住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)小講課的組織與實(shí)施

朱海霞 姚晨嬌 曾趙軍

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)過程以提高臨床實(shí)踐能力和臨床素質(zhì)為主，是國(guó)際公認(rèn)的臨床醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)的必由之路，對(duì)培養(yǎng)高層次的醫(yī)學(xué)人才起著承上啟下的重要作用[1]。

臨床醫(yī)師培養(yǎng)模式的改變使傳統(tǒng)式的醫(yī)療教學(xué)面臨著很大的挑戰(zhàn)，除了規(guī)范化的科學(xué)管理外，合理組織高效優(yōu)質(zhì)的教學(xué)活動(dòng)也是提高基地教學(xué)質(zhì)量的重要保證。小講課是規(guī)培教學(xué)工作的重要組成部分，是住院醫(yī)師臨床實(shí)踐與理論學(xué)習(xí)的重要銜接[2]。如何合理選題，科學(xué)設(shè)計(jì)教學(xué)過程是提高授課質(zhì)量的關(guān)鍵。

1 小講課在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用

1.1 完善住院醫(yī)師臨床理論知識(shí)體系

醫(yī)學(xué)教育是終身教育，醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)是循序漸進(jìn)的過程，是理論與實(shí)踐不斷融合中的螺旋式的提升過程。醫(yī)學(xué)本科生的臨床課程設(shè)計(jì)大多是以?？茷閱挝?，按照疾病種類劃分基本教學(xué)單元，知識(shí)層面較為粗淺，各?？浦g的聯(lián)系松散，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)相對(duì)片面，特別是對(duì)涉及多個(gè)?？频募膊∪狈ν暾恼J(rèn)識(shí)，對(duì)臨床實(shí)際工作中疾病的病情轉(zhuǎn)化判斷和處理困難。作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要教學(xué)內(nèi)容之一的小講課可以針對(duì)性的彌補(bǔ)學(xué)員理論體系中的缺陷，幫助學(xué)員解決在實(shí)際臨床工作中的困惑，從臨床實(shí)際出發(fā)，重新整理和進(jìn)一步擴(kuò)充理論知識(shí)儲(chǔ)備[3]。

1.2 初步實(shí)現(xiàn)由理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)換，訓(xùn)練住院醫(yī)師臨床思維的形成

大多數(shù)從醫(yī)學(xué)高等院校畢業(yè)的學(xué)生在理論知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)后都對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)有了一定的認(rèn)知和理解，但缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)。臨床思維是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)、自然科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí)，以患者為中心，通過充分的溝通和交流，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)根據(jù)患者的癥狀、家庭和人文背景等多方面信息，結(jié)合其他可利用的最佳證據(jù)和信息，進(jìn)行批判性的分析、類比、綜合、判斷，最終形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案，并予以執(zhí)行和修正的思維活動(dòng)和思維過程。臨床思維的形成必須要在扎實(shí)的理論知識(shí)基礎(chǔ)上，并在臨床實(shí)踐活動(dòng)中不斷的提煉、驗(yàn)證。初入臨床的住院醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)能力大多停留在描述疾病典型癥狀的文字記憶上，習(xí)慣于以書本知識(shí)為中心考慮問題，以標(biāo)準(zhǔn)化證據(jù)為依據(jù)得出診斷，簡(jiǎn)單來說是以原因推結(jié)果的教科書思維。而實(shí)際的臨床工作則需要以患者為中心考慮問題，獲取患者信息并進(jìn)行整合、歸納、推理，然后得出診斷，是從患者紛繁的癥狀和體征中尋找疾病診斷證據(jù)的逆向思考過程，也就是一種從結(jié)果追溯原因的思維方式。小講課可以作為臨床實(shí)踐活動(dòng)階段性的理論知識(shí)總結(jié)和強(qiáng)化，也可以督促學(xué)員從患者的角度重新審視和討論臨床中的實(shí)際問題，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的不斷碰撞與融合，最終掌握正確的臨床思維方式。在聽課過程中學(xué)習(xí)到的理論知識(shí)不斷的在臨床實(shí)踐中得到驗(yàn)證，幫助學(xué)員做出正確的臨床判斷和決策，也是激發(fā)學(xué)員自主學(xué)習(xí)的重要?jiǎng)恿4]。

1.3 跟進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不斷的進(jìn)行知識(shí)的更新

隨著科技的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)也進(jìn)入了快速更新的時(shí)代。一方面向?qū)I(yè)縱深發(fā)展，另一方面學(xué)科間又橫向聯(lián)系，相互滲透，甚至多學(xué)科構(gòu)成新的邊緣學(xué)科[5]。疾病譜也在不斷的擴(kuò)展和改變。作為剛剛走出校園不久的住院醫(yī)生，僅僅掌握教科書上的知識(shí)顯然是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。培訓(xùn)基地可以以小講課的形式為學(xué)員輸注新鮮的醫(yī)學(xué)資訊，并在授課的同時(shí)注重培養(yǎng)學(xué)員自我學(xué)習(xí)的興趣和能力，不但授之于魚，而且授之于漁，在跟進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的同時(shí)，獲得主動(dòng)獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)的動(dòng)力和方法。

1.4 提高教師臨床及教學(xué)能力

好的醫(yī)生不一定是好的老師，好的老師也不僅僅在于愿意對(duì)學(xué)生“傾囊相授”。有些老師是好的經(jīng)驗(yàn)傳授者，不一定是好的系統(tǒng)化理論知識(shí)的傳播者。小講課組織、選題、教案設(shè)計(jì)和教學(xué)實(shí)施過程，必然滲透著教師對(duì)教學(xué)理論、教學(xué)方法的學(xué)習(xí)。使教師逐步改變傳統(tǒng)的憑感覺、憑經(jīng)驗(yàn)、隨意的“帶徒弟”式的教學(xué)過程。另外，只有自身具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和不斷更新自己的知識(shí)儲(chǔ)備，才能保證授課內(nèi)容的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和邏輯性[6-7]。各培訓(xùn)基地及相關(guān)管理機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)組織各種層次的師資培訓(xùn)課程，幫助教師提高教學(xué)能力，達(dá)到師資的同質(zhì)化。

2 小講課的實(shí)施要素

2.1 合理選題

小講課選題范圍應(yīng)以學(xué)員為中心，以“六大核心能力”為導(dǎo)向，符合國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)要求，以最終提高學(xué)員臨床實(shí)踐工作能力為目標(biāo)。根據(jù)授課對(duì)象年級(jí)、專業(yè)、接受能力的不同進(jìn)行選擇，可以為結(jié)合臨床實(shí)際病例的核心知識(shí)的學(xué)習(xí)、指南及權(quán)威專家解讀、疾病新進(jìn)展、人文溝通、臨床科研方法等[8-9]，或是針對(duì)學(xué)員在臨床工作中暴露出的普遍存在的問題或知識(shí)薄弱點(diǎn)進(jìn)行選題。

2.2 重點(diǎn)突出，注重點(diǎn)面結(jié)合

小講課應(yīng)區(qū)別于醫(yī)學(xué)本科教學(xué)的理論授課，避免單純的知識(shí)灌輸，不應(yīng)單純追求知識(shí)的傳授“數(shù)量”，教學(xué)目的明確，教學(xué)過程條理清晰，圍繞教學(xué)重點(diǎn)提出問題，并進(jìn)行拓展或縱深式討論，幫助學(xué)員逐步打造完整的臨床知識(shí)體系[10-11]。

2.3 注重臨床思維的引導(dǎo)，注重師生互動(dòng)和學(xué)員反饋

臨床醫(yī)學(xué)不僅僅是經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，更是思維和決策的科學(xué)，養(yǎng)成科學(xué)的臨床思維方式是每位醫(yī)生的首要目標(biāo)。教學(xué)過程要始終注重對(duì)學(xué)員的啟發(fā)和誘導(dǎo)。注重學(xué)員的反饋[6]，敏銳發(fā)現(xiàn)學(xué)員的知識(shí)薄弱點(diǎn)，根據(jù)學(xué)員反應(yīng)適時(shí)調(diào)整講解重點(diǎn)和進(jìn)度，提高教學(xué)效果。教師應(yīng)避免“敘事”式講授，更不能只做知識(shí)的“搬運(yùn)工”。認(rèn)真聽取課后反饋，及時(shí)調(diào)整教學(xué)過程中的不足[12]。

2.4 科學(xué)設(shè)置問題及課后作業(yè)

問題難度應(yīng)適合學(xué)員的能力層次，減少簡(jiǎn)單的問答模式，增加開放式問題，可結(jié)合實(shí)際病例，引導(dǎo)學(xué)員自主歸納得出結(jié)論。課后作業(yè)應(yīng)以提高自主學(xué)習(xí)能力為導(dǎo)向，使學(xué)員在擴(kuò)充知識(shí)的同時(shí)，學(xué)習(xí)如何有針對(duì)性的進(jìn)行高質(zhì)量的文獻(xiàn)檢索和解讀，提高臨床科研及英文閱讀能力。

3 總結(jié)

2013年12月31日國(guó)家七部委聯(lián)合制定的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》正式印發(fā)。規(guī)定到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。標(biāo)志我國(guó)已初步建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度體系。5年來，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作迅速推開，并且取得了顯著進(jìn)展和階段性成效，已招收在培住院醫(yī)師逾10 萬。目前，已完成培訓(xùn)的住院醫(yī)師開始走向工作崗位，在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)崗位上發(fā)揮著重要的主力軍作用。

實(shí)踐證明，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)于加快年輕臨床醫(yī)師成長(zhǎng)，提升醫(yī)院診療、科研、教學(xué)和管理能力，最終實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平的普遍提高具有重要的意義。重視以小講課、教學(xué)查房為主的教學(xué)活動(dòng)，不斷提高教師帶教水平和教學(xué)活動(dòng)的內(nèi)涵及質(zhì)量則是實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量同質(zhì)化的重要保障[13]。