“用大鐘治心內(nèi)之呆癡”之我見※

高 艷 李 瑞

(1 北京市朝陽區(qū)奧運村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100107；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029)

《標幽賦》，原名為《針經(jīng)標幽賦》，是金元時期的竇漢卿的針灸學(xué)術(shù)代表著作之一，竇漢卿為古廣平肥鄉(xiāng)人氏(現(xiàn)今的河北邯鄲廣平肥鄉(xiāng)成安地區(qū))。竇氏博覽經(jīng)典，且又精于針灸，他一生針灸學(xué)術(shù)著作許多，其中有《針經(jīng)指南》《醫(yī)論》等，尤其在《針經(jīng)指南》之中的《標幽賦》，其體現(xiàn)了臨床和理論應(yīng)用之價值。標幽就是指其隱晦、幽微、深奧又難懂、標而明之的意思，用意賅言簡的賦文形式表現(xiàn)出來，同時描述了其刺法、選穴、治療等臨床中的針灸方法。李瑞主任醫(yī)師是北京中醫(yī)藥大學(xué)的博碩研究生導(dǎo)師，首屆“教學(xué)名師”，現(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)位委員會委員，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認證中心命審題專家，從事臨床工作三十多年，針藥并用治療各種常見病、疑難病，對內(nèi)科、兒科、老年科、婦科、男科等臨床各科疾病有獨到見解，臨床療效顯著。筆者有幸在 2017年初師承于李瑞老師，在李師的啟蒙教導(dǎo)之下，基于賦中原文一句有“用大鐘治心內(nèi)之呆癡”，發(fā)現(xiàn)大鐘穴在治療呆癡方面具有一定的理論及臨床價值，尤其在老年癡呆方面為針灸臨床提供了思路與方法。故撰此文“用大鐘治心內(nèi)之呆癡”，以便為拓展臨床理論提供一些思路見解。

1 中醫(yī)對癡呆的認識

癡呆在中醫(yī)學(xué)中為“呆者，不慧、癡也”，指不明白事理之意；其病因大多為情志所傷，年老體虛久病等，最終導(dǎo)致髓減腦消，神機失用，其病位在腦，多以愚傻呆笨為主要臨床表現(xiàn)的一種神志性疾病。較輕者多以少語寡言、反應(yīng)遲鈍、健忘等癥狀；嚴重則表現(xiàn)為神情淡漠、默默不語、喜怒無常、晝夜分辨不清、外出后歸途不知、不欲食又不知饑，甚至二便會有失禁及生活不能完全自理。其病常見于心腦病證較多，可以發(fā)生在各個年齡階段，目前發(fā)現(xiàn)老年階段最常見，所以癡呆疾病常見于老年人，故而當(dāng)今有老年癡呆一說。中醫(yī)學(xué)中無老年癡呆這一病名，屬“呆癡”“善忘”“郁證”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)卻把癡呆歸屬于老年癡呆，老年癡呆指的是老年人腦功能失調(diào)，尤其以智能衰減和性格行為變化為特點，表現(xiàn)有記憶力減退、認知功能的障礙、人格的改變、語言的障礙等精神神經(jīng)癥狀。目前隨著我國現(xiàn)代化的發(fā)展人口老齡化也日漸凸顯，本病的發(fā)病人數(shù)也逐年遞增，老年癡呆患病率為6%～8%，患有阿爾茨海默氏病(AD)者占 60%［1］。其實古人早已經(jīng)認識到腎與腦的關(guān)系，腦的形成及功能發(fā)育的基礎(chǔ)物質(zhì)來源于腎精，而且腦髓又生于腎?！鹅`樞·海論》曰：“髓海有余，則輕勁多力……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴……”，此文說明腦髓的盛衰關(guān)系到人的精神和行為活動。清代時期的唐容川在其《內(nèi)經(jīng)精義》中也指出了：“事物之所以不忘賴此記性……則在腎精。……化為髓而藏之于腦中。”此文表明腎精的充足，其髓海有余，腦之智能活動就會得到充分發(fā)揮。反過來，腎精虧虛，髓海失養(yǎng)，人就會智能失調(diào)出現(xiàn)健忘，日漸而呆癡。歷代大多數(shù)醫(yī)家提出此病的病機都是以本虛和標實兩方面，本虛主要體現(xiàn)在腎精虧虛、髓海不足，標實主要體現(xiàn)在熱，痰、瘀痹阻腦絡(luò)等［2］，本虛夾以標實，神志混沌，神機失用而致。

2 老年癡呆與腎的關(guān)系淺析

在《素問·上古天真論》中論及女子可為“七七”，男子可為“八八”，此說明人到了“腎藏衰，天癸竭”，表明人到四十陰氣自半，人之腎精在逐年的消耗，最終導(dǎo)致髓海不足，因此，老年癡呆的發(fā)病機理和腎之精氣的多少有著密切關(guān)系?！鹅`樞·海論》曰：“腦為髓之?！?，表明腦的基礎(chǔ)物質(zhì)是腎精，其可化生為腦髓，如腦髓空虛，那就可能發(fā)展為癡呆，如腦髓充足就會從腦的思維是否敏捷、認知如何、反應(yīng)是否迅速、記憶力強度表現(xiàn)出來。《醫(yī)碥》曰：“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“……髓充，則元神清湛而強記不忘矣”；以上分析探討腎精與髓海的虧虛是出現(xiàn)老年癡呆的主要原因。《醫(yī)林改錯》中明確指出：“小兒……腦髓未滿，高年……腦髓漸空?！币陨厢t(yī)籍中記載的條文就已經(jīng)證明了腎精多少與老年癡呆的發(fā)生有著緊密的相互聯(lián)系。在20世紀90年代初西醫(yī)學(xué)才發(fā)現(xiàn)了其下丘腦-垂體-腎上腺素皮質(zhì)系統(tǒng)(HPA)功能的失調(diào)實際上與老年癡呆有著密切關(guān)聯(lián)。人日漸年老腎精必虧虛，五臟也漸虛損，腎精減少逐漸不能充養(yǎng)腦髓則必發(fā)健忘為癡呆。腎藏精，元神之府即為腦，腎精上充于腦，其生髓，髓聚而成腦，腎能主智，故而腦之神明都有賴于髓的滋養(yǎng)。精足髓充，則腦神自旺。因此，腎精健旺、則化髓充足，腦功能正常就不會出現(xiàn)健忘、不知所云、愚笨癡呆等臨床癥狀。

3 大鐘治療老年癡呆探微

3.1 大鐘穴命名考 大鐘，又同名太鐘；鐘同鍾，藏聚之意?！秶Z·周語》：“鍾而藏之”；楊上善曰：“鍾，注也”，也就是說經(jīng)氣如同酒注于鍾；踵在古文中是足跟部之意，但其又有車后承軫(車后橫木)之意，因其穴在踵部如車之踵，表明大鐘有支撐全身之作用，其又是足少陰之大絡(luò)，為腎氣之所鍾也；為足少陰之別絡(luò)注之處，故名為大鐘。

3.2 大鐘穴的特性 《靈樞·經(jīng)脈》：“足少陰之別，名曰大鐘……別走太陽……走于心包下……貫腰脊”；故大鐘為腎經(jīng)絡(luò)穴，腎經(jīng)從大鐘別出，絡(luò)屬膀胱經(jīng)，腎與膀胱經(jīng)相表里，通膀胱經(jīng)行脊后入絡(luò)上行于腦，其又并經(jīng)上至心包下，所以針刺大鐘可同時調(diào)節(jié)腎和膀胱，心包三經(jīng)經(jīng)氣。體現(xiàn)出膀胱經(jīng)與腎經(jīng)相連可以直接入絡(luò)通腦的內(nèi)在關(guān)聯(lián)；又在《靈樞·寒熱病》曰：“足太陽有通項入于腦者……名曰眼系……在項后兩筋間(風(fēng)府)入腦，陰蹺、陽蹺……交于目銳眥”。說明陽蹺足太陽支絡(luò)，溝通各陽經(jīng)；陰蹺足少陰支絡(luò)，溝通各陰經(jīng)［7］。李時珍的《奇經(jīng)八脈考》又明確提出陰陽蹺脈對其全身起有縱向聯(lián)系；再從衛(wèi)氣的運行表明“陽氣盛則瞋目”“陰氣盛則瞑目”，老年人由于氣血逐年衰弱，營衛(wèi)氣也運行不利，故出現(xiàn)“晝不精，夜不暝”，因此說明這兩條經(jīng)脈的共同特點與腎精有著密切的關(guān)聯(lián)，衛(wèi)氣實為表現(xiàn)于外的陽氣，其根源也在腎氣當(dāng)中。說明各個分支的絡(luò)脈彼此相通且互相關(guān)聯(lián)，大鐘與陰陽蹺脈相通與腎精有著關(guān)系；再《靈樞·邪客》又言：“……在于心者，……心之包絡(luò)”，衍化心包可代心受邪和代心行令之說。以上諸篇經(jīng)典說明了大鐘既調(diào)心神，又外貫腰脊，可通腦髓之功的中醫(yī)原理。

3.3 大鐘主治老年癡呆的機理 大鐘穴的定位在跟腱內(nèi)緣處太溪穴稍后(下0.5寸)處，《內(nèi)經(jīng)》中記載大鐘在足跟后踵，大骨上兩筋之間，足少陰之絡(luò)別走太陽，在現(xiàn)代研究已經(jīng)說明腦-腎-膀胱(HPA) 系統(tǒng)是有密切關(guān)聯(lián)的，腎主藏精，精又生髓，髓屬液，液至清純，髓通于腦，腦為髓之海，腦有九宮百節(jié)之結(jié)構(gòu)，腦髓實際又賴于腎精的不斷生化，腎精之充足，則腦髓生化有源，腦府為精氣神明之用。記得張仲景曾經(jīng)在《傷寒論》237條原文分析了“善忘”與“絡(luò)病”甚是相關(guān)聯(lián)的論點，他在老年癡呆方面從“絡(luò)病”論述診治奠定了臨床理論基礎(chǔ)，在經(jīng)絡(luò)學(xué)辨證中其應(yīng)屬足少陰絡(luò)脈的病變，老年癡呆早已被提出屬于“絡(luò)病”范疇的病證，“善忘”是老年癡呆早期表現(xiàn)的癥狀，也是老年癡呆癥的最主要臨床指征，一絡(luò)通兩經(jīng)，實際上絡(luò)脈有加強聯(lián)系陰陽表里兩經(jīng)之間，有著調(diào)節(jié)氣血，溫養(yǎng)周身的組織，維持人體的正?；顒?，針刺大鐘穴具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血、祛邪外出、滋養(yǎng)筋肉的作用，故以選其絡(luò)穴治之［3］。

3.4 現(xiàn)代研究 臨床上針刺大鐘穴受試者時，發(fā)現(xiàn)其穴可以激活腦部的一部分功能，其反應(yīng)在腦部的顳葉、額葉、腦干、蒼白球和小腦前葉等處，并且在臨床治療觀察與足跟疼痛及腰腿痛的腦部反射中樞相對應(yīng)，這與上文提到大鐘足少陰之絡(luò)，別走太陽相對應(yīng)?，F(xiàn)代研究又發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)的腎虛實質(zhì)病理，與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-性腺系統(tǒng)是相關(guān)聯(lián)的。也就是說腎虛患者實際上其內(nèi)分泌系統(tǒng)功能逐漸消退，免疫功能出現(xiàn)了低下，進而影響到其他內(nèi)臟器官生理功能及有關(guān)激素(如糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素類、睪酮、雌激素及免疫物質(zhì))的分泌［4］；研究還表明，腎虛證還與植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂也有關(guān)聯(lián)［5］。

4 心內(nèi)之呆癡實為腦之呆癡

上文已經(jīng)在《靈樞·經(jīng)脈》中提到，大鐘屬于足少陰之別，別走太陽并經(jīng)走于心包下，貫腰脊；此經(jīng)文說明大鐘別行經(jīng)氣上至心包，臟腑心包有代心受邪和代心行令之說，大鐘又可下走太陽膀胱經(jīng)，貫腰脊入絡(luò)于腦，其使心腎相通?！鹅`樞·邪客》言“心者……之大主，為精神之所舍也”及“心藏脈，脈舍神”，指出心主血脈是心主神明的物質(zhì)基礎(chǔ)，反之，心主神明又是心主血脈之主宰?！夺t(yī)學(xué)入門》謂：“心者……，君主之官。有血肉之心……有神明之心……氣血所化，生之本也”。即明確的將實質(zhì)性的心臟為血肉之心和精神思維活動為神明之心之間的關(guān)系逐漸地明確化，指出心可主神明。人之精神活動是由心所統(tǒng)一，五臟六腑，以心腎兩臟關(guān)系密切；心居上焦，其主藏神，陽氣溫煦為主，腎居下焦，其主藏精，陰水滋養(yǎng)為主。心陽下達溫煦入腎陰，腎陰上濟來滋養(yǎng)心陽，此為心腎相交，體現(xiàn)人體陰陽是互根互濟的統(tǒng)一整體。明代李中梓的《醫(yī)宗必讀》云：“心不下交于腎……腎不上交于心，精氣伏而不用……。昏而不寧?！疽獬Ｖ味谓⊥小保弧额愖C治裁·健忘》又言：“……心之精依于腎，腦為元神之府?！鼮橛浶运鶓{也”；以上醫(yī)籍條文皆說明心腎水火不濟是形成健忘癡呆的常見原因?，F(xiàn)代有的醫(yī)家也認為本病與心腎是有密切關(guān)系的。表明了“大鐘治心內(nèi)之呆癡”，實為治腦之呆癡，中醫(yī)學(xué)也已闡述“腎主藏精，而生髓通于腦”。

5 大鐘治老年癡呆案舉隅

患者，男，66歲。2017年10月20日初診。其妻代訴：初而忘其家，偶有不識何人，健忘現(xiàn)象，表情有些呆滯，語言尚可流利，偶有頭暈，遺尿，多方求治，曾行藥物、針灸等各種療法，效果不顯著。近來腦 CT物理檢查有腔隙性多發(fā)腦梗死，最近2周神志不清，忘記回家路線，昏蒙不知何人，頭暈，健忘加重，每晚遺尿多次，渾然不知，神疲乏力，淡漠不語，脈象左右沉細關(guān)尺弱，舌淡苔薄。治療：以大鐘、通里為主穴，配穴百會，神庭針刺。2個療程后，其妻即訴他神智略清，有時能自回家，頭暈好轉(zhuǎn)，健忘減輕，可被喚醒如廁，繼續(xù)治療5次后，患者無頭暈及健忘，神智清楚，可自行回家，夜間自醒來如廁，未有遺尿。此后在門診接受鞏固治療1個療程。3個月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按語：中醫(yī)治療老年癡呆，多從健忘開始辨證治療，從腦髓不充，心神失養(yǎng)，腎精不足、膀胱失司、水道失于約制來考慮。然李瑞老師在臨床發(fā)現(xiàn)此老年患者屬于腎精不足，心神失養(yǎng)所致腦之呆癡，腦髓虧虛而致健忘，膀胱不能氣化，心腎失于既濟，對膀胱開闔失于統(tǒng)攝之功能以致遺尿。李師曾經(jīng)強調(diào) “調(diào)心神使主明”，調(diào)心神對人體有著極為重要的作用，其臨床常用通里、神門、內(nèi)關(guān)等腧穴。［6］通里為手少陰之絡(luò)穴，并與大鐘同為絡(luò)穴； 《辨證錄·呆病門》云：“腎水資于心……心火資于腎，則智慧亦生生無窮”。因此，李瑞老師臨床治療老年癡呆時，通常大鐘配通里交通心腎，冀以心主神明，腎有所藏，上下相濟之用。例如 《百癥賦》曰 “……往通里，大鐘而明”，和大鐘治心內(nèi)之呆癡相吻合，其中雖未明言治療老年癡呆，但病機卻是相同，因此老年癡呆與心腎相關(guān)，交通心腎以約束膀胱而止遺尿。再針督脈百會和神庭二穴，致心腦相通，醒其神，以喚起心神對膀胱的調(diào)控，在受到膀胱充盈刺激時使其及時醒來。

6 結(jié)語

從歷代針灸著作大鐘與太溪、照海主治文獻對比說明，大鐘主病腰脊痛，嗜臥，欲閉戶而處，少氣不足，虛則腰痛補之，都是體現(xiàn)通腦益髓，腎精足髓自充，腦充神旺；太溪雖在足內(nèi)踝跟骨間，為足少陰經(jīng)脈所注為輸土，有濕土克腎水，偏于祛濕清熱之功；照海雖在足內(nèi)踝下在踝骨與軟骨間，但為陰蹺脈所生，主治癇病，抑郁之癥，少有生髓；前人張仲景也曾提出老年癡呆屬于絡(luò)病病證，大鐘屬腎脈之絡(luò)穴，所以是最佳首選之穴。老年癡呆主要病位在于腦部，腦為元神之府，其又與腎精充足與否有著密切關(guān)聯(lián)，大鐘為足少陰腎經(jīng)之絡(luò)穴，在踝后繞跟后別走太陽，并上走于心包下，貫腰脊，為此表明大鐘穴是通過相表里的足太陽膀胱經(jīng)入絡(luò)于腦；且又并走于心包下，心包有代心受邪和代心行令之說，心主神明，腎主骨生髓通于腦；竇氏提出“用大鐘治心內(nèi)之呆癡”實為腦之呆癡，目前有現(xiàn)代研究及驗案，皆說明大鐘穴對腦部功能的影響有其對應(yīng)聯(lián)系，治療老年癡呆具有較好的療效；大鐘穴在臨床為此可作為治療老年癡呆的經(jīng)驗常用穴。古話有“人老足先竭”之說，腎虛衰，人亦老。老年癡呆目前為常見病，其不僅危害老年人的身體及身心健康，而且給患病家庭帶來嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)。筆者愚庸學(xué)淺，且著有此文，請同行以指正。