鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療鎖骨遠端骨折56 例療效分析

金海亮，于連有

（吉林市中心醫(yī)院 骨科，吉林 吉林 132001）

0 引言

鎖骨遠端骨折是鎖骨骨折的一種特殊類型[1]，治療大部分采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定，如果復(fù)位及固定效果不好，可能出現(xiàn)骨折不愈合、鎖骨鉤斷裂、肩峰撞擊等并發(fā)癥[2]。2006 年6 月至2011 年6 月，我院采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療鎖骨遠端骨折56 例。術(shù)后肩關(guān)節(jié)恢復(fù)快，骨折愈合效果更好。

1 臨床與方法

1.1 一般資料

本組56 例，男30 例，女26 例；年齡23～64 歲，平均（43.5±2.6）歲。致傷原因：交通事故傷48 例，重物壓砸傷5 例，高處墜落傷3 例，Neer 分型：Ⅱ型骨折32 例，Ⅲ型骨折24 例，受傷至手術(shù)時間平均（5.0±1.2）d。鎖骨鉤鋼板為威高鋼或鈦合金板。

1.2 手術(shù)方法

麻醉采用臂叢麻醉，多發(fā)骨折及復(fù)合傷者可采用全麻。行鎖骨遠端上方橫行切口，暴露肩鎖關(guān)節(jié)及骨折端，清理骨折端積血及激化組織，遠端關(guān)節(jié)面軟骨破碎給予碎片清除，對于喙鎖韌帶斷裂患者，先行8 字縫合2 根線，不打結(jié)備用，復(fù)位骨折，用復(fù)位鉗固定，必要時臨時用克氏針固定[3]，用中彎鉗于肩鎖關(guān)節(jié)間隙后緣向肩峰下緊貼骨面開孔，將鎖骨鉤插入肩峰下，板壓于鎖骨遠端上面，C 型臂X線機透視檢查鎖骨鉤位置及骨折復(fù)位情況，皮質(zhì)骨螺釘固定近折端，遠折端如條件允許，用松質(zhì)骨螺釘固定[4]。將喙鎖韌帶的縫線收緊，打結(jié)，縫合撕裂的斜方肌及三角肌，放置引流，關(guān)閉切口。術(shù)后切口沙袋壓迫6 小時，起床患肢懸吊胸前固定，術(shù)后1 周開始被動小范圍肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，10-12 天拆線，Ⅱ型骨折患者2 周進行肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，Ⅲ型骨折4 周進行肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。

以后依據(jù)復(fù)查X 線片進一步制定康復(fù)計劃。術(shù)后、術(shù)后6 周、術(shù)后12 周、術(shù)后6 個月及術(shù)后1 年常規(guī)患肩攝片。于術(shù)后8-18 個月手術(shù)取出鎖骨鉤鋼板。

1.3 觀察指標及評定標準

對本組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間以及肩關(guān)節(jié)功能進行觀察記錄。肩關(guān)節(jié)功能判定采用Constant-Merley 評分[5]，百分制評分，包括疼痛（15 分）、日常生活能力（20 分）、關(guān)節(jié)活動范圍（40 分）、肌力（25 分）等主觀指標，評分越高表示肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本組研究數(shù)據(jù)全部采用SPSS 14.0 軟件進行分析統(tǒng)計，采用均數(shù)標準差(±s)的形式表示。

2 結(jié)果

本組56 例患者均獲得隨訪，手術(shù)時間30～70 分鐘，平均（52.0±11.2）分鐘，出血量30～60 mL，平均（42±15.6）mL，骨折復(fù)位良好，隨訪時間6個月至24 個月，平均（14.5±5.8）月。骨折愈合時間12～18 周，平均（16.0±2.2）周。無延遲愈合及不愈合。Constant-Merley 評分85～100 分，平均（93.6±5.6）分。

3 討論

鎖骨遠端骨折較為少見，骨折部位位于喙鎖韌帶遠端，多為直接作用于肩部的暴力引起[6]。因遠折段多小于2 cm，普通鋼板難以固定，即使勉強固定，因其為松質(zhì)骨，亦不牢靠，無奈情況下多選擇鎖骨鉤鋼板固定，對于不穩(wěn)定鎖骨遠端骨折，鎖骨鉤鋼板是目前臨床上實用較多的方式[7]。

目前臨床應(yīng)用的鎖骨鉤鋼板種類繁多，形態(tài)各異，筆者認為鉤端略寬，尖端稍扁的較好，頸長短合適為優(yōu)，板厚度適中，強度必需可靠。如鉤端太窄則穩(wěn)定性差，并且易切割肩峰，如尖端太厚，則易發(fā)生撞擊，如頸部太短，則安裝困難，可能被迫折鉤或彎板，這樣可能留下內(nèi)固定斷裂的隱患[8]。設(shè)計完美的鉤鋼板，如安裝得當，是不需要再彎折的，更是不能彎折的。

鎖骨遠端骨折大部分為肩后上方受力，致遠折端向前下移位，近折端向后上移位，骨折線方向多為后外向前內(nèi)。復(fù)位時除注意上皮質(zhì)對位，還有多注意下皮質(zhì)及前后對位。對于喙鎖韌帶斷裂患者，先行8 字縫合2 根線，不打結(jié)備用，復(fù)位骨折，遠端關(guān)節(jié)面軟骨破碎給予碎片清除，對于粉碎骨塊盡量保留，必要時用克氏針臨時或保留固定，用中彎鉗于肩鎖關(guān)節(jié)間隙后緣向肩峰下緊貼骨面開孔，將鎖骨鉤貼肩峰下骨面插入肩峰下，板壓于鎖骨遠端上面，C 型臂X 線機透視檢查鎖骨鉤位置及骨折復(fù)位情況，頸應(yīng)靠肩峰內(nèi)緣，鉤應(yīng)緊貼肩峰下骨面，骨折對位佳，皮質(zhì)骨螺釘固定近折端，遠折端如條件允許，用松質(zhì)骨螺釘固定。將喙鎖韌帶的縫線收緊，打結(jié)，這樣不僅使骨折獲得較好的解剖復(fù)位，而且有利于肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，使患肢的功能得以早日恢復(fù)，遠折端有松質(zhì)骨螺釘固定的鎖骨遠端通過鋼板和螺釘之間的固定作用構(gòu)成一個完整、穩(wěn)定的支架結(jié)構(gòu)來獲得有效固定，遠折端沒有松質(zhì)骨螺釘固定的依靠鋼板與骨面的摩擦力來達到固定作用，又有賴于鎖骨鉤與肩峰的壓配獲得固定的穩(wěn)定性，因此具有較好的穩(wěn)定性，精細的操作可大大避免骨不連發(fā)生率[9]。

盡管目前還有很多新興器材及技術(shù)不斷應(yīng)用來治療鎖骨遠端骨折，并取得了較好的療效[10]，但筆者認為，應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折療效確切，技術(shù)易于掌握，手術(shù)風(fēng)險不大，經(jīng)濟負擔(dān)較小，更適合基礎(chǔ)醫(yī)院。

總之，通過對本組病例的研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折具有創(chuàng)傷小、固定強度高、骨折愈合時間短等特點，只要嚴格掌握手術(shù)原理及技巧，就能獲得最佳的臨床療效。