快速康復(fù)外科理念運用于普通外科進修生的實踐與思考

吳爾珍 王帥 張娟 肖衛(wèi)東 楊樺 邱遠

醫(yī)學(xué)是一門終生學(xué)習(xí)的課程，而醫(yī)學(xué)進修作為繼續(xù)教育的重要組成部分，為醫(yī)學(xué)生提供新知識，開闊其視野，獲得新技能，提高其綜合素質(zhì)[1]。同時，醫(yī)學(xué)進修也提高進修生基層衛(wèi)生服務(wù)的能力，有效緩解基層衛(wèi)生服務(wù)的薄弱問題。醫(yī)學(xué)進修作為醫(yī)學(xué)人才成長的重要的途徑，是推動我國醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要組成力量[2]。筆者所在單位每年承擔近300人的進修生培訓(xùn)任務(wù)，為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)了大量的專業(yè)人才。目前大多數(shù)進修生所在醫(yī)院的普通外科患者術(shù)后康復(fù)較慢，住院時間較長，加重了患者的經(jīng)濟負擔?？焖倏祻?fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）是將圍手術(shù)期有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施整合在一起，為了加快擇期手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低患者病死率及縮短住院時間而采取的一系列圍手術(shù)期多學(xué)科技術(shù)綜合運用措施[3]。筆者所在單位已率先將該理念運用于臨床多年，積累了豐富的經(jīng)驗，取得了較好的臨床療效。在全國醫(yī)改的大趨勢下，將該理念灌輸?shù)綇V大進修生中可以惠及更多的患者。筆者在此文中，著重討論將快速康復(fù)外科理念運用于醫(yī)學(xué)進修生實踐經(jīng)驗及體會思考。

1 FTS的概念及其臨床應(yīng)用實踐

FTS是在20世紀90年代末由丹麥外科醫(yī)師 Kehlet首次提出的現(xiàn)代外科理念[4]，是指在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上利用現(xiàn)有的手段將圍手術(shù)期各種常規(guī)措施加以優(yōu)化和組合而形成的一系列治療措施，可有效緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，促進手術(shù)康復(fù)，縮短住院時間，減少患者的住院費用，明顯減輕患者的心理和生理負擔。近年來大量臨床研究表明，F(xiàn)TS的目的主要是以患者為中心，運用外科學(xué)、麻醉學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、護理學(xué)、康復(fù)學(xué)及心理學(xué)等多學(xué)科合作的醫(yī)療模式，最大幅度的降低患者并發(fā)癥率和死亡率，促進患者器官功能的恢復(fù)，改善患者的預(yù)后，增加患者的滿意度。我國FTS的先驅(qū)——黎介壽院士等人甚至提出，F(xiàn)TS就是一種優(yōu)化的臨床路徑，得到了廣泛認可和運用[5]。

2005年，由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會提出了統(tǒng)一規(guī)范的ERAS方案。FTS引入我國最早可追溯到2007年。在FTS提出后的這十余年中，國內(nèi)外圍繞這一概念進行了大量實踐，在許多外科中已成功運用，其中以FTS在結(jié)直腸切除患者中的運用最為成功和經(jīng)典。由于近年來我國大腸癌發(fā)病率逐年升高，且已成為教學(xué)醫(yī)院普通外科的一大病種，將該理念成熟運用也就顯得更加有意義[6]。我科在全國范圍內(nèi)率先將該理念運用于臨床實踐，從2016年初開始，已有2個醫(yī)療組先后運用FTS路徑完成結(jié)直腸患者診治150余例，并開辦了FTS培訓(xùn)班，將FTS指導(dǎo)臨床實踐積累了豐富的經(jīng)驗。

2 FTS理念應(yīng)用于普通外科的具體措施

大量研究表明，術(shù)后康復(fù)不僅僅取決于外科醫(yī)生的手術(shù)過程，更重要在于對圍手術(shù)期生理病理變化引起應(yīng)激反應(yīng)和延遲術(shù)后康復(fù)危險因素的控制，多數(shù)術(shù)后器官功能障礙及并發(fā)癥的發(fā)生均與圍手術(shù)期導(dǎo)致的應(yīng)激或內(nèi)環(huán)境紊亂有關(guān)。FTS主要內(nèi)容是術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后所采取的一種綜合措施，通過多模式控制圍手術(shù)期患者的病理生理變化，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，改善患者的預(yù)后，總體上提高臨床療效[7]。FTS臨床措施包括[4，8]：（1）術(shù)前教育：研究表明約80.7%患者圍手術(shù)期出現(xiàn)焦慮，68%的患者出現(xiàn)抑郁，而有效的患者術(shù)前教育包括熟悉病區(qū)環(huán)境、了解手術(shù)方式、積極配合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各項準備，可有效緩解患者緊張的情緒和心理壓力，以最好的狀態(tài)接受手術(shù)，從而加速患者康復(fù)；（2）術(shù)前準備：FTS不再實行機械灌腸或口服瀉劑腸道準備，也不再提倡術(shù)前長時間禁食、禁飲，可術(shù)前2小時口服碳水化合物飲品，避免電解質(zhì)紊亂，減少胰島素的抵抗，抑制術(shù)后的分解代謝，降低術(shù)后腸道吻合口瘺發(fā)生率；（3）優(yōu)化手術(shù)麻醉：多采用硬膜外麻醉，可有效控制術(shù)后腸麻痹的發(fā)生，減少惡心嘔吐的發(fā)生，加快腸道功能恢復(fù)；（4）術(shù)中、術(shù)后保溫，可減少術(shù)中出血、術(shù)后感染的幾率；（5）FTS提倡多種微創(chuàng)手段相結(jié)合，包括腔鏡技術(shù)、微小手術(shù)切口等，可減輕炎性反應(yīng)，加速患者術(shù)后康復(fù)；（6）術(shù)后充分止痛：是FTS的重要環(huán)節(jié)，同時也是早期下床活動和恢復(fù)腸功能的基礎(chǔ)；（7）合理選擇使用鼻導(dǎo)管、引流管、導(dǎo)尿管等導(dǎo)管，可降低患者的心理障礙，增加患者的舒適度；（8）術(shù)后早期鼓勵患者盡早恢復(fù)正常飲食和下床活動，減少雙下肢靜脈血栓形成及肺炎等并發(fā)癥地發(fā)生；（9）限制術(shù)后補液量，避免降低血漿晶體滲透壓，可促進胃功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量；（10）出院標準：患者術(shù)后疼痛控制良好，體溫正常，胃腸功能恢復(fù)，可自由活動，同意出院，此外定期隨訪患者，可使患者早期出院，減輕患者的經(jīng)濟負擔?？v觀上述措施，F(xiàn)TS各項措施除微創(chuàng)技術(shù)與手術(shù)直接相關(guān)外，并無任何新術(shù)式、新儀器、新技術(shù)。顯然，F(xiàn)TS的良好效果得益于這種全新的圍手術(shù)期管理理念，這有別于以往任何一項新技術(shù)。綜合現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，踐行FTS理念可加快患者康復(fù)速度、縮短住院日、降低治療費用。

3 普通外科進修生引入FTS理念的必要性

FTS運用于結(jié)直腸外科在國內(nèi)外已基本達成共識。FTS的“快速”指的是快速康復(fù)的最終結(jié)局，這種快速康復(fù)應(yīng)該是生理、心理及社會適應(yīng)能力多方面的快速“康復(fù)”[9]。這與近年來興起的“損傷控制”理念和“微創(chuàng)外科”理念不謀而合。因此，F(xiàn)TS減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、最大限度降低對患者內(nèi)環(huán)境擾動、促進快速康復(fù)的理念體現(xiàn)了以患者為中心的新醫(yī)學(xué)模式宗旨，符合我國醫(yī)療資源相對緊缺的國情，順應(yīng)了外科發(fā)展的方向和潮流。由于FTS策略的許多要點與傳統(tǒng)教科書推薦意見并不完全相同，比如術(shù)前不常規(guī)做機械性腸道準備，術(shù)前禁食時間從12 h 縮短到6 h，術(shù)后早期進食和下床活動等這些圍手術(shù)期的改進措施教科書上沒有推薦。進修生來自各地區(qū)不同級別的基層醫(yī)院，進修前各自從事的?？撇煌?，且多數(shù)進修生進修前已工作一段時間，掌握了部分傳統(tǒng)的治療觀念。這種傳統(tǒng)的教科書觀念無法達到縮短住院時間、降低醫(yī)療費用的目的，因此醫(yī)院患者周轉(zhuǎn)較慢，無法提高患者的就醫(yī)效率。為造福更多的患者，向進修生引入FTS理念勢在必行。此外，我們還需注意的是，這些進修生多數(shù)較年輕，接受新生事物的能力較強，多數(shù)能夠與時俱進、終身學(xué)習(xí)，通過展示FTS治療的優(yōu)勢，將FTS理念帶給具有一定臨床經(jīng)驗的進修生，不但可以使進修生接受新知識，更好的服務(wù)臨床，同時，也使進修生提升崗位適應(yīng)能力和社會競爭力，從切實提高進修生的醫(yī)療水平，更好地為基層醫(yī)院服務(wù)，總體上提高國家的醫(yī)療水平[10]。

4 快速康復(fù)外科理念運用于進修生的措施

隨著醫(yī)療改革的推進，醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展，人們對醫(yī)療服務(wù)有了更高的要求，各級醫(yī)院對專業(yè)人才的培養(yǎng)力度和需求明顯增大，而醫(yī)學(xué)進修作為醫(yī)務(wù)人員獲取新知識、新技能的學(xué)習(xí)模式，為各級醫(yī)院提高自身水平提供一種路徑。在大量臨床實踐觀察中，利用FTS技術(shù)可減輕普通外科患者術(shù)后疼痛、提高患者術(shù)后滿意度、縮短患者康復(fù)時間，極大滿足患者實際需求[11]。進修生在我科學(xué)習(xí)并掌握FTS理念后，既是順應(yīng)了國家的號召，能夠為基層提供新知識、新技能，擴展新業(yè)務(wù)提供基礎(chǔ)，更好的帶領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展，也增加患者對自己的信任，得到患者的認同，更好的開展醫(yī)療工作，在臨床工作中，不斷提高自身能力。但我院進修生由于來自的區(qū)域不同，水平層次不齊，自身思想的根深蒂固，各自的學(xué)習(xí)目的不同，以及FTS新理念自身的特點，為了更好的在進修人員中普及FTS理念，提出以下措施[12]：（1）問題式探討FTS理念：FTS目前在我國處于起步階段，諸多方面需要進一步完善，進修生在我科進修過程中，在發(fā)現(xiàn)FTS實施中問題后，利用三級查房制度，進行小組內(nèi)討論，進一步完善FTS的實施；（2）綜合學(xué)科會診模式：FTS的實現(xiàn)依賴多學(xué)科合作，進修生在臨床工作中，可在患者術(shù)前與相關(guān)科室進行會診討論圍手術(shù)期FTS實施方案，進一步讓進修人員體會FTS與以往手術(shù)的差異，更深刻掌握FTS的核心；（3）加強進修生對FTS的重視：臨床實踐是進修生獲得新知識的重要途徑，進修人員在我科成立的專項FTS組內(nèi)，通過利用FTS技術(shù)管理患者，明顯縮短患者的住院時間，體會FTS技術(shù)帶來的經(jīng)濟效益，F(xiàn)TS技術(shù)帶來的實際臨床意義；（4）培養(yǎng)進修生FTS的臨床思維：大多進修人員來我院目的在于提高自身知識水平，學(xué)習(xí)新技術(shù)。FTS的實施沒有固定模式，一切減輕手術(shù)應(yīng)激的措施都可運用于FTS中，進修生結(jié)合理論知識，科室每周FTS的學(xué)術(shù)交流，加強對FTS的認識，建立FTS技術(shù)實施的框架，在臨床實踐過程，針對不同的患者，形成一套自己行之有效的FTS實施措施；（5）拓展進修生的知識面：如腹腔鏡在普通外科成熟的運用，F(xiàn)TS在胃腸道的成功運用，兩者結(jié)合，可不斷完善和發(fā)展FTS，同時進修人員可在FTS的實施過程中，創(chuàng)新發(fā)展FTS，更好的引領(lǐng)普通外科的發(fā)展；上述措施不僅可以使FTS逐漸得到普及，同時也可以充分調(diào)動進修生的工作和學(xué)習(xí)的積極性，增強進修生多學(xué)科合作意識，提高進修人員的臨床實踐技能和理論知識水平、自主學(xué)習(xí)能力，活躍進修生的思維，回到基層醫(yī)院，能提供更好的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)自身價值[13]。

5 結(jié)語

當今醫(yī)學(xué)模式由單純的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向生理-心理-社會模式，F(xiàn)TS遵循“以患者為中心、以循征為依據(jù)、以微創(chuàng)為方向”的外科理念，目前成為外科發(fā)展的方向，尤以普通外科最為成熟，可減少患者并發(fā)癥、縮短住院時間、減少再住院率[9-10]。進修生在我科進修過程中，運用上述措施掌握FTS，更好的利用社會醫(yī)療資源，這順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢，滿足社會需求，使FTS具有了更大的現(xiàn)實意義。同時，進修生在日益競爭激烈的醫(yī)療行業(yè)更具自身獨特的優(yōu)勢。