xué)科特點(diǎn)安排本學(xué)科早期接觸臨床的課程體系，將基礎(chǔ)學(xué)科與臨床實(shí)踐有機(jī)組合，建立更有意義的知識(shí)體系[20]。

21世紀(jì)是一個(gè)充滿創(chuàng)新和知識(shí)爆炸的年代，醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新正以前所未有的速度進(jìn)行發(fā)展, 因此，我們必須正視：醫(yī)學(xué)生需要以新的教育模式獲取知識(shí)，那種“讀死書, 死讀書”的傳統(tǒng)教學(xué)模式必將淘汰。為適應(yīng)兒科學(xué)科和社會(huì)發(fā)展的需要, 作為21世紀(jì)的教育工作者，我們應(yīng)該加快教育體制改革的步伐，培養(yǎng)出高素質(zhì)創(chuàng)新型的后備兒科人才[21]。