控制血糖對(duì)糖尿病及非糖尿病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后并發(fā)癥的影響

梁 恒 朱雄凱 樸知含

控制血糖對(duì)糖尿病及非糖尿病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后并發(fā)癥的影響

梁 恒 朱雄凱 樸知含

糖尿?。还跔顒?dòng)脈旁路移植術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥

隨著人民生活水平的提高，我國(guó)冠心病的發(fā)病率逐年升高，越來(lái)越多的患者需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypassgrafting，CABG）[1]，無(wú)論患者是否存在糖尿病，術(shù)后多會(huì)出現(xiàn)血糖升高[2]。本文總結(jié)分析CABG術(shù)圍手術(shù)期有效控制血糖對(duì)糖尿病及非糖尿病患者CABG術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月—2014年10月浙江綠城心血管病醫(yī)院心臟外科共完成冠心病CABG手術(shù)96例，其中非糖尿病患者60例，為未經(jīng)飲食控制及降糖藥物治療，術(shù)前檢查空腹血糖≤6.1mmol/L的患者。糖尿病患者36例，診斷均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、左室射血分?jǐn)?shù)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 術(shù)后并發(fā)癥診斷 切口并發(fā)癥指各種原因造成胸部、下肢切口愈合不良者。肺部并發(fā)癥指肺部感染、氣胸及各種原因引起的低氧血癥、高碳酸血癥需輔助呼吸＞72h者。腎功能不全定義為術(shù)后48h內(nèi)血肌酐值上升≥26.4μmol/L；或較基礎(chǔ)值增加≥50%；和（或）尿量減少（尿量＜0.5mL/（kg·h），時(shí)間＞6h）[4]。術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥指術(shù)后新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,包括有定位體征的腦梗死,不清醒需呼吸機(jī)輔助呼吸72h以上或有明顯的昏迷、譫妄癥狀等[5]。心律失常指術(shù)后新出現(xiàn)的心房纖顫、室上性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯等較嚴(yán)重心律失常。圍術(shù)期心肌缺血（perioperational myocardial ischemia，PMI）指心電圖改變出現(xiàn)ST段弓背樣抬高，Q波形成等進(jìn)行性變化，或出現(xiàn)心絞痛,同時(shí)伴有酶學(xué)檢查異常來(lái)判定[6]。術(shù)后高血糖指手術(shù)后在ICU期間出現(xiàn)的高血糖；應(yīng)激性高血糖指無(wú)糖尿病史的患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖，其診斷標(biāo)準(zhǔn)皆為隨機(jī)測(cè)定兩次以上，空腹血糖≥7mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L[7]。

表1 兩組患者術(shù)前情況比較[例（%）]

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 采用氣管插管內(nèi)靜脈復(fù)合（芬太尼為主）全身麻醉，放置經(jīng)食管超聲監(jiān)測(cè)心室壁活動(dòng)。獲取大隱靜脈備用,經(jīng)胸骨正中切口獲取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈備用。所有患者手術(shù)在體外循環(huán)下進(jìn)行，靜脈使用肝素,保持激活凝血時(shí)間（activated coagulation time，ACT）在750s以上。建立體外循環(huán)后中度低溫，心臟停跳下先行左乳內(nèi)動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈左前降支血管吻合術(shù)，優(yōu)先恢復(fù)左前降支血供，再采用大隱靜脈行對(duì)角支、鈍緣支及右冠血管吻合術(shù)。

2.2 圍術(shù)期血糖控制 糖尿病患者于術(shù)前分別采用口服降糖藥（格列吡嗪、格列齊特、格列美脲、二甲雙胍、阿卡波糖）治療，5例采用胰島素治療,手術(shù)前空腹血糖均穩(wěn)定于4.9～7.0mmol/L。術(shù)后所有患者只要血糖＞11.1mmol/L，即給予短效胰島素泵入控制血糖，在ICU 24h內(nèi)每2h監(jiān)測(cè)1次指尖血糖，其后為每4h監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素輸注速度，維持空腹血糖5.6～11.1mmol/L（100～200mg/dL）。術(shù)后患者進(jìn)食后恢復(fù)期血糖控制參照術(shù)前方案重新調(diào)整。術(shù)后非糖尿病患者血糖5.0～8.1mmol/L。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS12.0軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s） 表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示。計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者手術(shù)情況比較 糖尿病組搭橋支數(shù)（3.31±0.78）支，體外循環(huán)時(shí)間（126.91±16.56）min；非糖尿病組為（3.22±0.90）支、（122.73±17.83）min，兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 糖尿病組術(shù)后發(fā)生高血糖22例（61.11%），非糖尿病組為31例（51.67%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。糖尿病組術(shù)后胰島素使用量（2.01±1.12）U，非糖尿病組為（1.29± 0.85）U，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后切口并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、腎功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、心律失常等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

4 討論

糖尿病是公認(rèn)的CABG手術(shù)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可明顯增加術(shù)后感染、低心排血量和神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥的發(fā)生及死亡率[8]，術(shù)后嚴(yán)格控制血糖可改善糖尿病對(duì)CABG的不利影響[9-10]。但研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，非糖尿病患者CABG術(shù)后高血糖發(fā)生率同樣較高，CABG術(shù)后急性期嚴(yán)格控制高血糖的重要性越來(lái)越受到重視，并被認(rèn)為可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后。

CABG術(shù)后高血糖的常見(jiàn)原因是手術(shù)創(chuàng)傷、體外循環(huán)肝素化影響及術(shù)中降溫與復(fù)溫等應(yīng)激條件下機(jī)體發(fā)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌、臟器功能和代謝改變[11]，胰島素反向調(diào)節(jié)激素如胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等分泌過(guò)多，而胰島素分泌相對(duì)減少，從而使糖異生和糖原分解增加，導(dǎo)致血糖增高。此外，心臟術(shù)后可能發(fā)生胰島素抵抗[12]，使胰島素的外周靶組織（主要為骨骼肌、肝臟和脂肪組織）對(duì)內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，從而引起高血糖。高血糖可發(fā)生滲透性利尿，從而影響組織灌注，加重組織缺氧，引起臟器功能障礙；對(duì)于冠心病患者，應(yīng)激性高血糖致胰島素分泌相對(duì)不足，導(dǎo)致心肌細(xì)胞糖酵解減少及游離脂肪酸過(guò)剩，損傷心肌細(xì)胞膜[13]，增加耗氧、降低心肌收縮力而導(dǎo)致泵衰竭，促進(jìn)心律失常的發(fā)生。高血糖影響患者自身免疫，損傷機(jī)體抗感染的能力，高血糖給細(xì)菌、真菌感染提供能量，增加其繁殖空間，使患者更易出現(xiàn)感染、切口不愈合等并發(fā)癥[14]。感染則更易導(dǎo)致血糖進(jìn)一步升高，故在抗感染的同時(shí)，控制血糖才是關(guān)鍵，未能控制的血糖升高是CABG手術(shù)的主要危險(xiǎn)因素。

Furnary等[15]使用連續(xù)靜脈注射與間斷皮下注射胰島素控制血糖發(fā)現(xiàn)，靜脈持續(xù)注射胰島素能有效將血糖控制在5.6～11.1mmol/L，明顯改善CABG的療效，減少并發(fā)癥及死亡。糖尿病患者CABG術(shù)后持續(xù)給予胰島素控制血糖，可通過(guò)提高中性粒細(xì)胞功能預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生[16-17]。術(shù)后感染是威脅患者CABG手術(shù)效果的重要并發(fā)癥，高血糖是影響切口愈合的重要因素之一，研究[18]顯示，嚴(yán)格控制術(shù)后血糖，可降低糖尿病患者感染、切口并發(fā)癥的發(fā)生率。糖尿病會(huì)降低腎臟對(duì)手術(shù)打擊、腎毒性藥物及低血壓的耐受能力，增加術(shù)后發(fā)生腎功能不全的機(jī)會(huì)，術(shù)后積極預(yù)防和處理嚴(yán)重心律失常，維護(hù)圍手術(shù)期腎功能，預(yù)防腦部并發(fā)癥均是降低CABG手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

本組資料顯示，在術(shù)前情況基本相當(dāng)?shù)那闆r下，糖尿病組與非糖尿病組患者術(shù)后高血糖發(fā)生率比較，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與既往研究相似[11-14]。術(shù)后所有患者均按照治療方案嚴(yán)格控制血糖＜11.1mmol/L，從而減少高血糖對(duì)手術(shù)的不良影響,兩組切口并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、腎功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、心律失常、圍術(shù)期心肌缺血比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究結(jié)果顯示，無(wú)論糖尿病與非糖尿病患者CABG術(shù)后高血糖發(fā)生率均較高，圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血糖＜11.1mmol/L（200mg/dL），可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥。

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（收稿：2015-10-11 修回：2015-12-11）

浙江綠城心血管病醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（杭州 310012）

梁恒，E-mail：liangheng781204@sina.cn