吉亞主任醫(yī)師辨治老年期抑郁障礙經(jīng)驗(yàn)總結(jié)※

付秋菊 吉 亞

［南京中醫(yī)藥大學(xué)鎮(zhèn)江附屬醫(yī)院腦病科(鎮(zhèn)江市中醫(yī)院)，江蘇 鎮(zhèn)江 212000］

老年期抑郁障礙指年齡60歲及以上的老年人出現(xiàn)的抑郁障礙［1］，是老年期最常見(jiàn)的精神障礙之一，具有高發(fā)病、高致殘性的特點(diǎn)［2］，嚴(yán)重影響著老年人的社會(huì)功能和生命質(zhì)量，也給整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，積極尋求老年抑郁障礙的有效治療方法，是目前中西醫(yī)學(xué)研究亟需解決的課題。

吉亞主任醫(yī)師是鎮(zhèn)江市中醫(yī)院腦病科主任，全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，鎮(zhèn)江市名中醫(yī)，從事老年腦病臨床診治20余年，對(duì)老年疑難郁證、眩暈、不寐、中風(fēng)、頭痛等疾病均有自己獨(dú)特的見(jiàn)地，臨床療效頗為滿(mǎn)意。筆者自2015年有幸跟師于吉老師，受益匪淺，現(xiàn)將其辨治老年期抑郁障礙的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 臨床癥狀繁雜 類(lèi)屬郁證

老年期抑郁障礙的臨床表現(xiàn)多種多樣，繁雜多變，具有明顯的異質(zhì)性和復(fù)雜性，核心癥狀包括心境低落、快感缺失和興趣減退，常見(jiàn)臨床特征有焦慮或激越、軀體不適癥狀突出、精神病性癥狀、自殺行為、認(rèn)知功能損害以及睡眠障礙等［1］。中醫(yī)學(xué)并無(wú)抑郁障礙的病名，但對(duì)于一些病證的描述，與其臨床表現(xiàn)相似。比如最早《內(nèi)經(jīng)》提出“木郁、火郁、土郁、金郁、水郁”五郁學(xué)說(shuō)，可能是對(duì)抑郁障礙最早的認(rèn)識(shí)。繼“五郁”之后，后世又有“癲證”“百合病”“臟躁”“梅核氣”“郁證”等病的描述。如《靈樞·癲狂》提到“狂始生，先自悲也?！?、“喜怒，善忘，善恐者，得之憂(yōu)饑?！迸c抑郁障礙重癥的臨床表現(xiàn)相似?！督饏T要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒脈證并治》提到百合病的癥狀“……意欲食，復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，欲飲食，或有美時(shí)，或有不聞食臭時(shí)，如寒無(wú)寒，如熱無(wú)熱……”體現(xiàn)了患者在精神、食納、睡眠、感覺(jué)等方面的異常，與抑郁障礙之常見(jiàn)臨床特征如易焦慮、多種軀體不適突出、睡眠障礙相類(lèi)似。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中首次提出了“梅核氣”“臟燥”的病證，曰“婦人咽中如有炙肉，半夏厚樸湯主之”，“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，如有神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”，亦與抑郁障礙的某些臨床癥狀相交叉?，F(xiàn)代《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］提及的郁證則將其臨床表現(xiàn)歸納為“心情抑郁、情緒不寧、胸部滿(mǎn)悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等”，但仍不能完全涵蓋抑郁障礙所有臨床表現(xiàn)。由此可見(jiàn)，抑郁障礙并不等同于中醫(yī)學(xué)的“郁證”，它與中醫(yī)學(xué)的“癲證”“百合病”“臟躁”“梅核氣”等都有密切聯(lián)系。因此，吉老師認(rèn)為，抑郁障礙臨床癥狀繁雜，病變范圍廣泛，只能類(lèi)屬于中醫(yī)學(xué)之“郁證”，臨床辨治不能完全沿襲郁證的辨治，必須努力尋求精確的辨治體系，以求精準(zhǔn)治療，提高臨床療效。

2 病因病機(jī)

詳審病因病機(jī)，氣血津液輸布失常為核心，老年病者多虛中夾滯。目前對(duì)于老年郁證的病因病機(jī)，各個(gè)醫(yī)家可謂仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智，尚無(wú)定論。吉老師在熟諳經(jīng)典的前提下，結(jié)合其多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，該病的發(fā)生，或因體虛外感，或因七情不遂，或因臟腑功能衰退，導(dǎo)致氣血津液輸布障礙產(chǎn)生多種臨床不適，核心病機(jī)為氣機(jī)郁滯、痰濕凝聚，氣血失調(diào)，臟腑失和。病位涉及五臟六腑，但重責(zé)肝脾(胃)，以氣郁為先，兼有氣血陰陽(yáng)虧虛，而以虛中夾滯多見(jiàn)。

2.1 郁證與肝的關(guān)系 從肝主疏泄的生理功能而言，肝主升、主動(dòng)，喜條達(dá)而惡抑郁，人體氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑、器官的氣機(jī)調(diào)暢以及人的七情變化均有賴(lài)于肝主疏泄功能正常，方能使臟腑氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利暢達(dá)，人才得以保持樂(lè)觀的精神和愉悅的心情。正如《讀醫(yī)隨筆·卷四》所言“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。又如《血證論·臟腑病機(jī)論》曰：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢”。而在病理情況下，或因老年退休脫離工作崗位而無(wú)所依托；或因喪偶子疏獨(dú)居，“驟覺(jué)孤寂便生郁悶(《養(yǎng)老奉親書(shū)》)”，或因疾病纏身，情志抑郁難伸，而表現(xiàn)出胸悶不舒，時(shí)時(shí)欲嘆息，脅肋脹滿(mǎn)，食欲不振等癥，是肝失疏泄，氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)使然。所謂“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病(《張氏醫(yī)通》)”，“氣郁不舒，木不條達(dá)，噫則少寬(《臨證指南醫(yī)案》)”便是此意。另外，氣郁又可導(dǎo)致津液停聚而成痰，痰氣交阻于咽喉，則咽中如有物梗，吞之不下，吐之不出而出現(xiàn)梅核氣的表現(xiàn)。故而，“郁而不舒，則皆肝木之病矣(《醫(yī)碥》)?！庇糇C的發(fā)病尤其以氣郁為先，最關(guān)乎肝。

2.2 郁證與脾(胃)的關(guān)系 脾與胃的關(guān)系密不可分，其二者位居中焦，溝通上下，灌溉四旁，為氣血生化之源，情志調(diào)控之樞紐。一方面，脾胃為后天之本，受納運(yùn)化水谷，化生氣血精微，達(dá)于五臟六腑、四肢百骸，維持人的精神、思維、意識(shí)活動(dòng)正常。所謂“血?dú)庹?，人之神?《素問(wèn)·八正神明論》)、“神者，谷之精氣也”(《靈樞·平人絕谷》)?？梢?jiàn)，人的神志精神活動(dòng)與氣血精津血有著密切的關(guān)系。另外，脾藏營(yíng)舍意，在志為思。意是五神之一，與人的思維記憶密切相關(guān)。思即思考、思慮，為七情之一，與人的思維意識(shí)活動(dòng)有關(guān)。兩者均受稟于先天，而充養(yǎng)于后天。意與志之正常有賴(lài)于脾胃化生營(yíng)血充沛，方能記憶強(qiáng)健，思維清晰，意識(shí)活動(dòng)正常。如年老脾胃虛弱，氣血生化乏源，神明失于滋養(yǎng)，致意無(wú)所存，思無(wú)所主，則見(jiàn)《靈樞·本神》所云：“脾愁憂(yōu)而不解則傷意，傷則悅亂，四肢不舉”、“四肢不用，則五臟不安”，而出現(xiàn)精神恍惚、淡漠呆鈍、失眠、多夢(mèng)、健忘等癥；或“思則氣結(jié)”，脾氣郁滯，見(jiàn)胸悶、噯氣之癥；氣機(jī)郁結(jié)不行，水谷精微失于輸布，則出現(xiàn)納呆、腹脹等癥。另一方面，脾主升清，胃主降濁，“一升一降，為陰陽(yáng)旋轉(zhuǎn)之機(jī)樞”(《醫(yī)門(mén)棒喝》)。肝氣之升發(fā)、肺氣之宣肅、心腎之交通，無(wú)不依賴(lài)脾胃中焦之樞的升降正常。如果脾胃氣機(jī)升降失司，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，則氣血不化，濁陰難泄，清氣不敷，精不歸藏，濕濁內(nèi)生，更礙氣機(jī)，易出現(xiàn)諸如心煩、不寐、癡呆、癲狂等證。由此可見(jiàn)，脾(胃)與人的情志思維活動(dòng)密不可分，而脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，氣機(jī)郁結(jié)不行，濕濁內(nèi)生是其發(fā)生郁證的主要病機(jī)之一。

2.3 郁證與年齡的關(guān)系 人至老年，隨著年齡的增長(zhǎng)，其臟腑功能的衰退是顯而易見(jiàn)的，正如《靈樞·天年》云：“人生十歲，五臟始定，血?dú)庖淹?，其氣在下，故好走……五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明。六十歲，心氣始衰，苦憂(yōu)悲，血?dú)庑付?，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯。八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛……”顯然，老年郁證發(fā)病并非單純的氣郁、痰濕、瘀血凝聚之實(shí)證，而是多伴有臟腑功能減退，出現(xiàn)不同程度氣血陰陽(yáng)受損，以臟虛中兼夾積滯多見(jiàn)。老年人五臟日衰，易感外邪，易傷七情，易生積滯，臟虛可加重積滯，積滯又反過(guò)來(lái)更損臟虛，兩者互為因果，這也許是老年郁證纏綿難愈的病機(jī)之一。

3 立疏肝健脾法 臨證辨體質(zhì)而加減

吉老師基于以上對(duì)老年郁證病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，在辨治該病時(shí)，首先切中病機(jī)關(guān)鍵，從調(diào)理肝脾入手，立足于肝失疏泄，脾失健運(yùn)致氣郁、痰凝、濕聚、血滯這一核心病理基礎(chǔ)，確立以疏肝健脾為治療大法，制定基礎(chǔ)協(xié)定方：醋柴胡 10 g，生白芍 15 g，炒枳殼10 g，姜半夏 10 g，蒼術(shù) 10 g，茯苓 10 g，蘇梗 10 g，姜厚樸 10 g，合歡皮 30 g，酸棗仁 15 g，炙甘草 6 g。另外兼顧老年患者特有的病理生理，臨證根據(jù)患者體質(zhì)辨證加減，如偏氣虛者，加黨參、黃精、黃芪；偏陽(yáng)虛者，加淫羊藿、巴戟天；偏血虛者，加當(dāng)歸、制何首烏；陰虛者，加生地黃、麥冬；瘀血顯著者，加桃仁、紅花、川芎、丹參等，以希冀肝氣得舒，脾氣健運(yùn)，痰濕得化，津液布散，氣血調(diào)和，陰平陽(yáng)秘，臨床治療效果頗為滿(mǎn)意。

該基礎(chǔ)方是吉老師由四逆散、半夏厚樸湯合平胃散化裁而來(lái)。其中以四逆散易枳實(shí)為枳殼以防過(guò)于破氣，白芍加量以防大量辛溫藥物合用而傷陰；以半夏厚樸湯去甘溫之生姜以防助火傷陰，易紫蘇葉為更善寬胸理氣之蘇梗；平胃散去陳皮、生姜、大棗，加合歡皮、酸棗仁而成。

四逆散出自張仲景的《傷寒論》，原為少陰病而設(shè)，具有透邪達(dá)表，宣通郁陽(yáng)之效，后經(jīng)歷代醫(yī)家對(duì)四逆散不斷深入研究，衍生出諸如逍遙散、柴胡疏肝散、血府逐瘀湯等變方以疏肝理脾，常用于治療肝郁氣滯、肝脾失調(diào)引起的情志、飲食相關(guān)疾病，是公認(rèn)的疏肝解郁的祖方［4］。而半夏厚樸湯源于張仲景的《金匱要略》，原方主治梅核氣，后世將其推廣運(yùn)用于七情郁結(jié)、中上二焦寒痰停飲所致胸悶脘痞、咳喘氣逆、食少?lài)啔獾劝Y［5］。平胃散最早見(jiàn)于宋代的《太平惠民和劑局方》，由蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、生姜、大棗組成，具有燥濕和胃健脾之功。吉老師將三方合用并以化裁，重在調(diào)暢氣機(jī)，宣通氣血，共奏疏肝解郁，重建中州之權(quán)，使氣順血和痰消濕去，郁解逆降，而達(dá)治療目的。

從中醫(yī)學(xué)來(lái)看，其組方中柴胡藥性辛、苦，微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，善疏泄肝氣而解郁，為治療肝氣郁結(jié)證之要藥。蒼術(shù)辛、苦、溫，入中焦脾胃能燥濕健脾，使?jié)袢t脾運(yùn)有權(quán)，脾健則濕邪得化，杜生痰之源。正如李用粹《證治匯補(bǔ)·內(nèi)因門(mén)·郁證》云“治郁之法，多以調(diào)中為要者，無(wú)他……所以中焦致郁恒多也，治宜開(kāi)發(fā)運(yùn)動(dòng)，鼓舞中州，則三陰三陽(yáng)之郁，不攻自解矣”，與柴胡共為君藥以疏肝健脾；白芍味苦、酸，甘，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，如《本草備藥》中所言“補(bǔ)血，瀉肝，益脾，斂肝陰”，功善養(yǎng)血柔肝，補(bǔ)陰抑陽(yáng)，與柴胡合用，一氣一血，一疏一斂，調(diào)節(jié)氣血郁滯，取其“治其陽(yáng)者，必調(diào)其陰，理其氣者，必調(diào)其血”之意；清半夏性辛、溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，善燥濕化痰而消痞散結(jié)；厚樸味苦，性辛、溫，本品苦能下氣，辛以散結(jié)，溫可燥濕，主入脾胃大腸經(jīng)，既可以下有形之實(shí)滿(mǎn)，又可除無(wú)形之濕滯，能助清半夏化痰散結(jié)降逆，且與蒼術(shù)相配，行氣以除濕，燥濕以運(yùn)脾，使滯氣得行，濕濁得去，三味藥物共為臣藥。枳殼性苦、辛、微寒，歸脾、胃、大腸經(jīng)，長(zhǎng)于理氣寬胸，消脹除痞，與柴胡同用，一升一降，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，與白芍相配，氣血宣暢；茯苓性甘淡平，入心脾腎經(jīng)，能滲濕健脾，寧心安神，助蒼術(shù)以健脾，助清半夏以化痰；蘇梗性味辛甘微溫，入肺脾胃經(jīng)，尤善寬胸理氣解郁，性味平和，對(duì)老年體虛者更為合適，且與厚樸相伍，助其行氣寬胸、宣通郁結(jié)之氣；合歡皮甘平，入心肝經(jīng)，清輕暢達(dá)，陰柔涼潤(rùn)。如《神農(nóng)本草經(jīng)》所言：“主安五臟，利心志，令人歡樂(lè)無(wú)憂(yōu)”；酸棗仁甘酸性平，入心肝經(jīng)，善滋養(yǎng)陰血，養(yǎng)心益肝而安神；以上共為佐藥；使以甘草益氣健脾和中，調(diào)和諸藥。縱觀全方，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，組方精良，辛溫并用，升降開(kāi)合，剛?cè)岵?jì)，疏泄而不耗氣，補(bǔ)益而不礙氣機(jī)，終使氣機(jī)條暢，血脈通利，五臟安和，諸癥得解。

老年郁證的病因病機(jī)復(fù)雜，吉老師認(rèn)為，在臨床辨治過(guò)程中，首先要分期辨虛實(shí)。發(fā)病初期多以實(shí)證居多，可予基礎(chǔ)方以調(diào)氣開(kāi)郁健脾以祛邪實(shí)。中后期則多出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的證候，需以臟腑為目，明辨氣血陰陽(yáng)虧虛之偏重，或益氣，或溫陽(yáng)，或滋陰，或養(yǎng)血，扶正以祛邪。另因本病總屬氣機(jī)不暢，氣血津液輸布失常，故而瘀血可常貫穿始終，尤其是疾病后期以及病情反復(fù)纏綿難愈的患者，瘀血尤為突出，如《類(lèi)證治裁·郁癥》指出：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。主治宜苦辛涼潤(rùn)宜通?！惫识委熤谐Ｅ浜匣钛鲋ㄉ心茏嘈АＦ浯危瑧?yīng)靈活處置協(xié)定方與辨證加減之間的關(guān)系，斷不可拘泥照搬，需據(jù)病情酌情調(diào)整其藥味及藥量。處方藥味一般適宜控制在 12～16味，注重在補(bǔ)虛中調(diào)氣血，祛瘀積，補(bǔ)其不足，損其有余。擇藥宜輕靈而平穩(wěn)，不宜冗雜峻猛，禁用一切過(guò)分香燥、升提、破氣、破血攻伐損耗之品。再次，治療療程一般多為 2～3月為期，臨床癥狀明顯改善后，多予以患者逍遙丸續(xù)服以圖鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。

4 典型驗(yàn)案

患者，陳某，女，75歲。2016年 3月 28日初診。主訴：郁郁寡歡、胸悶不舒、興趣減退3個(gè)月余?；颊呃习橛?3個(gè)月余前因突發(fā)腦出血不治而離世，患者情感深受打擊，加之子女工作繁忙而無(wú)暇顧及，情感難以宣泄，隨后其逐漸出現(xiàn)郁郁寡歡，難掩悲情，胸悶不舒，喉間時(shí)覺(jué)有痰，嘆氣而不覺(jué)舒，痰吐而不覺(jué)快，常呆坐無(wú)所事事，不與人接觸，納谷減少，形體日漸消瘦，夜寐差，晨起后頭暈頭昏，行走不穩(wěn)，心情焦躁，時(shí)時(shí)要子女陪伴在側(cè)。病程中在西醫(yī)院查血常規(guī)、血生化、腫瘤指標(biāo)、甲狀腺功能及顱腦 MRI均未見(jiàn)明顯異常，診斷為老年期抑郁障礙，給予鹽酸氟西汀膠囊口服，出現(xiàn)惡心不適，為尋求中醫(yī)治療來(lái)診。刻診：精神抑郁，面露悲情，訴說(shuō)中幾度哽咽，自覺(jué)頭暈頭昏，胸悶不舒，時(shí)有兩脅脹痛，喉中有痰欲吐為快，納差，二便尚調(diào)，夜寐差，舌質(zhì)紫暗，舌底絡(luò)脈曲張、苔白膩，脈弦細(xì)滑。西醫(yī)診斷：老年期抑郁障礙。中醫(yī)診斷：郁證(氣郁血滯，痰凝濕阻)。治法：疏肝理氣，順氣化痰，運(yùn)脾化濕，活血化瘀。處方：基礎(chǔ)方加川芎 10 g，桃仁、紅花各 10 g。14劑，每日 1劑，水煎服。

2016年 3月 11日二診：情緒、脅脹胸悶、喉間欲吐痰等癥減輕，舌質(zhì)暗，膩苔稍退，脈弦細(xì)滑，守方繼服14劑，并囑其條暢情志，增加與人交流的戶(hù)外活動(dòng)。

2016年 3月 16日三診：諸郁癥狀明顯好轉(zhuǎn)，唯有納谷及身形未復(fù)，伴有神?？诟桑臒姑露鄩?mèng)易醒，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)無(wú)力，前方去川芎、桃仁、紅花、蒼術(shù)、厚樸、清半夏，加黨參 15 g，黃芪 15 g，白術(shù) 10 g，當(dāng)歸 15 g，黃精 15 g，龍眼肉 10 g。再進(jìn)21劑。

四診：納谷增加，心安，神?？诟删徑?，夜寐 5～6 h/晚，繼服三診方1個(gè)月后患者郁悶諸癥明顯緩解，身形飽滿(mǎn)，后停中藥，續(xù)以逍遙丸及歸脾丸口服鞏固療效，隨訪半年，病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：本案患者系情感重創(chuàng)之后，未得到及時(shí)疏解，肝木失于調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，故而郁郁寡歡，肝經(jīng)循行之處脹悶不適；氣郁津液停聚而成痰，痰氣交阻于咽喉，故而喉中如有痰欲吐為快；肝木不和日久必克脾土，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，更阻氣機(jī)，清陽(yáng)不升，則頭昏頭暈；運(yùn)化不利，則不欲納谷，四肢不養(yǎng)，則形瘦；氣血生化乏源，則神志精神活動(dòng)減弱，故而興趣減退；氣滯日久，瘀血內(nèi)生，則見(jiàn)舌脈紫暗，脈絡(luò)曲張；病機(jī)總屬肝失疏泄，脾失健運(yùn)致氣郁血滯，痰凝濕阻。初診及二診時(shí)以實(shí)證為主，故處以基礎(chǔ)方酌加活血化瘀之品以疏肝理氣，順氣化痰，運(yùn)脾化濕，活血化瘀，切中病機(jī)，諸癥緩解。三診時(shí)可見(jiàn)邪祛大半，但肝脾氣陰受損，故前方去溫燥活血之品，加用健脾養(yǎng)血寧心安神之藥，取逍遙散及歸脾丸之意，以扶正祛邪，取得滿(mǎn)意療效。